孫娟 毛旭琴 嚴(yán)飛 潘文清 王正新 解紅文

鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院(鎮(zhèn)江市婦幼保健院) 新生兒科 202001

我國每年新發(fā)現(xiàn)存在高危因素的兒童高達(dá)150萬〔1〕，80%的高危兒存在生長發(fā)育遲緩，超過30%的高危兒有腦癱、認(rèn)知能力缺陷等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥〔2-3〕。有研究表明，對高危兒進行系統(tǒng)有效的管理可改善其健康狀況，提高生活質(zhì)量〔4-5〕。我國高危兒管理模式多樣，但家長依從性差、失訪率高、無法確保高危兒管理的連貫性等問題，易導(dǎo)致高危兒管理效果不佳〔6-7〕。2018年，該院新生兒科重癥監(jiān)護病房運用個案管理模式對出院高危兒進行管理，促進了高危兒生長和神經(jīng)發(fā)育，降低了失訪率，減輕了母親焦慮，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，將該院重癥監(jiān)護室2018年1～6月收治的200例高危兒納入對照組，將2018年7～12月收治的200例高危兒納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住新生兒重癥監(jiān)護病房；②有高危因素，符合鎮(zhèn)江市高危新生兒分類標(biāo)準(zhǔn)；③家長知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒死亡；②家長要求退出研究。兩組高危兒及家長一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組高危兒及其母親一般資料

1.2 實施方法

對照組按照鎮(zhèn)江市高危兒分級分類專案管理要求，將新生兒重癥監(jiān)護病房出院的高危兒分為A、B兩類高危兒，在相應(yīng)的兒童保健機構(gòu)進行管理。實施高危兒管理的機構(gòu)分三級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(基層兒保門診)負(fù)責(zé)篩查、分類、登記和隨訪工作，并將高危兒轉(zhuǎn)至相應(yīng)的接診機構(gòu)；轄市區(qū)婦幼保健機構(gòu)負(fù)責(zé)接診A類高危兒并進行專案管理；市級婦幼保健機構(gòu)負(fù)責(zé)接診B類高危兒并進行專案管理。接診機構(gòu)檢查明確后，定期評估高危兒的體格、神經(jīng)發(fā)育以及營養(yǎng)情況，根據(jù)檢查結(jié)果給予指導(dǎo)。轉(zhuǎn)診高危兒連續(xù)兩次評估正常并年滿1周歲轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)鼗鶎永^續(xù)系統(tǒng)管理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上運用個案管理模式對高危兒進行管理，措施如下。

1.2.1成立個案管理小組 成立由11人組成的高危兒個案管理小組(簡稱管理小組)?？剖抑魅?名為管理小組組長，負(fù)責(zé)高危兒個案管理中的指導(dǎo)、管理、質(zhì)量控制；新生兒科醫(yī)生2名，負(fù)責(zé)高危兒住院期間的資料收集、整理、協(xié)同兒童保健科進行出院后管理；兒?？漆t(yī)生2名，對高危兒進行專案管理；護士長1名，負(fù)責(zé)醫(yī)護之間的協(xié)調(diào)溝通；兒童康復(fù)科醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)重癥監(jiān)護室新生兒住院期間及出院后的康復(fù)訓(xùn)練和指導(dǎo)；營養(yǎng)?？谱o士2名，負(fù)責(zé)高危兒的營養(yǎng)支持和營養(yǎng)管理；主管護士2名，負(fù)責(zé)高危兒家長的聯(lián)絡(luò)溝通、記錄、護理問題咨詢與指導(dǎo)等。個案管理小組成員由科室人員自愿報名參加，均在本崗位工作5年以上。

1.2.2個案管理模式的實施

1.2.2.1高危兒的判定 ①新生兒出生時有圍生期的危險因素，符合《鎮(zhèn)江市高危兒分類分級管理辦法》中的高危因素及新生兒疾?。喝缭绠a(chǎn)兒、低出生體重兒、足月小樣兒、新生兒窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒顱內(nèi)出血、高膽紅素血癥、持續(xù)性低血糖、新生兒期嚴(yán)重感染、遺傳或代謝性疾病等。③入院時詳細(xì)詢問病史，高危兒篩查異常的新生兒，根據(jù)《鎮(zhèn)江市高危兒分類分級管理辦法》將符合高危兒診斷標(biāo)準(zhǔn)的高危兒納入管理小組。

