張文 李靜 周麗

1中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)心內(nèi)二科 518000；2中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)心內(nèi)一科 518000

據(jù)當(dāng)前臨床數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)急性心肌梗死(AMI)患者的數(shù)量呈現(xiàn)日益增長(zhǎng)趨勢(shì)，幾乎每年增長(zhǎng)50萬(wàn)人次左右，且不完全統(tǒng)計(jì)AMI患者中1/3發(fā)病后具明顯心律失常表現(xiàn)，常見(jiàn)為室性心律失常，而急診介入治療(PCI)為AMI再灌注治療的重要途徑〔1〕。目前我國(guó)胸痛中心的建設(shè)在多學(xué)科專(zhuān)家與社會(huì)資源的支持、推動(dòng)下，不斷完善，且取得階段性成果，影響力日益增強(qiáng)，但胸痛中心仍存在亟待改善之處，如公眾教育不允許、患者發(fā)病到首次醫(yī)療接觸的時(shí)間太長(zhǎng)、不具有直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PPCI)及溶栓能力的首診基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診效率低下等〔2〕。因此，為解決現(xiàn)存問(wèn)題，構(gòu)建胸痛救治單元是必要、可取的。胸痛救治單元是胸痛救治網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)階段，能有效引導(dǎo)基層醫(yī)院行規(guī)范化胸痛救治單元構(gòu)建，進(jìn)一步提升基層醫(yī)院急性胸痛的救治能力〔3〕。但相關(guān)研究報(bào)道在急性胸痛患者院內(nèi)治療期間，輔以急診優(yōu)化護(hù)理，能有效輔助提升救治效果，進(jìn)一步改善預(yù)后〔4〕。本文擬探討構(gòu)建胸痛救治單元聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)急性心梗救治效率及預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月至2020年5月中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院診治的急性心肌梗死(AMI)患者108例，2018年12月之前入院為對(duì)照組，之后入院為觀察組，每組54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2015年我國(guó)公布關(guān)于《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕；②冠脈造影(CAG)后顯示動(dòng)脈存在不同程度狹窄或閉塞現(xiàn)象；③均自愿參與研究，且簽署知情書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物者，②精神異?；蛘J(rèn)知障礙者，③短期內(nèi)接受過(guò)開(kāi)胸手術(shù)者，④基本資料缺失者。對(duì)照組男32例，女22例；年齡58～90歲，平均(73.82±6.71)歲；并發(fā)癥：高血壓12例、糖尿病11例、高脂血癥10例。觀察組男33例，女21例；年齡60～89歲，平均(74.51±6.59)歲；并發(fā)癥：高血壓13例、糖尿病10例、高脂血癥10例。兩組患者的性別、年齡及并發(fā)癥等臨床基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 ①院前急救。醫(yī)院在接到120急救電話(huà)時(shí)，預(yù)先做好急救準(zhǔn)備，根據(jù)疾病預(yù)備藥物及儀器等，或通過(guò)電話(huà)指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員行緊急處理，使患者處于臥位。后以最快的速度達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，給予針對(duì)處理，以免延誤病情〔6-7〕。②常規(guī)護(hù)理。患者入院后護(hù)理人員配合急診醫(yī)師施以常規(guī)干預(yù)，如藥物指導(dǎo)、實(shí)時(shí)心電監(jiān)護(hù)、吸氧護(hù)理、病房環(huán)境護(hù)理等〔8〕。

