姚玉紅趙旭東

“雙重束縛”理論在心理治療案例中的應(yīng)用

姚玉紅1趙旭東2

上世紀(jì)50年代，精神醫(yī)學(xué)界的心理治療療效曾受到嚴(yán)重質(zhì)疑：心理治療究竟只是一種理論假設(shè)，還是一種能真正治療精神疾病的有效途徑？“雙重束縛”（Double Bind）理論就是在此背景中由格里高利·貝特森（Gregory Bateson，1956）工作團(tuán)隊(duì)最早提出，為解釋精神疾病發(fā)病機(jī)理提供了新的方向和希望，從而迅速引起廣泛關(guān)注和爭(zhēng)論［1］，在半個(gè)多世紀(jì)里得到進(jìn)一步發(fā)展和整合，成為家庭治療體系中最重要的概念之一，并在多個(gè)領(lǐng)域里得到引用和重視。

“雙重束縛”理論所突出的“無論一個(gè)人怎么做，他都不能贏”元溝通陷阱提示人們，人際關(guān)系中“此時(shí)此地”發(fā)生著的互動(dòng)行為即使不是精神病理的原因，至少也與之密切相關(guān)。由于難以通過實(shí)證研究進(jìn)行證實(shí)或證偽，對(duì)此理論的研究本身也充滿了爭(zhēng)論、矛盾，從而使其實(shí)用價(jià)值在臨床精神醫(yī)學(xué)界未得到足夠的理解和推廣應(yīng)用。特別是對(duì)于家庭治療剛剛起步于20世紀(jì)80年代的中國(guó)大陸，面臨的主要困難是概念的生澀抽象和缺乏臨床案例討論。本文將結(jié)合理論介紹和臨床心理治療案例來說明雙重束縛理論的三類應(yīng)用：①如何在臨床識(shí)別患者的“雙重束縛”現(xiàn)象，針對(duì)性地避免和消除；②治療師如何避免與患者進(jìn)入“雙重束縛”的人際關(guān)系模式；③如何在治療中靈活運(yùn)用治療性的“雙向束縛”，將之作為治療技巧使用。

1 “雙重束縛”的概念

Bateson等最初在《邁向精神分裂癥的理論》一文中提出“雙重束縛”概念，用以說明與某個(gè)家庭成員（常常是孩子）罹患精神分裂癥相關(guān)的人際互動(dòng)現(xiàn)象：孩子經(jīng)常接受到與他有重要關(guān)系的成人（如父母）發(fā)出的不同層面的自相矛盾的指令，如母親對(duì)孩子的言語信息是“你要愛我”，但同步發(fā)出的非言語信息卻在清晰表達(dá)“你不要愛我”，宛如一個(gè)人同時(shí)受到兩個(gè)并存但完全相反的指令：“你走過來”和“你別走過來”，使個(gè)體產(chǎn)生無法擺脫的束縛感。如果這樣的溝通陷阱長(zhǎng)期存在，孩子就會(huì)長(zhǎng)期處于由無所適從和必然的失敗而帶來的不確定感、混亂、焦慮、驚慌、憤怒、羞恥感、罪責(zé)感，甚至絕望感、嚴(yán)重的自我否定、自我懷疑、同一性混亂等，最終積累為精神病性的行為紊亂［2］。

“雙重束縛”概念的后期發(fā)展突破了精神分裂癥的局限，應(yīng)用到對(duì)神經(jīng)癥的研究甚至日常生活中。這個(gè)概念所指的悖論處境，并不簡(jiǎn)單對(duì)等于“自相矛盾”、“進(jìn)退兩難”，而是需要幾個(gè)特性同時(shí)存在，才能構(gòu)成“束縛致病”的效力：①矛盾性，即溝通時(shí)同時(shí)存在的兩個(gè)或多個(gè)水平的信息指令（如言語信息與非言語信息、一級(jí)指令與二級(jí)指令）之間相互否定，如氣勢(shì)洶洶地呵斥說：“有什么意見可以直接和我說！”；②強(qiáng)制性，伴隨懲罰，總有不愉悅的結(jié)果尾隨其后，或者是消極的情緒感受或者是他人的批評(píng)指責(zé)，甚至體罰；③不平等性，交流雙方的地位或角色是不平等的，常常是信息的接受者處于劣勢(shì)地位，易感性強(qiáng)，如家庭中的孩子或心理治療中的患者；④不可逃避性，交流雙方常常處于某種重要的人際關(guān)系中，不平等的地位更讓接受者在困惑中無法主動(dòng)澄清、評(píng)論，更無法逃脫，否則就是“大逆不道”；⑤長(zhǎng)期性，這種矛盾而含混不清的情況長(zhǎng)期存在，就會(huì)形成威脅性或緊張性的環(huán)境因素，致使個(gè)體長(zhǎng)期處于緊張應(yīng)激狀態(tài)。當(dāng)一個(gè)人面對(duì)的困難情景長(zhǎng)期超過其應(yīng)對(duì)能力時(shí)就容易引發(fā)心理危機(jī)，而“雙重束縛”的這些特性決定其只會(huì)在重要的人際關(guān)系中發(fā)生，因此具有更強(qiáng)的心理破壞力。