1.2.2.2個案管理小組在高危兒住院期間進行全程管理 (1)新生兒重癥監(jiān)護室住院期間確定為高危兒后，管理小組成員主動與家長聯(lián)系，了解高危兒家長的需求，運用微信及醫(yī)院孕樂寶APP平臺〔8〕與家長保持聯(lián)系，對家長的疑問進行解答。(2)針對高危兒疾病特點給予相應(yīng)的管理干預(yù)。早產(chǎn)兒的管理：①早產(chǎn)兒體位干預(yù):體重小于2.5 kg以下的早產(chǎn)兒給予鳥巢支撐，使早產(chǎn)、低出生體重兒保持良好的體位，不限制肢體的自由活動〔9〕。在持續(xù)心電監(jiān)護下合理給予俯臥位，改善早產(chǎn)兒的血氧飽和度〔10〕。對于有胃食管反流的早產(chǎn)兒，在持續(xù)心電監(jiān)護下采取俯臥位或左側(cè)臥位〔11〕。 ②口面部運動〔12〕: 早產(chǎn)兒在喂養(yǎng)前和喂養(yǎng)后各給3 min安慰奶嘴吸吮進行非營養(yǎng)性吸吮每日8次，直至早產(chǎn)兒能完全經(jīng)口喂養(yǎng)〔13〕。在高危兒穿刺、采血等操作時，運用安撫奶嘴，減輕新生兒疼痛，減少反復(fù)疼痛導(dǎo)致的新生兒發(fā)育遲緩、中樞神經(jīng)永久性損傷、情感紊亂等負(fù)面影響〔14〕。③根據(jù)病情給予早期干預(yù)〔15〕：新生兒住院期間對其進行視聽訓(xùn)練，出院后根據(jù)不同時期的發(fā)展特點指導(dǎo)家長對其進行康復(fù)訓(xùn)練。④入院后家長可通過視頻看高危兒，家長每周探視3次。為早產(chǎn)兒播放搖籃曲等音樂，音量控制在35～60 dB，每天30 min〔16-17〕。每周開展高危兒知識講座一次，講解高危兒疾病的知識及護理要點，了解家長對于高危兒護理知識的需求。將高危兒一般資料進行登記，將信息提交給兒童保健科。兒童保健科對高危兒信息進行登記，錄入管理系統(tǒng)。制定出院計劃：出院前準(zhǔn)備和宣教：出院前1～2 d與高危兒家長溝通，了解家庭中相關(guān)環(huán)境與心理準(zhǔn)備情況，孕周≤34周或家長出院后護理信心不足的高危兒入住過渡親子母嬰同室病房。給予雙親喂養(yǎng)、日常護理、嗆奶窒息等緊急問題處理的直接指導(dǎo)。對喂養(yǎng)信心不足的高危兒家長給予入室喂養(yǎng)，?？谱o士給予詳細(xì)的指導(dǎo)，使高危兒家長掌握喂養(yǎng)的方法和技巧。告知家長高危兒隨訪的重要性及失訪的不良后果。將出院后隨訪的時間、地點、隨訪內(nèi)容告知家長并打印成冊。

1.2.3對高危兒的隨訪進行跟蹤和監(jiān)測 出院后3 d內(nèi)，新生兒重癥監(jiān)護病房小組成員隨訪高危兒出院后喂養(yǎng)及體溫、護理、家居環(huán)境等。兒童保健科設(shè)有高危兒?？崎T診，小組成員按照隨訪要求，提醒高危兒在相應(yīng)的機構(gòu)進行隨訪。告知隨訪的時間、項目、要求，記錄高危兒隨訪的結(jié)果。運用微信及孕樂寶對早產(chǎn)兒給予指導(dǎo)，包括早產(chǎn)兒追趕性生長中關(guān)于喂養(yǎng)、護理、奶品的種類、母乳添加劑的選擇、黃疸的監(jiān)測等。并提供相關(guān)的視頻對在各級兒童保健門診進行隨訪的高危兒，管理小組按照隨訪的時間提醒高危兒家長進行隨訪，并記錄隨訪的結(jié)果。高危兒管理小組成員向家長講解隨訪的重要性，提醒家長在規(guī)定的時間內(nèi)進行隨訪，同時與基層兒童保健部門共同做好家長的隨訪與監(jiān)測。

