王美英

抗生素對感染性疾病的治療發(fā)揮了重要作用，但近年來隨著抗生素不合理的廣泛應用，耐藥菌急劇增多和迅速播散，細菌耐藥性的變遷，使細菌所致感染的治療極為困難，已成為全世界關注的熱點，也是臨床使用抗生素必須考慮的問題之一［1］。兒科感染性疾病中，病原菌對抗菌藥物的耐藥問題更為凸顯，我院是河北省唯一一所市級兒童醫(yī)院，兒科患者多、涉及保定市及周邊縣市，抗生素使用量大，開展我院兒科臨床標本分離病原菌的耐藥性監(jiān)測，對抗生素的使用現(xiàn)狀及耐藥性、對指導臨床合理使用抗生素具有重要的意義。材料和方法

1 材料與方法

1.1 菌株 2006年1月至2009年12月，保定市兒童醫(yī)院送檢患者標本(血液、痰液、尿液、咽拭子)中分離出的5 128株菌株，以呼吸道標本為主，不統(tǒng)計重復株。質控菌:金黃色葡萄球菌ATCC 12600、大腸埃希菌 A TCC 11775，肺炎鏈球菌 A TCC 49619，肺炎克雷伯菌ATCC 15380、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2 試劑

1.2.1 培養(yǎng)基M-H瓊脂培養(yǎng)基、普通瓊脂培養(yǎng)基為英國Oxoid產(chǎn)品。

1.2.2 藥敏紙片抗菌藥物28種:青霉素G、苯唑西林、胺芐西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢唑林、慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧沙星、加替沙星、萬古霉素、替考拉寧、利福平。哌拉西林、替卡西林/棒酸、頭孢派酮/舒巴坦、頭孢西丁、亞胺培南、美羅培南、頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢吡肟、阿米卡星。以上藥敏紙片均為英國Oxoid產(chǎn)品。

1.3 實驗方法

1.3.1 菌株的分離培養(yǎng):將收集的細菌接種血平板，置37℃培養(yǎng)18～24 h，法國生物梅里埃公司德VITEK 2全自動微生物鑒定儀進行菌種鑒定。

1.3.2 藥物敏感試驗:采用Bauer和Kirby建立的紙片瓊脂擴散法(disk agar diffusion testing)，即 K irby-Bauer法(簡稱 K -B法)，并應用美國國家臨床實驗室標準委員會(National Committee of Clinical Laboratory Standard，NCCLS)推薦的標準進行評價。

1.3.3 ESBLs表型篩選試驗:選用頭孢泊肟(CPD)、頭孢他啶(CAZ)、頭孢噻肟(CTX)、胺曲南(ATM)、頭孢曲松(CAX)藥敏紙片(均 3 0 μg/片)，用 M ueller-Hinton瓊脂，改良 K irby-Bauer紙片擴散法測試抑菌環(huán)直徑。凡頭孢泊肟或頭孢他啶的抑菌環(huán)直徑≤22 mm，或頭孢曲松≤25 mm，胺曲南或頭孢噻肟≤27 mm，均應高度懷疑為產(chǎn)ESBLs菌株，需進一步做確證試驗來加以確證。

1.3.4 ESBLs表型確證試驗 按1999年1月NCCLS推薦的標準紙片擴散確證法測定 ESBLs指南［2］操作，用頭孢他啶(CAZ，30 μg/片)和頭孢他啶 + 克拉維酸(CAZ/CLV，30 μg/10 μg)組合、頭孢噻肟(CTX，30 μg/片)和頭孢噻肟 + 克拉維酸(CTX/CLV，30 μg/10 μg)組合，分別測量兩種紙片加克拉維酸后的抑菌環(huán)直徑。對2個中任何一個藥物加克拉維酸后抑菌環(huán)的直徑差≥5 mm時，可確認為產(chǎn)ESBLs菌株。

1.3.5 數(shù)據(jù)分析處理:全部藥敏結果輸入世界衛(wèi)生組織(WHO)耐藥監(jiān)測組提供的WHONET5軟件，進行耐藥率分析。

2 結果

2.1 2006至2009年四年間臨床分離的主要致病菌的分布情況 見表1。

表1 2006至2009年臨床分離的5128株細菌的分布及構成

2.2 革蘭陽性球菌的總耐藥情況 見表2。

表2 2006至2009年2319株革蘭陽性球菌總耐藥率變化趨勢 %

2.3 2006至2009年革蘭陰性致病菌的耐藥情況 見表3。

表3 2006至2009年臨床分離的常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率 %

2.4 在分離的腸桿菌科細菌中產(chǎn)ESBLs比率與耐藥情況 在分離出的腸桿菌科細菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs檢出率最高。我院所測產(chǎn)ESBLs細菌涉及面廣，10個菌種，涉及到外科、呼吸科NICU、PICU等科室。見表4。