1.2.2觀察組 (1)構(gòu)建胸痛救治單元。醫(yī)院胸痛中心依托現(xiàn)代物聯(lián)網(wǎng)，通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖作為核心的遠(yuǎn)程實(shí)施傳輸監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、心電監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)處理云平臺(tái) 、中國(guó)4G專(zhuān)用網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)顯示終端等建立急救云平臺(tái)，后與周邊非PCI醫(yī)院構(gòu)建胸痛救治單元。醫(yī)院胸痛中心作為AMI急救指揮中心，其余非PCI醫(yī)院作為網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況為AMI患者制定規(guī)范化診治流程。疑似AMI患者就診于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院后，即刻進(jìn)入規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的診治流程。由該院心內(nèi)科專(zhuān)家指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院醫(yī)師對(duì)確診為AMI的患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層評(píng)估，通過(guò)臨床癥狀、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、相關(guān)危險(xiǎn)因素或GRACE積分明確危險(xiǎn)分層，后據(jù)危險(xiǎn)分層結(jié)果制定AMI患者再灌注治療策略方案。GRAC危險(xiǎn)分層(評(píng)估危險(xiǎn)因素包含：胸痛癥狀糖尿病、心肌梗死病史、腎功能不全、心功能不全、動(dòng)態(tài)ST-T異常改變、肌鈣蛋白檢測(cè)陽(yáng)性、既往6個(gè)月內(nèi)PCI治療史、早期心梗死后伴心絞痛、冠狀動(dòng)脈搭旁路移植術(shù)史)：①極高危。符合下述條件之一：入院后仍伴有持續(xù)胸痛，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，伴有惡性心律失常。醫(yī)師需在2 h內(nèi)緊急給予冠脈CAG檢查并進(jìn)行PCI治療。②高危。符合下述條件之一：GRACE積分≥140分，伴有≥3個(gè)危險(xiǎn)因素。需在24 h內(nèi)給予冠脈CAG檢查。③中危。符合下述條件之一：GRACE積分<140分，伴有≤2個(gè)危險(xiǎn)因素。需在72 h內(nèi)行冠脈CAG檢查。④低危。符合下述條件之一：無(wú)明顯臨床正癥狀，無(wú)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)紊亂，無(wú)心電圖異常改變，無(wú)惡性心律失常。醫(yī)師需在72 h內(nèi)行心臟負(fù)荷試驗(yàn)以診斷患者病情，如若對(duì)此診斷方式不耐受則可進(jìn)行冠脈CAG或者冠脈造影檢查。胸痛救治單元構(gòu)建后實(shí)行24 h×7 d不間歇的輪班制度，該院胸痛中心執(zhí)行“一鍵啟動(dòng)”遠(yuǎn)程會(huì)診治療模式，當(dāng)救護(hù)車(chē)、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院需要遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)撥打?qū)＞€(xiàn)電話(huà)，由心內(nèi)科二線(xiàn)值班醫(yī)師持有并應(yīng)答，如有必要行多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診。建立微信群，在群內(nèi)發(fā)送患者信息資料，由胸痛中心專(zhuān)家進(jìn)行遠(yuǎn)程會(huì)診。(2)優(yōu)化護(hù)理。醫(yī)院接收到患者急救電話(huà)后，即刻執(zhí)行“一鍵啟動(dòng)”遠(yuǎn)程會(huì)診治療模式，護(hù)理人員通知各個(gè)部門(mén)做好準(zhǔn)備工作。因AMI患者一旦發(fā)作基本處于瀕死狀態(tài)，心理不免處于緊張不安及對(duì)死亡的恐懼等不良狀態(tài)中，給予安慰、鼓舞，紓解其不良情緒，如列舉院前急救后臨床治療成功的案例，以增強(qiáng)患者抵抗疾病的自信心。當(dāng)救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，行12導(dǎo)聯(lián)全自動(dòng)心電圖，胸痛中心通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)男碾妶D對(duì)患者病情做基礎(chǔ)判斷后，經(jīng)過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診、患者病情、危險(xiǎn)分層等明確疾病及后續(xù)治療流程后，對(duì)于極高危、高危患者一鍵啟動(dòng)導(dǎo)管室，同時(shí)急救護(hù)理人員做好轉(zhuǎn)運(yùn)工作，院前急救護(hù)理人員在途中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征指標(biāo)，同時(shí)嚴(yán)密觀察便攜式呼吸機(jī)各參數(shù)，如給予4～6 L/min的氧氣吸入，以維持生命體征穩(wěn)定；建立靜脈通道，以雙通道為最佳，通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、止痛藥物，如杜冷丁等。導(dǎo)管室護(hù)理人員將患者平穩(wěn)搬運(yùn)至導(dǎo)管室手術(shù)臺(tái)后，做好相關(guān)交接工作。對(duì)于中危、低?；颊撸瑒t患者通過(guò)綠色通道進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院急診科室后，護(hù)士即刻進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)完善心電圖、心肌酶譜、急診電解質(zhì)、凝血功能指標(biāo)等檢查。急診科醫(yī)師通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診加強(qiáng)患者病情診斷后，給予溶栓治療，如使用尿激酶、阿替普酶等，期間護(hù)理人員做好患者安撫工作，同時(shí)為預(yù)防出血性事件及溶栓后感染，靜脈溶栓后嚴(yán)格定時(shí)觀察患者的不良反應(yīng)，尤其在溶栓后早期，是否出現(xiàn)口腔黏膜及牙齦出血、嘔血、皮下出血、黑便及血尿等先兆性臨床體征，若患者有不適感，則即刻告知主治醫(yī)師，停止靜脈溶栓治療，并輔助醫(yī)師采取針對(duì)性干預(yù)措施，改善上述不良反應(yīng)征象。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1比對(duì)兩組AMI患者的救治效率指標(biāo) 救治效率指標(biāo)包含發(fā)病到首次醫(yī)療接觸時(shí)間(S-to-FMC)、首份心電圖時(shí)間、入院到球囊擴(kuò)張(D-to-B)時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、從發(fā)病到接受溶栓時(shí)間。