舉例而言，在中國(guó)常見的家庭互動(dòng)中，強(qiáng)悍的母親訓(xùn)斥孩子說“你自己拿主意！”，這就是個(gè)雙重束縛的指令，母親的言語信息是“你可以自主，不必事事聽從我”，但同步的非言語信息或更概括層次的二級(jí)指令則是“你就必須得聽我的，你沒辦法自主，否則肯定后果嚴(yán)重！”留給孩子的兩難信息是如果真的“自己拿主意”，也是聽從母親的話，沒有真的“自主”，如果沒有“自己拿主意”，還是沒有“自主”，無論怎么做都還是無法“自主”。又如因?yàn)檫x擇而出現(xiàn)問題的夫妻互動(dòng)中，妻子給丈夫買了兩條領(lǐng)帶，第二天丈夫系上其中一條領(lǐng)帶時(shí)，妻子卻很不高興地對(duì)他說：“你為什么不戴那一條？你根本不喜歡那一條！”雙重束縛的特點(diǎn)在于讓個(gè)體在服從命令時(shí)必須同時(shí)不服從命令，貌似正確合理的信息后面暗藏沖突陷阱。

關(guān)于“雙重束縛”的理論文獻(xiàn)較多，但如何在治療中實(shí)際運(yùn)用的文獻(xiàn)并不多見［3-7］。下面將以心理治療臨床中的兩例治療片段，試說明此理論的重要應(yīng)用價(jià)值。

2 臨床心理治療中的應(yīng)用舉例

下面提及的兩個(gè)心理治療片段選自國(guó)內(nèi)最早一批家庭治療師之一（本文第二作者）的臨床病例，所有討論內(nèi)容經(jīng)過患者的知情同意，個(gè)人信息有所刪改。對(duì)話中斜體部分是標(biāo)志“雙重束縛”式溝通的關(guān)鍵部分。

2.1 識(shí)別患者的雙重束縛關(guān)系

2.1.1 案例1

厭食癥的16歲男孩，身高1.76 m，初診時(shí)體重44 kg。治療以家庭治療為主，無藥物治療。父母崇尚“民主”的教育理念，在實(shí)際生活中和兒子的代際界限不清，父母在關(guān)鍵問題上也毫無權(quán)威地位可言。下面的心理治療片段是第3次復(fù)診，這時(shí)男孩體重增加至45.5 kg，治療師和男孩及其父母討論家庭互動(dòng)的問題，父母很配合，男孩仍有抵觸情緒，一直不斷插話，50 min的治療時(shí)間過去大半，父母、醫(yī)生幾乎沒時(shí)間說話。

治療師（對(duì)男孩）：“看得出來你很有思想，愿意思考問題，不是沒有些道理。現(xiàn)在我們來聽聽你父母怎么說。”

男孩（小聲）：我還沒說完呢。治療師：好的，你的話很重要，過會(huì)兒我還會(huì)再問你的。男孩（治療師正在詢問父母對(duì)孩子的話的反饋，男孩大聲打斷）：

治療師（平靜）：你可以直接說出自己的想法，這很好。不過每個(gè)人都需要輪流表達(dá)自己的觀點(diǎn)。你有不同意見可以后面再講，有機(jī)會(huì)。如果你不能聽你父母講話，你可以先出去，我就單獨(dú)見你父母，你父母的意見和你的一樣對(duì)我都很重要。

男孩（很不屑的表情看父母神色，父母得到治療師的支持，神色變得自然而堅(jiān)定，表示認(rèn)可治療師的話，男孩猶豫了一會(huì)兒）：那我出去。

治療師（溫和）：好，你愿意進(jìn)來時(shí)隨時(shí)再進(jìn)來。（不到5 min，男孩重回治療室，表情緩和。）

2.1.2 分析

本片段中的治療師注意到父母?jìng)鬟f給男孩的雙重束縛信息，表面一層是必須聽父母、醫(yī)生意見的言語信息，隱含的另一層卻是男孩完全不聽時(shí)父母手足無措的非言語信息，治療師用平靜而清晰的語言信息表達(dá)原則性的堅(jiān)持，為父母示范如何和孩子樹立權(quán)威的界限，可以讓孩子表達(dá)自己的不同觀點(diǎn)，但原則性問題上必須按父母明確的底線行事，避免雙重束縛信息造成的困惑，讓孩子明確父母是堅(jiān)定而有原則的。