1.2.4質(zhì)量控制 對照組質(zhì)量控制按醫(yī)院質(zhì)量控制要求執(zhí)行。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上，科主任每2 w電話隨訪1～2名高危兒家長，了解高危兒管理的時間、地點、監(jiān)測結(jié)果及家長知曉度。各類高危兒管理監(jiān)測記錄是否填寫完整，有無缺項，漏項等。發(fā)現(xiàn)有錯誤、遺漏、未按要求進行管理的，對管理小組成員進行告知、補充。對于錯誤進行討論并提出改進措施。將高危兒管理納入績效管理，給予考核獎懲。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

①生長發(fā)育遲緩率：生長指標(biāo)(體重、身長、頭圍)低于生長曲線的P10為生長發(fā)育遲緩；②52項神經(jīng)運動檢查異常檢出率：52項神經(jīng)運動檢查異常的例數(shù)/高危兒總例數(shù)×100%，≥2項異常為可疑腦癱患兒；52項神經(jīng)運動檢查最終評估正常率：結(jié)案時52項神經(jīng)運動檢查正常例數(shù)/高危兒總例數(shù)×100%；③發(fā)育商(DQ)：采用0～6歲發(fā)育篩查量表(DST)進行智能發(fā)育篩查，根據(jù)DQ值評估嬰幼兒的整體發(fā)育水平，結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：DQ≥ 85為正常，70～84為可疑，<70為異常。④結(jié)案率：連續(xù)兩次評估正常，并年滿1周歲的高危兒可以結(jié)案。⑤規(guī)范管理率：按高危兒管理頻次要求進行隨訪管理的高危兒占所有應(yīng)管高危兒的比率。 ⑥高危新生兒轉(zhuǎn)診率：社區(qū)及時轉(zhuǎn)診并收到上級婦幼保健機構(gòu)接受回執(zhí)的高危兒占所有高危兒之比。⑦家長焦慮得分：采用焦慮自評量表(SAS)評測〔18〕，分別在出院當(dāng)天和出院后1個月比較兩組高危兒家長的焦慮狀況。SAS共20個項目，其中正向評分15個及反向評分5個,采取4級評分法 (1～4分) 評分,總分為20～80分,得分越高表示焦慮程度越高。參考常用心理評估量表手冊〔19〕劃分，得分<50分為無焦慮、50～60分為輕度焦慮、60～70分為中度焦慮、>70分為重度焦慮。共發(fā)放問卷400份，收回問卷400份?；厥章?00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組高危兒生長和神經(jīng)發(fā)育比較

見表2。

表2 兩組高危兒生長和神經(jīng)發(fā)育比較〔n(%)〕

2.2 兩組高危兒分類分級管理情況比較

見表3。

表3 兩組高危兒分類分級管理情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組高危兒家長焦慮情況比較

見表4。

表4 兩組高危兒家長焦慮情況比較(分，

3 討論

3.1 高危兒個案管理模式的盡早實施有利于高危兒的早期干預(yù)，提高高危兒神經(jīng)和生長發(fā)育水平

高危兒是指在胎兒期、 分娩時、 新生兒期受高危因素的損傷(尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng))， 已發(fā)生或可能發(fā)生功能損害的早期嬰兒。高危兒發(fā)生功能障礙后遺癥和發(fā)育落后，特別是腦性癱瘓(腦癱) 的風(fēng)險較無高危因素的嬰兒高〔20〕,高危兒早期干預(yù)是指從新生兒時期對高危兒進行干預(yù)，促進高危兒神經(jīng)、運動和語言發(fā)育。高危兒的早期感覺和運動干預(yù)對高危兒的預(yù)后發(fā)展極為重要。有研究報道〔21〕，在出院前1 w指導(dǎo)高危兒，并且在其出院后3個月內(nèi)進行早期感覺-運動干預(yù)，可以改善認(rèn)知功能。通過有目的教育活動，根據(jù)嬰幼兒神經(jīng)發(fā)育規(guī)律，促進高危兒的潛能發(fā)揮，減少高危因素帶來的不利后果，使存活的高危兒在體格生長、精神發(fā)育、智能發(fā)展方面得到改善，與正常兒童一樣〔22〕。個案管理模式是一種系統(tǒng)的管理方式，是將個案管理運用于患者管理的照護方法，是一個涉及多學(xué)科的程序，其注重各醫(yī)療團隊成員間的協(xié)調(diào)和合作，以個案為中心，以整合和提供服務(wù)為重點，最終達(dá)到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)〔23〕。重癥監(jiān)護病房新生兒高危因素多，需要更多的關(guān)注，越早進行干預(yù)對提高高危兒神經(jīng)、運動和語言發(fā)育更有利。運用個案管理方式在新生兒重癥監(jiān)護病房對高危兒進行篩查并實施干預(yù)，能夠盡早實施早期干預(yù)，較出院后進行高危兒管理時間早，并將對其的管理延伸至出院后。

