韋定敏，趙庭鑒，徐云云，岑楊柳，蒙建英

隨著新生兒重癥監(jiān)護技術(shù)的普及和提高，高危兒的存活率逐年上升，但高危兒常因各種原因的腦損傷而遺留各種后遺癥，是小兒常見致殘的重要原因之一［1］，給社會和家庭帶來沉重負擔。目前國內(nèi)外多項研究表明，早期干預可以阻止和減少兒童行為和發(fā)育異常［2］。本研究發(fā)現(xiàn)在干預治療的基礎(chǔ)上輔以游泳訓練，可以顯著提高高危兒發(fā)育商數(shù) (developmental quotient，DQ)、智能發(fā)育指數(shù) (MDI)和心理運動發(fā)育指數(shù)(PDI)，雖然不能減少后遺癥的發(fā)生率，但可以提高高危兒生活質(zhì)量，具有重要臨床意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2005年1月—2008年1月我院新生兒監(jiān)護病房 (NICU)出院的高危兒452例為研究對象，其中男254例，女198例。高危兒診斷符合《實用新生兒學》診斷標準［3］。其中早產(chǎn)兒 158例 (34.96%)，足月 兒 280例(61.94%)，過期產(chǎn)兒14例 (3.10%);低出生體質(zhì)量兒141例 (31.19%)，正常出生體質(zhì)量兒294例 (65.05%)，巨大兒17例 (3.76%)。

1.2 分組 因各種原因未能參加早期干預治療及游泳訓練者作為常規(guī)育兒組 (A組)98例，其中男56例，女42例;參加早期干預治療但未參加游泳訓練者為干預組 (B組)156例，其中男86例，女70例;參加早期干預治療及游泳訓練者為早期干預治療+游泳訓練組 (C組)198例，其中男112例，女86例。3組患兒出生體質(zhì)量、性別、胎齡、生產(chǎn)方式及各種高危因素比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

表1 3組高危兒一般資料及高危因素比較Table 1 Comparison of general information and risk factors among the three groups

1.3 方法 3組患兒出院后均按各自父母的養(yǎng)育護理方式喂養(yǎng)，享受同樣的健康教育指導?！?月齡嬰兒每個月1次，＞6月齡嬰兒2個月1次，返院進行生長發(fā)育評估，對營養(yǎng)狀況和神經(jīng)、運動情況進行檢查并登記造冊。B、C組依照鮑秀蘭［4］主編的《0～3歲兒童最佳的人生開端》編寫訓練計劃，從運動、語言、認知、生活、交往能力幾方面對家長進行指導訓練。包括親子情感的交流、撫觸、母嬰“一對一”嬰兒操、聲光刺激、按摩等。有異常的嬰兒留院1周重點強化訓練，使家長熟練掌握干預方法。著重對嬰兒實施情感培養(yǎng)，使嬰兒在享受父母帶來的滿足和舒適感中建立良性的情緒反應(yīng)，為以后情商的發(fā)育打下良好的基礎(chǔ)。3個月前主要目標是視覺、聽覺、觸覺、前庭功能、抬頭、身體扭轉(zhuǎn)訓練，4～6個月主要目標是翻身、坐、手觸物、平衡能力等，7～12個月主要是手的精細動作、爬行、語言、走，特別是爬行動作不能出現(xiàn)平臺期。關(guān)注父母的撫養(yǎng)行為及性格特點，采用靈活的手段減輕嬰兒的過激情緒反應(yīng)，重視家庭環(huán)境對嬰兒的影響，建立正確的情感宣泄方式，抓住各個關(guān)鍵期，促進嬰兒發(fā)揮最大潛能。C組從生后第3天開始游泳。在安靜、餐后1～2 h、覺醒狀態(tài)下進行。每次游泳約15 min，每周2～3次。游泳時，室溫保持在26～28℃，水溫36～38℃ (根據(jù)室溫、月齡調(diào)整)。為避免交叉感染，室內(nèi)設(shè)有專門的通風設(shè)備，每天常規(guī)室內(nèi)消毒，保證1人1個塑料袋1缸水。根據(jù)嬰兒的脖頸選擇合適的游泳圈，抱住嬰兒的軀干緩慢放入水中，較小的新生兒幫助其做被動游泳操，較大的嬰兒可以自主游泳，游泳過程中鼓勵配以同步感覺刺激，對其進行視、聽、語言、運動訓練。游泳結(jié)束后，放于淋浴床上，取下游泳圈，用38℃溫水為嬰兒沐浴，清洗干凈后放于撫觸臺上，用浴巾為嬰兒擦干頭部及身體的水分，然后由我院專職人員進行撫觸。撫觸時操作者雙手清潔溫暖，適當涂用嬰兒潤膚油，動作輕柔，具體方法參照文獻［5］國際標準通用手法和步驟。游泳和撫觸均由我科專職人員執(zhí)行，操作人員要與嬰兒親切地進行眼神、語言、視覺、聽覺、運動等交流，游泳訓練全程4個月。