表4 ESBLs產(chǎn)生株與不產(chǎn)ESBLs株耐藥情況 %

3討論

兒科各種病原菌的構成比隨年代不同而變遷。20世紀80年代以來，革蘭陽性球菌上升到主導地位［2］，研究結果顯示革蘭陽性球菌所占比例高于革蘭陰性菌，尤其是葡萄球菌占主導地位，凝固酶陰性葡萄球菌的比例迅速增加，這與小兒活動范圍、接觸人群和機體免疫力等與成人不同有關。革蘭陰性菌中，以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌居前4位，為兒科病人感染的主要致病菌。酵母樣真菌感染率較常見，主要是白色念珠菌，常于痰標本中檢出，分析其與臨床大量長期使用廣譜、超廣譜抗生素有直接關系。

本研究表明，4年所收集的標本主要來源于呼吸道分泌物、痰、血液，大腸埃希、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌分別是呼吸道感染最常見的革蘭陰性致病菌。作為抗感染的最佳選擇之一，亞胺培南、美羅培南一直是對付革蘭陰性桿菌感染的有力藥物，結果顯示，除嗜麥芽窄食單胞菌天然耐藥外，該藥對其余細菌都具有最高敏感性，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌完全敏感，銅綠假單胞菌的總耐藥率僅為4%，亞胺培南、美羅培南對銅綠假單胞菌有較高抗菌活性，但2008年出現(xiàn)5%左右的耐藥株。國外報道，銅綠假單胞菌產(chǎn)獲得性金屬β-內酰胺酶(IMP或VIM酶)與大量使用亞胺培南有關［3，4］。同時，長期使用也易誘發(fā)嗜麥芽窄食單胞菌感染的產(chǎn)生［5］。因此，臨床上對銅綠假單胞菌感染，無論體外藥敏結果如何，應避免首選該藥。由質粒介導的超廣譜β-內酰胺酶，最初主要在大腸桿菌和克雷伯菌屬中出現(xiàn)，近10年來在革蘭陰性桿菌中的發(fā)生率不斷提高［6］，由于此類耐藥主要有質粒介導，可以在同種和不同種菌株間傳播，很容易引起醫(yī)院內感染的暴發(fā)流行，所涉及的菌株有多重耐藥現(xiàn)象，因此及時、快速、準確地檢測出ESBLs株，探討其耐藥性是非常重要的，本文的檢測結果表明，重癥搶救病區(qū)的ESBLs感染率明顯高于其他病區(qū)，與文獻報道一致［7］，NICU、PICU多為新生兒、嬰幼兒，患兒自身抵抗力差，加之多有嚴重的基礎疾病，并且長期應用大量的抗菌藥物和一些介入治療(氣管插管、呼吸機)，致使感染機會大大增加。從我院750株產(chǎn)ESBsL的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的藥敏譜可見，90%以上的ESBLs株對頭孢噻肟耐藥，45%的ESBLs株對頭孢吡肟耐藥。在頭孢噻肟耐藥的ESBLs株中，60%以上對頭孢他啶敏感，這提示我院的ESBLs產(chǎn)生株主要產(chǎn)頭孢菌素酶(CTX-M型)，與上海情況相似［8］。由于攜帶ESBLs基因的質粒往往同時攜帶胺基糖甙類、喹諾酮類等耐藥基因［9］，使ESBLs株常對慶大霉素和環(huán)丙沙星耐藥，本研究結果也加以了證實。對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率明顯增加是我市2006至2009年間分離革蘭陰性桿菌耐藥變化。

綜上所述，鑒于兒科臨床細菌譜與藥物敏感性的不斷變異，兒科醫(yī)生與檢驗師必需經(jīng)常和定期地分析該地區(qū)、該院常見感染菌株藥敏特征的適時變化，才能不斷提高感染治療的臨床水平，為眾多患兒提供優(yōu)質的服務。

1 劉小平，樊尚榮，徐桂彪，等.168株金黃色葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析.中國全科醫(yī)學，2010，13:1121-1123.

2 Jarvis WR.Epidemiology of nosocomial fungal infection with wmphasis on candida species.Clin InfectDis，1995，20:1526-1530.

3 Poirel L，Naas T，Nicolas D，et al.Characterization of VIM-2，a Carbapenem-Hydrolyzing Metallo-β-lactamase and its plasmid andinte-gronborne gene from a pseudomonas aeruginosa clinical isolate in France.Antimicrob Agents Chemother，2000，44:891-897.

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5 黨京丹.細菌耐藥機制研究新進展.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2009，8:134-135.

6 方曄，張金鋒，李向陽，等.產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶肺炎克雷伯菌基因分析研究.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2009，19:2060-2063.

7 鮑連生，董宗祈，虞濤，等.兒童感染菌中1913株產(chǎn)超廣譜β-內酰胺酶型別特點及耐藥性研究.臨床兒科雜志，2009，27:540-544.

8 李萬華，秦慧宏，張泓，等.產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌兒童分離株的耐藥性和基因型檢測.中華感染與化療，2009，9:355-359.

9 張秀珍，胡云建，艾小曼，等.Mohnarin 2006-2007年度報告:華北地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測.中國抗生素雜志，2008，33:616-634.