1.3.2比對(duì)兩組近期預(yù)后指標(biāo) 近期預(yù)后指標(biāo)包含院內(nèi)心衰發(fā)生率、院內(nèi)死亡率、惡性心律失常發(fā)生率、室壁瘤發(fā)生率。

1.3.3比對(duì)兩組1年預(yù)后指標(biāo) 1年預(yù)后指標(biāo)包含：再梗死率、再入院率、1年死亡率。上述指標(biāo)均隨訪1年。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組AMI患者的救治效率指標(biāo)比較

觀察組S-to-FMC時(shí)間、首份心電圖時(shí)間、D-to-B時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、從發(fā)病到接受溶栓時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組AMI患者的救治效率指標(biāo)比較

2.2 兩組患者院內(nèi)指標(biāo)比較

觀察組院內(nèi)心衰發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、院內(nèi)死亡率及室壁瘤發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者院內(nèi)指標(biāo)比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者1年預(yù)后指標(biāo)比較

觀察組再梗死率、1年死亡率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組再入院率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組1年預(yù)后指標(biāo)比較〔n(%)〕

3 討論

AMI發(fā)病機(jī)制是因冠狀動(dòng)脈血管病變后供血量供氧量急劇下降或者中斷后，致使心肌細(xì)胞缺氧缺血的持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而誘發(fā)的心肌壞死，其臨床表現(xiàn)為胸腔持續(xù)性壓痛、胸悶氣短、惡心嘔吐、發(fā)熱及室顫等，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)T發(fā)心律失常及休克或死亡。AMI臨床特點(diǎn)為病情發(fā)作時(shí)緊急、發(fā)展迅速、疾病風(fēng)險(xiǎn)性高、致死率高等〔9〕。相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)表明，AMI患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈阻塞癥狀后的18 min，其心肌細(xì)胞及組織出現(xiàn)不同程度壞死現(xiàn)象，在3 h后患者心肌發(fā)生壞死的細(xì)胞及組織的數(shù)量占心肌細(xì)胞總數(shù)的70%左右，而6 h左右產(chǎn)生透壁性心肌壞死的概率明顯較高，因此在120急救時(shí)，通過(guò)急性心肌梗死的綠色通道，給予及時(shí)有效的院前急救、遠(yuǎn)程會(huì)診治療均能明顯控制心肌細(xì)胞壞死率，維持生命體征指標(biāo)，以降低院內(nèi)心衰發(fā)生率及病死率〔10-11〕。胸痛救治單元的建設(shè)是在PCI醫(yī)院建設(shè)胸痛中心的基礎(chǔ)上，以期能在最短時(shí)間內(nèi)將AMI患者送達(dá)具有救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。針對(duì)基層醫(yī)院構(gòu)建規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的胸痛救治單元能及時(shí)明確診斷患者病情，避免早期病情延誤，可顯著降低病死率，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

