梁 芳，沈春蓮，張 偉，古 萍，譚念玲

急性心肌梗死 (AMI)病死率高，如能早期診斷并識(shí)別高危人群，采取相應(yīng)的治療措施，對(duì)改善預(yù)后、提高生存率至關(guān)重要。近年來，由于早期溶栓、冠脈介入等治療的應(yīng)用，使Q波型心肌梗死的發(fā)生率明顯下降，非Q波型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI)發(fā)生率相應(yīng)增加［1-2］，碎裂 QRS波 (fQRS)在AMI診斷及高危者的識(shí)別上得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的高度關(guān)注［3-4］?，F(xiàn)將 AMI患者 fQRS的臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2005年1月—2010年5月收治的經(jīng)冠脈造影確診為冠心病者380例，其中男295例、女85例，年齡40～72歲，平均 (55.2±8.5)歲，均為首次住院。其中AMI者162例為觀察組，其中男133例、女29例，年齡40～72歲，平均 (53.2±6.5)歲，平均住院 (10.0±3.5)d;ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)者125例，NSTEMI者37例。另選取162例我院同期經(jīng)冠脈造影檢查陰性者作為對(duì)照組，其中男130例、女32例，年齡40～65歲，平均 (52.2±6.3)歲。兩組均排除陳舊性心肌梗死、合并束支阻滯、心室肥厚、預(yù)激綜合征、起搏心律等情況，且性別、年齡間具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)入院3 d內(nèi)同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，將觀察組分為fQRS組 (A組)、病理性Q波組 (B組)、fQRS合并病理性Q波組 (C組)，單純ST段改變組 (D組);有fQRS組 (E組)，無fQRS組 (F組)。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)比較觀察組與對(duì)照組fQRS的總發(fā)生率。 (2)比較fQRS、病理性Q波、fQRS合并病理性Q波、單純ST段改變?cè)赟TEMI及NSTEMI患者中的發(fā)生率。(3)比較E組與F組患者住院期間心律失常、再發(fā)心絞痛、左室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)降低 (≤40%)、心源性休克及心源性死亡的發(fā)生率。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) fQRS診斷標(biāo)準(zhǔn):至少兩個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波群 (＜120 ms)呈RSR'型 (≥1個(gè) R'波或 S波、R波存在切跡)，并無典型束支阻滯的心電圖圖形(見圖1)［5］。病理性Q波的診斷標(biāo)準(zhǔn):Q波粗鈍或有切跡，時(shí)限≥0.04 s，深度＞同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4。AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):按照2007年10月ESC/ACC/AHA/WHF聯(lián)合頒布的全球心肌梗死統(tǒng)一定義，心肌生化標(biāo)記物增高超過參考上限的99百分位值，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一:(1)缺血癥狀;(2)心電圖提示新發(fā)ST-T改變;(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波;(4)影像學(xué)證實(shí)新發(fā)局部室壁運(yùn)動(dòng)異常或存活心肌丟失。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 各種不同形態(tài)的fQRSFigure 1 Different shapes of fQRS

2 結(jié)果

2.1 162例AMI者中，有fQRS者36例(22.22%)， 病 理 性 Q 波 42例(25.93%)，fQRS合并病理性Q波65例(40.12%)，單純 ST段改變 19例(11.73%)。對(duì)照組有 fQRS者僅 8例(4.94%)。觀察組與對(duì)照組fQRS的發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=20.618，P＜0.05)。

2.2 162例AMI者中，STEMI者125例(77.16%)，NSTEMI者 37例 (22.84)。A、D組NSTEMI的發(fā)生率明顯高于B、C組 (P＜0.05，見表1)。

2.3 E、F組患者住院期間，除心源性休克發(fā)生率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外 (P＞0.05)，心律失常、再發(fā)心絞痛、LVEF降低、心源性死亡的發(fā)生率間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

表1 A、B、C、D組患者 STEMI和 NSTEMI發(fā)生率比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of the incidence rates of STEMI and NSTEMI for group A，B，C and D

表2 E、F組患者住院期間多種心臟事件發(fā)生率的比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of the incidence rates of heart risk events for group E and F

