陳江浩 秦滿

（北京大學口腔醫(yī)院 兒童口腔科，北京 100081）

徹底去除感染壞死的牙體組織是齲齒治療的原則。在臨床治療中，界定細菌感染范圍比較困難，一般通過組織的硬度和著色程度進行判斷[1]。有學者提出了齲蝕染色法，然而這種方法還存在著爭議[2]。目前，最廣泛應(yīng)用于臨床判斷去腐凈的標準是通過醫(yī)生的臨床檢查和經(jīng)驗判斷，尚缺乏客觀、可量化的評價方法[2]。

近年來，激光齲齒檢測儀作為一種新型的齲齒檢測設(shè)備受到學者們廣泛關(guān)注。其設(shè)計原理是：由激光發(fā)射器發(fā)出波長為655 nm的紅色激光，激光照射到牙體組織，在此波長下，健康的釉質(zhì)和牙本質(zhì)中羥磷灰石成分及其他無機成分幾乎不會產(chǎn)生反射光，但是在齲壞部位，細菌代謝產(chǎn)物中含有卟啉Ⅸ（protoporphyrinⅨ，PPⅨ），可以產(chǎn)生明顯的反射光，這種反射光的強度與卟啉Ⅸ的濃度成正相關(guān)，反射光被探頭收集，并根據(jù)反射光的強弱在處理器中數(shù)字化輸出參考值[3]。第一代激光齲齒檢測儀被稱為DIAGNOdent，它的探頭呈圓柱形，主要用于探測咬合面和頰舌面。近年來，出現(xiàn)了可用于鄰面齲檢查的DIAGNOdent第二代工作端，稱為DIAGNOdent pen，其探頭呈楔形，方便進入鄰間隙[4]。Lussi等[5]曾設(shè)想是否可以將DIANGNOdent用于腐質(zhì)去除的檢查，卻發(fā)現(xiàn)腐質(zhì)去除后，DIAGNOdent的讀數(shù)增大，提示剩余牙本質(zhì)較薄時，DIAGNOdent的讀數(shù)會增高。Krause等[6]通過體外實驗得出了與Lussi等[5]相似的結(jié)果，目前應(yīng)用DIAGNOdent評價去腐的研究還處于探索階段。本研究的目的是用激光齲齒檢測儀測量離體乳牙去腐凈后的牙本質(zhì)讀數(shù)，分析其結(jié)果與牙本質(zhì)韋氏硬度的相關(guān)性，探索其在評價去腐潔凈度中的應(yīng)用。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取一側(cè)為鄰面齲且齲壞限于牙本質(zhì)中層以內(nèi)、另一側(cè)健康的離體乳磨牙8顆。該牙無肉眼可辨的牙齒變色和牙齒結(jié)構(gòu)異常，不存在超過牙本質(zhì)中層的牙本質(zhì)內(nèi)吸收。清除牙面軟垢和色素，生理鹽水沖洗1min以上，在中性防腐液中常溫保存，備用。

1.2 實驗器材

激光齲齒檢測儀（DIAGNOdent和DIAGNOdent pen，Kavo公司，德國），齲蝕檢測液（0.5%堿性品紅和100mL蒸餾水混合而成，北京大學口腔醫(yī)院制劑科配置），數(shù)碼相機（EOS350D，佳能公司，日本），玻璃離子水門汀（上海醫(yī)療器械股份有限公司），硬組織切片機（Buehler公司，美國），偏光顯微鏡（LEITZ ORTHOPLAN 964989，LEITZ WETZLAR公司，德國），硬度測量儀（LEITZ8470，LEITZ WETZLAR公司，德國）。

