孫瑞雪 王 卉 邸 平會(huì) 王建倉(cāng)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病患者最常見最嚴(yán)重的并發(fā)癥，而糖尿病性黃斑水腫則是糖尿病視網(wǎng)膜病變的主要組成部分，是引起患者視力損害和喪失的主要原因。我們對(duì)治療組的糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅳ期患者在全視網(wǎng)膜光凝治療的同時(shí)輔以滋陰涼血、平肝健脾中藥，與單純行全視網(wǎng)膜光凝的對(duì)照組進(jìn)行了對(duì)照研究，以探討中藥對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的療效，發(fā)現(xiàn)治療組比對(duì)照組黃斑水腫的消退情況更為顯著，且療效更持久，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005年8月至2007年2月石家莊市第一醫(yī)院眼科門診的患者52例96眼，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)1984年制定的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，52例患者均為由內(nèi)分泌醫(yī)師診斷為2型糖尿病，經(jīng)眼底鏡及眼底熒光血管造影診斷為糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅳ期，且無(wú)嚴(yán)重的高血壓、腎臟疾病，無(wú)眼外傷及內(nèi)眼手術(shù)史，無(wú)其他玻璃體及視網(wǎng)膜病變的患者。隨機(jī)分為2組，治療組27例49眼，對(duì)照組25例47眼。但部分患者失訪。完成全程隨訪且有黃斑水腫的患者，治療組27例49眼，男15例28眼，女12例21眼;年齡49～74歲，平均年齡58.9歲;糖尿病病程7～26年，平均16.9年，對(duì)照組25例47眼;男12例22眼，女13例25眼;年齡46～73歲，平均年齡61.5歲;糖尿病病程8～27年，平均17.3年。2組患者在年齡、性別比、病程方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。

1.2 治療方法 2組均用波長(zhǎng)為547 nm的氪黃激光行黃斑“C”字形格柵光凝;用波長(zhǎng)為531 nm的氪綠激光行全視網(wǎng)膜光凝。所有患者的光凝治療均由同一醫(yī)師操作，分4次完成。同時(shí)與內(nèi)分泌科結(jié)合將患者的空腹血糖控制在7.8 mmol/L以下。治療組除光凝治療外，加滋陰涼血散瘀湯(自擬方:生地15 g、元參 10 g、丹皮 10 g、玉竹 10 g、知母 10 g、黃芩 10 g、白茅根30 g、茜草12 g、槐花 10 g、菊花15 g、白術(shù)12 g、山藥12 g、陳皮10 g、桔梗10 g)水煎服，1劑/d，分2次口服，服用1年。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 視力變化判斷標(biāo)準(zhǔn):治療后視力增進(jìn)≥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表2行為視力進(jìn)步;治療后視力減退≥國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表2行為視力下降;否則為視力無(wú)變化。治療前視力低于0.1者，則以視力增減0.02為標(biāo)準(zhǔn)判斷視力進(jìn)步或下降。

1.3.2 黃斑區(qū)滲漏面積的測(cè)定:于治療后3、6、12個(gè)月時(shí)復(fù)查眼底熒光血管造影，從眼底造影分析系統(tǒng)獲取造影圖像，應(yīng)用圖像處理軟件Photoshop 7.0截取黃斑滲漏區(qū)域，形成新的圖像，然后再用B超圖像工作站手動(dòng)描繪新圖像的邊界，利用B超圖像工作站自帶軟件自動(dòng)計(jì)算所截區(qū)域的面積。

1.3.3 黃斑水腫消退情況判斷標(biāo)準(zhǔn):黃斑區(qū)熒光素滲漏消失，視網(wǎng)膜腫脹消失為黃斑水腫完全消退;黃斑區(qū)熒光素滲漏范圍縮?。?0%為黃斑水腫部分消退;否則為不變或加重。

1.3.4 視野檢查方法:所用儀器為瑞士Octopus 101視野計(jì)。分別于治療前及治療后1、12個(gè)月時(shí)，對(duì)每眼行視野檢查。用黃斑檢測(cè)程序:0°～5°45 點(diǎn)、5°～10°36 點(diǎn)、10°～30°38 點(diǎn)，共119點(diǎn)，作中心30°視野檢測(cè)，背景光亮度4 asb，光標(biāo)大小3 ram，光標(biāo)亮度0.1 ash(梯度調(diào)節(jié))，光標(biāo)顯示時(shí)間100 ms，觀察黃斑閾值敏感度變化和中心30°視野平均閾值敏感度變化，即中心30°視野內(nèi)各種刺激點(diǎn)光敏感度的算術(shù)平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，2組患者不同時(shí)間黃斑水腫消退情況、視力變化比較采用Ridit檢驗(yàn)，各時(shí)段2組閾值敏感度比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力變化 2組患者于治療后1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)視力變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u值分別為0.2785和0.2869，P ＞0.05)。于6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)兩組視力變化有明顯差異(u值分別為1.9876和2.2412，P ＜0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時(shí)間視力變化比較 眼