青春期子女有種虛假的成人感，理智和情緒的發(fā)展水平仍不成熟，仍然需要外界成人在原則性問題上給予明確的指導(dǎo)和示范，這與成人事無巨細(xì)地干涉孩子的獨(dú)立性不同，原則性的堅(jiān)持和堅(jiān)定可以幫助孩子在探索獨(dú)立自主的成長(zhǎng)過程中更易建立內(nèi)心系統(tǒng)邊界，從而更有安全感，更有明確的可控制感。

2.2 避免醫(yī)患間雙重束縛關(guān)系和治療性運(yùn)用

2.2.1 案例2

男性，65歲，抑郁障礙。離異多年，退休城建工程師，經(jīng)濟(jì)富裕。主訴為懷疑自己癡呆，擔(dān)心晚年無人照料，屢次尋偶均因懷疑別人圖財(cái)而主動(dòng)結(jié)束關(guān)系。醫(yī)患關(guān)系良好，喜歡討論心理問題，同時(shí)長(zhǎng)期服用抗抑郁藥物。在初期有好轉(zhuǎn)之后療效卻一直不理想，病情常常反復(fù)，經(jīng)復(fù)診若干次無效。和90多歲的老母親的關(guān)系過于糾纏，在“孝順”老母和擁有獨(dú)立自主的精神生活之間搖擺不定，退休之后抑郁癥狀加重，已經(jīng)接受治療近一年時(shí)間。每次就診都會(huì)不停“絮叨”自己的不幸和病情，但在實(shí)際生活中并不實(shí)施帶來實(shí)質(zhì)性改變的行動(dòng)?！靶㈨槨钡牡赖聹?zhǔn)則始終成為他無法做出改變的“原因”，與老母親單獨(dú)住在一起多年，退休之前尚有工作支撐，退休后生活的無趣感更重。下面的治療片段是第10次復(fù)診時(shí)的談話片段：

治療師：我注意到你上次來說的也是這些話，好像每次都沒什么有意思的事情。真的沒有任何有意思的事情發(fā)生在你身上？

患者：真的沒有。我每天早上起床時(shí)都覺得渾身無力，沒有任何想做的有意思的事情，我根本起不了床……，我唯一能做的事情就是來看你。我媽的身體也一日不如一日，看樣子我不但不能孝順?biāo)?，還得她來為我操心，我真是沒用。今天如果不是要來看你，我現(xiàn)在估計(jì)還躺在床上呢……