本研究經(jīng)過(guò)構(gòu)建胸痛救治單元，并輔以急診優(yōu)化護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示：觀察組S-to-FMC時(shí)間、首份心電圖時(shí)間、D-to-B時(shí)間、導(dǎo)管室激活時(shí)間、從發(fā)病到接受溶栓時(shí)間均短于對(duì)照組，提示構(gòu)建胸痛救治單元聯(lián)合護(hù)理干預(yù)能顯著提升AMI患者救治效率，與曹夢(mèng)珠和喬增勇〔12〕研究結(jié)果近似。胸痛救治單元是PCI醫(yī)院胸痛中心的重要組成部分，是急性胸痛救治網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，在助力基層醫(yī)院心血管疾病診療方面具有極其重要的作用。在遠(yuǎn)程診療中，據(jù)患者病情、心電圖等數(shù)據(jù)，判定患者病情，并據(jù)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)短，選擇具有急救能力的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，后依據(jù)危險(xiǎn)分層，提升急救效率。優(yōu)化護(hù)理干預(yù)以提升救治效率為目標(biāo)，在最大限度內(nèi)縮短患者診斷結(jié)果的出具時(shí)間，及時(shí)施以針對(duì)性救治，輔以改善AMI急診救治效率。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)AMI患者近期預(yù)后及1年預(yù)后情況，觀察組院內(nèi)心衰發(fā)生率、惡性心律失常發(fā)生率、院內(nèi)死亡率及室壁瘤發(fā)生率均低于對(duì)照組；觀察組再梗死率、1年死亡率均低于對(duì)照組，但兩組再入院率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果證實(shí)基于胸痛救治中心構(gòu)建胸痛救治單元，并輔以急診優(yōu)化護(hù)理干預(yù)，能顯著改善患者預(yù)后指標(biāo)，以提升預(yù)后生存質(zhì)量。通過(guò)構(gòu)建胸痛救治單元，便于利用具PCI診療技術(shù)，在患者出現(xiàn)臨床癥狀的早期輔助基層網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院對(duì)AMI病情行危險(xiǎn)分層、針對(duì)治療。相關(guān)研究報(bào)道在危險(xiǎn)分層中極高危、高?；颊攉@得早期PCI治療的例數(shù)較低，原因?yàn)榛鶎俞t(yī)院不具備急性胸痛的救治能力，從而導(dǎo)致病情延誤，降低預(yù)后質(zhì)量〔13-14〕。而構(gòu)建胸痛救治單元，同時(shí)聯(lián)合急診優(yōu)化護(hù)理，能相對(duì)縮短患者發(fā)病到首次醫(yī)療接觸時(shí)間，通過(guò)救護(hù)車(chē)急救、遠(yuǎn)程會(huì)診改善臨床癥狀，為患者入院搶救贏得寶貴時(shí)間〔15〕。且通過(guò)構(gòu)建胸痛救治單元聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，能解決現(xiàn)階段胸痛中心建設(shè)中的部分問(wèn)題，提升治療效率。

綜上所述，在胸痛中心基礎(chǔ)上構(gòu)建胸痛救治單元，并輔助護(hù)理干預(yù)，能顯著提升急診救治效率，改善預(yù)后指標(biāo)，值得在基層醫(yī)院推廣及深入研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突