3 討論

典型的AMI心電圖改變是出現(xiàn)病理性Q波伴ST段抬高。但隨著早期溶栓及冠脈介入治療的應(yīng)用，使Q波型心肌梗死的發(fā)生率明顯下降，非Q波型心肌梗死和NSTEMI發(fā)生率相應(yīng)增高，而非Q波型心肌梗死和NSTEMI在心電圖上無特征性改變，早期容易漏診。盡管冠脈造影術(shù)、心肌MRI或多排螺旋CT已增加了非Q波型心肌梗死和NSTEMI的早期診斷率，但大部分醫(yī)院，尤其是基層醫(yī)院尚不具備條件，心電圖檢查仍是臨床 (或門診、急診)早期診斷AMI的重要方法之一，其具有無創(chuàng)、價(jià)廉、便捷等優(yōu)勢(shì)。因此，有必要尋找新的AMI的心電圖診斷指標(biāo)。有學(xué)者報(bào)道在 AMI的診斷中，fQRS與病理性Q波的敏感性相近，兩者診斷價(jià)值相似;前者的特異性及陽性預(yù)測(cè)值更高［6］。De Wood 等［7-8］報(bào)道的 Q 波型心肌梗死大多數(shù)為STEMI，冠脈造影結(jié)果顯示87%的患者冠狀動(dòng)脈為完全閉塞，而無Q波AMI(相當(dāng)于NSTEMI)者，冠脈造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)犯罪動(dòng)脈完全閉塞的發(fā)生率僅為26%。由此表明STEMI者梗死相關(guān)血管多為完全閉塞病變，易產(chǎn)生透壁性心肌壞死，多有病理性Q波。而NSTEMI患者多為存在不同程度不規(guī)則狹窄病變的開放血管，心肌缺血壞死呈非均質(zhì)性，易有島狀存活心肌，多無病理性Q波，而易出現(xiàn)fQRS［9］。本研究顯示，觀察組患者fQRS的發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，且在NSTEMI患者中fQRS的發(fā)生率明顯高于病理性Q波。因此，fQRS可作為心電圖診斷AMI的一個(gè)新指標(biāo)，尤其是對(duì)非Q波型AMI、NSTEMI者，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)用病理性Q波伴ST段抬高診斷AMI的局限性，減少漏診。

fQRS是發(fā)生心律失常事件的病理基礎(chǔ)，易產(chǎn)生折返激動(dòng)從而導(dǎo)致心律失常，而惡性心律失常是心源性死亡的常見原因［10］。Pietrasik 等［11］的研究結(jié)果顯示，心肌梗死后存在Q波者出現(xiàn)fQRS并不增加心臟事件的危險(xiǎn)性，但無Q波者如出現(xiàn)fQRS則增加心臟事件的危險(xiǎn)性。因此，fQRS是心臟事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Mahenthiran等［12］研究也表明，fQRS 是心血管疾病心肌灌注異常和心功能異常的一個(gè)重要標(biāo)志。Das等［13］最新研究提示，無論是否存在ST段抬高，fQRS對(duì)AMI的預(yù)測(cè)具有中度敏感性和高度特異性，是急性冠脈綜合征患者病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。有學(xué)者通過冠脈造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)，NSTEMI多由于多支冠脈病變、左主干病變或類似于左主干病變所導(dǎo)致，因此對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層有利于早期選擇合適的方法進(jìn)行干預(yù)治療［14-16］。且 NSTEMI可因相關(guān)冠脈進(jìn)展至完全阻塞或一度再通后再度阻塞導(dǎo)致心絞痛、心肌梗死再發(fā)或猝死［17］。本研究顯示除心源性休克兩組比較無差異外，fQRS組住院期間心律失常、再發(fā)心絞痛、LVEF降低、心源性死亡的發(fā)生率均明顯高于無fQRS組。據(jù)此我們認(rèn)為心電圖fQRS可作為早期識(shí)別AMI高危人群的指標(biāo)之一，尤其對(duì)NSTEMI者可結(jié)合aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層［18］，這對(duì)治療策略選擇、改善患者預(yù)后具有重要的指導(dǎo)意義。

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