治療師：你媽媽會(huì)給你什么建議嗎？

患者：會(huì)給，我在家里唯一可以說話的人就是她了。而且她雖然年紀(jì)大，頭腦還挺清楚，我有時(shí)候太難過了就問她。

治療師：她的建議有用嗎？

患者：沒什么用，但是我沒什么說話的人了呀。而且我現(xiàn)在只會(huì)談我的煩惱，都想不到別的事情。她也建議我問問你。

治療師：你這樣迫切想改變我很高興。不過我的建議好像也沒什么用，上次我們討論的和母親的關(guān)系問題有什么變化嗎？

患者：沒什么變化。分開住我開不了口，老太太年紀(jì)那么大……我已經(jīng)夠不孝的了。

治療師：我這兒從來沒有現(xiàn)成的答案。你比我有學(xué)問，我真的不知道你該做什么。

2.2.2 分析

本片段中治療師對(duì)雙重束縛式溝通保持高度敏感并加以靈活處理，主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：①和上一個(gè)案例一樣識(shí)別患者本身存在的雙重束縛。此患者作為家里的幺兒，和其母親多年來處于界限不清、過于糾纏的關(guān)系中，“孝順”的背后其實(shí)是“無法分化獨(dú)立”，不能為自己疾病承擔(dān)責(zé)任，退休后不能尋求自己想要的生活。在初步的好轉(zhuǎn)之后就陷在對(duì)治療師的依賴之中，過于急切地尋求治療意見的背后有深陷自己于“抑郁、自己沒用”的雙重束縛陷阱——如果每一個(gè)好轉(zhuǎn)都是來自治療師的直接建議而發(fā)生的改變，那病情好轉(zhuǎn)也不是依靠自己的力量，還是“自己沒用”，如果沒有直接的建議就是無能改變，還是“自己沒用”。②避免治療師與患者發(fā)生雙重束縛式的溝通。患者急切尋求治療師的幫助和建議的背后存在讓治療師無論怎么做都會(huì)失敗無能的陷阱。因?yàn)榛颊叩玫浇ㄗh后也無實(shí)質(zhì)性改變，那么如果治療師應(yīng)要求給予患者治療建議，但患者依舊無法改變，說明治療師無能，如果治療師拒絕給予建議，治療師就不夠稱職，還是無能。這樣醫(yī)患雙方都會(huì)陷入雙重束縛的關(guān)系之中，動(dòng)彈不得，缺乏力量感。因此，治療師識(shí)別并避開上述兩個(gè)誤區(qū)，保持了重要的“中立”，即假扮“無能”的立場(chǎng)。③治療性運(yùn)用雙重束縛。治療師最終給出的建議是既有又無，啟發(fā)患者幫助自己找方法。如果患者聽從治療師泛泛的方向性建議，就會(huì)在嘗試新事物中發(fā)現(xiàn)自己的力量，即可以依靠自己的力量好轉(zhuǎn)起來，如果患者不聽從治療師的意見，甚至對(duì)治療師有反感、憤怒或失望，那也可以從這種“可貴的反叛”性力量開始小心引導(dǎo)，幫助患者逐步從對(duì)治療師的依賴中走出來，逐步尋找其自我的力量——看上去很權(quán)威的人物也不過如此，無法指望依靠，還得靠自己。Otto Rank認(rèn)為如果治療師能對(duì)這種反抗、對(duì)立的意志技巧地支持、轉(zhuǎn)化，就會(huì)孕育患者“我能”的意志。［8］從這個(gè)角度分析，治療師最后的“指導(dǎo)”也可以看成是個(gè)利用“雙重束縛原理”的正向治療運(yùn)用案例，類似“悖論”（paradox）干預(yù)，有利于患者尋找自主獨(dú)立的可能性。

3 討論

上述兩個(gè)案例可代表兩類最易感雙重束縛模式的人際關(guān)系：案例1為父母對(duì)子女，案例2為個(gè)體對(duì)權(quán)威，符合前文所述的雙重束縛的特點(diǎn)：關(guān)系重要且彼此地位不平等，無法逃避且長(zhǎng)期存在，同步發(fā)出的顯性信息和隱性信息彼此矛盾等。通過患者在治療中“此時(shí)此地”活現(xiàn)出的溝通，我們可以捕捉到其中的雙重束縛模式，一旦出現(xiàn)雙重束縛模式，患者不但會(huì)將自我陷入反復(fù)挫敗、無法擺脫的境地，也可能將互動(dòng)對(duì)象卷入進(jìn)來。但如果能敏感而熟練的加以識(shí)別，就可以創(chuàng)造性地正向運(yùn)用此技術(shù)反敗為勝，幫助患者到達(dá)一個(gè)“無論怎么做都會(huì)贏”的新境遇。這也是本文敘述的三類應(yīng)用的主旨所在。

如何在臨床心理治療中靈活而準(zhǔn)確地應(yīng)用雙重束縛理論仍然是個(gè)值得探討的話題，筆者認(rèn)為臨床精神科醫(yī)生先學(xué)習(xí)敏感地識(shí)別治療中雙重束縛現(xiàn)象的溝通模式，熟練掌握之后可以嘗試運(yùn)用為治療中的改變技術(shù)。

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8. 歐文·亞隆.存在主義心理治療.易之新譯.臺(tái)北：張老師文化事業(yè)股份有限公司，2005：413-417.

Application of the Double Bind Theory in two psychotherapy cases

Yu Hong YAO*，Xu Dong ZHAO
1Psychological Counselling Center，Tongji University，Shanghai200092，China；2Tongji University School of Medicine，Shanghai200092，China
*Correspondence:xinyaobb@163.com

The Double Bind Theory is one of the most important concepts in family therapy research and one of the most controversial topics in modern psychiatry.It is a model of persistent paradoxical interpersonal relationships that are conflictual，unstable and inescapable.This valuable conceptual framework in psychotherapy is not well understood in mainland China.This article introduces the Double Bind Theory and illustrates three applications of the theory using two psychotherapy cases:1）identifying and changing of patients’double bind communication style；2）avoiding the development of a double bind type of relationship between the therapist and the patient；and 3）using the double bind theory in therapy.

Double Bind Theory；Family therapy；Psychotherapy；Clinical application

10.3969/j.issn.1002-0829.2011.02.011

上海市教育委員會(huì)、上海市教育發(fā)展基金會(huì)“陽光計(jì)劃”課題（10YG19）

1同濟(jì)大學(xué)心理咨詢中心200092；2同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院200092。通信作者：姚玉紅，電子信箱xinyaobb@163.com