3.2 高危兒個案管理模式通過多學(xué)科的有效協(xié)作，將高危兒管理形成一個整體系統(tǒng)，全面連續(xù)的管理方式提升高危兒的管理效果

隨著圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，危重新生兒存活率不斷提高， 同時各種殘障如腦癱的發(fā)生率也提高，對高危兒進行有效的系統(tǒng)管理已成為兒科醫(yī)師、預(yù)防保健人員等非常重要的任務(wù)。高危兒應(yīng)該得到全面、連續(xù)、規(guī)范的隨訪管理服務(wù)。目前對高危兒的管理方式尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。各地高危兒的管理多采用分類分級管理模式，但對管理的方式方法及管理的效果卻有待提高。新生兒出院后在社區(qū)就診，根據(jù)高危因素，通過社區(qū)確診轉(zhuǎn)診到相應(yīng)的保健機構(gòu)進行隨訪。這種管理方式對高危兒進行管理時由社區(qū)開始，并不能使高危兒的管理盡早進行。由于沒有系統(tǒng)的管理，家長對高危兒的隨訪的時間和方式了解不足，導(dǎo)致轉(zhuǎn)診率低、規(guī)范管理率差等。在高危兒管理中實施個案管理，能夠提供一種靈活的、系統(tǒng)的、合作性的方法，并協(xié)調(diào)其醫(yī)療護理的服務(wù)〔24〕。對重癥監(jiān)護室高危兒實施主動服務(wù)和一對一連續(xù)跟進，包括在剛?cè)朐簳r主動聯(lián)系到出院后有計劃的隨訪，涵蓋了責(zé)任制護理和整體護理，高危兒的管理不僅僅局限于通過新生兒醫(yī)生、兒童保健科醫(yī)生、營養(yǎng)?？谱o士、兒童危重癥?？谱o士有效的協(xié)作。通過隨訪管理早產(chǎn)兒和極低出生體重兒，并由專業(yè)人員及時指導(dǎo)其父母學(xué)習(xí)針對性的撫養(yǎng)方式，可以促進高危兒發(fā)育和行為表現(xiàn)。按照《鎮(zhèn)江市高危兒分類分級管理標(biāo)準(zhǔn)》中高危兒規(guī)范管理率≥80%，轉(zhuǎn)診率≥95%。

3.3 高危兒個案管理模式降低了母親焦慮的程度

高危兒早期干預(yù)對改善高危兒認(rèn)知和神經(jīng)行為發(fā)育，降低母親焦慮和促進其精神健康有促進作用。研究表明〔25〕，新生兒重癥監(jiān)護病房新生兒母親易發(fā)生焦慮，從而抑制催乳素的分泌，使泌乳量降低，不利于早產(chǎn)兒追趕性生長和親子關(guān)系的建立。本研究中注重對高危兒母親情緒和喂養(yǎng)行為的干預(yù)，在入院后即與家長通過電話進行聯(lián)系，在出院前入住母嬰同室，入室學(xué)習(xí)喂養(yǎng)，增加父母管理和喂養(yǎng)的信心。個案管理模式對早產(chǎn)兒、極低出生體重兒出院后實施隨訪管理， 其父母在專業(yè)人員指導(dǎo)下學(xué)習(xí)針對性的撫養(yǎng)方式，可以促進發(fā)育和行為表現(xiàn)，減少母親的焦慮。出院后對高危兒家長進行跟蹤隨訪和針對性指導(dǎo)，減少了高危兒家長的焦慮情緒。

4 小結(jié)

高危兒管理是我國兒童保健工作的一項重要任務(wù),高危兒管理主要針對出生即有高危因素或出生后生長發(fā)育異常的兒童,核心內(nèi)容是通過加強隨訪密度和頻次,提供預(yù)見性指導(dǎo),實現(xiàn)對生長發(fā)育異常的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),促進兒童健康發(fā)展〔23〕。對重癥監(jiān)護室出院的高危兒實施個案管理，適應(yīng)現(xiàn)代高危兒管理要求，使高危兒管理形成有效的、連續(xù)的過程，有利于高危兒的管理。實施中對個案管理的各個環(huán)節(jié)進行細(xì)化、統(tǒng)籌，同時聯(lián)合兒童保健科社區(qū)等多級機構(gòu)，形成連續(xù)、針對性的管理模式是實施個案管理的重要方面。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突