2.2 黃斑水腫消退情況 2組于治療3個(gè)月時(shí)黃斑水腫消退情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=0.3194，P ＞0.05);于 6、12 個(gè)月時(shí)2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(6個(gè)月時(shí)u=1.9823，P＜0.05;12 個(gè)月時(shí) u=2.1775，P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間黃斑水腫消退情況 眼

2.3 2組視野變化 治療前2組視野閾值敏感度無(wú)明顯差異(P＞0.05)，治療后1月及12月閾值敏感度均下降，但治療組與對(duì)照組閾值敏感度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1個(gè)月時(shí)P＜0.05;12個(gè)月時(shí)P ＜0.01)。見表3。

表3 2組各時(shí)段閾值敏感度比較±s

表3 2組各時(shí)段閾值敏感度比較±s

時(shí)間 組別 閾值敏感度 t值 P值治療前 對(duì)照組(n=47)22 ±4 0.0062 0.3169治療組(n=49) 23±4 1個(gè)月 對(duì)照組(n=47) 16±4 2.3808 0.0193治療組(n=49) 18±4 12個(gè)月 對(duì)照組(n=47) 19±4 2.6489 0.0095治療組(n=49)21±4

3 討論

糖尿病性黃斑水腫光凝治療后改善了視網(wǎng)膜氧的供給，引起視網(wǎng)膜阻力血管(小動(dòng)脈)自主調(diào)節(jié)性收縮，使阻力血管的壓力升高，從而降低毛細(xì)血管和靜脈的流體靜力壓，減輕視網(wǎng)膜及黃斑水腫［1］。但光凝治療并不是對(duì)所有的糖尿病性視網(wǎng)膜病變都有效，如果應(yīng)用不當(dāng)，也有可能帶來(lái)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，加速病情發(fā)展。即使正確的光凝治療本身也是一個(gè)病理過程，也會(huì)對(duì)視力、視野造成一定的損害［2］。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅳ期多屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)的陰虛燥熱證，由陰虛血熱，虛火上炎于目，灼傷目絡(luò)所致。治以滋陰涼血、平肝健脾。方中生地、元參、玉竹清熱滋陰，潤(rùn)燥止渴;丹皮、茜草、白茅根、槐花涼血止血，活血化淤;知母、黃芩、菊花清熱平肝明目;白術(shù)、山藥、陳皮健脾理氣，使諸藥清熱滋陰而不傷脾胃之氣;桔梗宣肺以載藥上行。

據(jù)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，地黃能抑制動(dòng)物實(shí)驗(yàn)性高血糖;有強(qiáng)心利尿作用［3］;能抑制組織胺引起的毛細(xì)血管通透性增加［4］。黃芩煎劑及浸劑對(duì)貓和犬有明顯的利尿作用;黃芩甙元能降低毛細(xì)血管的通透性，拮抗過敏性水腫及炎癥?；被ㄋ姆枷氵凹捌溥霸纹に啬鼙３置?xì)血管的正常抵抗力，降低毛細(xì)血管的通透性及脆性，可預(yù)防高血壓病及糖尿病患者的出血［3］。陳皮所含橘皮甙有維生素P樣作用，可降低毛細(xì)血管的通透性，防止微細(xì)血管出血;能增強(qiáng)纖維蛋白溶解，抗血栓形成。知母、白術(shù)有利尿及降血糖作用［5］。白茅根有利尿作用;能縮短出凝血時(shí)間，并能降低毛細(xì)血管的通透性［6］。另外，玉竹、元參、知母、白術(shù)、山藥、桔梗均有不同程度的降血糖作用;菊花、丹皮亦可降低毛細(xì)血管的通透性［3－6］。

基于上述研究證實(shí)，中藥聯(lián)合激光治療可更有效地改善糖尿病患者視網(wǎng)膜的血液循環(huán)，降低視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的滲漏，減輕視網(wǎng)膜及黃斑水腫，使患者視力得到一定改善，減少視野損害，同時(shí)有利于患者血糖的穩(wěn)定。

1 Stefansson E.The therapeutic effects of refinal laser treatment and vitrectomy.A theory based in oxggen and Vascalay physiology.Acta Ophthalmol Scand，2001，79:435-440.

2 李瑞峰主編.眼科激光治療學(xué)概要.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998.99.

3 吳葆杰主編.中藥藥理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1983.204-227.

4 王辰英主編.新編中藥.第1版.保定:河北大學(xué)出版社，2004.53.

5 雷載權(quán)主編.中藥學(xué).第1版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004.52-281.

6 王俊杰，賀振圻，王鈺編.眼科常用中藥手冊(cè).第1版.西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社，1991.133.