1.4 效果評定 足月兒28 d內(nèi)、早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時進行新生兒神經(jīng)行為測定 (NBNA)［6］，采用Gesell發(fā)育量表測定DQ［7-8］進行行為發(fā)育評估，測定內(nèi)容包括大運動、精細運動、適應(yīng)行為、語言和個人-社會性行為5大功能區(qū)。采用中國兒童發(fā)展中心 (CDCC)嬰幼兒智能發(fā)育量表測定MDI、PDI來進行評估及預后比較。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用方差分析，如有差異則進行q檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組高危兒NBNA評分比較 足月兒28 d內(nèi)、早產(chǎn)兒糾正胎齡40周時進行NBNA評分，A組 (37.4±2.8)分，B組(38.1±3.6)分，C組 (37.8±4.1)分，3組比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。

2.2 3組高危兒DQ評分比較 B、C組高危兒12月齡時在大運動、精細運動、適應(yīng)行為、語言和個人-社會性行為5大功能區(qū)評分較A組均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);C組高危兒12月齡時大運動評分較B組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 3組高危兒DQ評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of DQ score among the three groups

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2.3 3組高危兒MDI評分比較 3、6月齡時3組MDI評分比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);10、12、24月齡時B、C組MDI評分較A組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);12、24月齡時C組MDI評分較B組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 3組高危兒MDI比較(±s，分)Table 3 Comparison of MDI score among the three groups

表3 3組高危兒MDI比較(±s，分)Table 3 Comparison of MDI score among the three groups

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2.4 3組高危兒PDI評分比較 3月齡時3組PDI評分比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，6、10、12、24月齡時B、C組PDI評分較A組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);12、24月齡時C組PDI評分較B組明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表4)。

表4 3組高危兒PDI評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of PDI score among the three groups

表4 3組高危兒PDI評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of PDI score among the three groups

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2.5 3組高危兒預后比較 預后不良主要為腦癱、智力低下、語言發(fā)育落后、癲癇、腦積水等。24月齡時，A組后遺癥11例 (11.22%)，其中語言發(fā)育落后4例，腦癱3例，腦積水2例，智力低下2例。B組后遺癥13例 (8.33%)，其中腦癱6例，語言發(fā)育落后4例，腦積水2例，智力低下1例。C組后遺癥15例 (7.58%)，其中腦癱6例，腦積水3例，語言發(fā)育落后3例，癲癇2例，智力低下1例。3組后遺癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=1.15，P＞0.05)。

3 討論

隨著高危兒存活率的提高，嬰幼兒致殘率明顯升高。有資料推算，我國腦癱患兒以每年4.6萬的速度遞增［9］，高危兒智力障礙發(fā)生率為20.3%［10］。給家庭及社會帶來了沉重的負擔。因此，如何降低傷殘率，改善高危兒的生活質(zhì)量是目前國際上普遍關(guān)注的重要課題之一。本研究結(jié)果顯示，對高危兒進行早期干預治療，可以明顯提高嬰幼兒大運動、精細運動、適應(yīng)行為、語言、個人-社會性行為5個功能區(qū)方面的能力，輔以游泳訓練則在大運動方面有顯著的改善。同樣在MDI、PDI比較中，參與干預治療的患兒明顯獲益，如輔以游泳訓練則獲益更為顯者。

0～2歲時是大腦發(fā)育最迅速和代償能力最強的時期，對高危兒進行早期干預治療是保證患兒潛能最大限度發(fā)揮的有效途徑［11］。雖然神經(jīng)元不能再生，但在生命的早期接受豐富的視聽刺激及觸覺刺激，可以加速突觸的形成，神經(jīng)元與神經(jīng)元之間可通過軸突和樹突建立新的聯(lián)絡(luò)，恢復興奮傳遞，發(fā)揮代償作用。早期干預計劃中，運動、嬰兒操、按摩等能有效調(diào)節(jié)運動系統(tǒng)中肌肉關(guān)節(jié)的功能，防止大腦功能缺陷造成的肌肉萎縮。另外，適當?shù)谋粍舆\動可以增加肌肉的延展性，促進牽拉肌肉放松，增加對肌肉組織氧的供應(yīng)，為嬰兒自身最優(yōu)化選擇提供了良好的條件［12-13］。同時有效的刺激又可使存活的腦細胞得到強化，損傷的腦細胞得以恢復正常功能。游泳是訓練觸覺、運動功能的最好運動方式，通過水波、水壓對嬰兒全身皮膚、骨骼和身體各部位的沖擊，幫助嬰兒更好地協(xié)調(diào)四肢運動，提高嬰兒的平衡能力，通過對患兒各部位的刺激，促進大腦功能的恢復。C組患兒由專業(yè)人員進行游泳及撫觸訓練，并可以經(jīng)常性檢查家長干預治療計劃實施情況，隨時調(diào)整下一步干預訓練計劃，所以患兒獲益更為明顯。

因此，提倡早期對高危兒干預治療的同時，輔以游泳訓練，可以促進高危兒的智力和運動功能發(fā)育，雖不能減少后遺癥的發(fā)生率，但可以明顯改善患兒的生活質(zhì)量，值得在保健門診推廣。

1 劉湘云，陳榮華.兒童保健學 ［M］.3版，南京:江蘇科學技術(shù)出版社，2006.

2 任世光，王淑君.高危新生兒早期干預程序和方法 ［J］.中國兒童保健雜志，2007，15(1):4-6.

3 金漢珍.實用新生兒學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:4.

4 鮑秀蘭.新生兒行為和0-3歲教育［M］.北京:中國少年兒童出版社，1995:240-276.

5 陳珊，陳燕惠，王勇，等.皮膚按摩對嬰兒生長發(fā)育的影響［J］.中國生殖健康雜志，2003，14(1):11-12.

6 金漢珍.實用新生兒學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:57-61.

7 Tucker S，Klotzbach L，Olsen G，et al.Lessons learned intranslating research evidence on early intervention programs into clinical care［J］.MCN，2006，31(5):325-331.

8 鄒小兵，靜進.發(fā)育行為兒科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:124-127.

9 單紅閣.腦癱高危兒不同時期干預的預后臨床對比 ［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2008，7(1):19-20.

10 周曉玉，錢家萍，許植之，等.早期干預對高危兒預后影響的研究 ［J］.中華兒科雜志，2001，39(10):617.

11 黃真，蘇偉，席宇誠，等.高危新生兒的早期干預及腦性癱瘓的早期治療［J］.中國康復醫(yī)學雜志，2002，17(2):97-99.

12 陳宇明，李璟，劉玉韶.兒童早期發(fā)展專家門診系統(tǒng)在高危兒管理中的應(yīng)用研究 ［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(7):2313.

13 陳才，楊少華，張華，等.任務(wù)導向性訓練對腦癱患兒粗大運動功能影響的研究 ［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(10):1787.