1.3 實驗過程

在實驗牙健康牙面用DIAGNOdent或DIAGNOdent pen檢測該處讀數(shù)，作為正常對照并記錄；同時檢測齲壞處，讀數(shù)并記錄。然后使用高速渦輪機去除實驗牙齲壞部的懸釉，慢速球鉆（4 000 r·min-1）和挖匙去凈腐質(zhì)。腐質(zhì)去凈的標準為：中等力度探診時牙體組織質(zhì)硬且光滑；視診形態(tài)規(guī)則，牙體組織有光澤感[7]。在腐質(zhì)去凈后，窩洞最深處應(yīng)位于牙本質(zhì)中層，如已達到或超過牙本質(zhì)深層，該樣本不進行后續(xù)實驗。在實驗牙非齲牙面制備與齲壞去腐后所得洞型相似的洞型。在室內(nèi)自然光線下，對實驗牙去腐后洞型和非齲牙面制備的洞型使用DIAGNOdent和DIAGNO-dent pen進行測量并記錄讀數(shù)。使用DIAGNOdent測量齦階和面洞底處，DIAGNOdent pen測量髓壁。根據(jù)洞型大小將每個測量面平均等分2～3份，對其進行測量，在同一點檢測3次，取平均值。使用齲蝕檢測液評價去腐潔凈度，并記錄。在去腐前、后和齲蝕檢測液檢測時使用數(shù)碼相機在黑色背景幕布、自然光線下對目標牙拍照。然后使用玻璃離子水門汀充填實驗牙洞型。使用高速渦輪裂鉆在離體牙頰面中央制備直徑約2mm，深2～3mm固位型，粘接5mm長樹脂突。使用硬組織切片機對實驗牙進行近遠中向切片，得到厚度約100μm的磨片，應(yīng)保證牙體組織與充填體結(jié)合的邊緣不被破壞。

使用梯度為70%、80%、90%、100%乙醇對切片進行脫水，使用加拿大樹膠作為介質(zhì)對切片封片。在偏光顯微鏡下觀察切片，并在50倍下拍攝典型鏡野照片用于評估。

使用硬組織硬度儀測量實驗牙去腐和備洞后洞緣線的牙本質(zhì)硬度。首先將實驗牙洞緣線所形成的平面作為硬度測量平面，將洞緣線對稱地等分為10～12個測量點。使用重量50P砝碼，尖端為菱形的硬度測量錐對待測牙本質(zhì)區(qū)壓迫15 s。測量菱形錐壓迫后牙本質(zhì)形成的菱形對角線長度。根據(jù)轉(zhuǎn)換公式：牙本質(zhì)硬度（HV）=1 854.4×F/d2，計算得出該區(qū)域的牙本質(zhì)硬度，其中F=50P，d為對角線長度。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 14.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析。通過單因素方差分析分析去腐前后DIAGNOdent讀數(shù)差異是否有統(tǒng)計學意義；通過配對秩和檢驗分析去腐后洞緣DIAGNOdent讀數(shù)與健康位點備洞后DIAGNOdent讀數(shù)差異是否有統(tǒng)計學意義；分析DIAGNOdent讀數(shù)與該位點牙本質(zhì)硬度的關(guān)系；通過獨立樣本t檢驗分析去腐后牙本質(zhì)硬度與健康位點備洞后洞緣牙本質(zhì)硬度差異是否有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本實驗采用8顆齲壞位于牙本質(zhì)中層的乳磨牙，臨床判斷去腐凈后存在色素沉著。齲蝕檢測液檢查結(jié)果：去腐后色素沉著處位點均可以被齲蝕檢測液染色，而無色素沉著處不被齲蝕檢測液染色。實驗中保留染色位點。

實驗牙去腐前后的DIAGNOdent讀數(shù)見表1。去腐前DIAGNOdent讀數(shù)與去腐后色素沉著處DIAGNO-dent讀數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，F(xiàn)=12.53）；而與去腐后無色素沉著處DIAGNOdent讀數(shù)差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；去腐后色素沉著處的DIAGNOdent讀數(shù)顯著高于無色素沉著處的DIAGNOdent讀數(shù)（P＜0.05，F(xiàn)=12.53）。

用秩和檢驗比較去腐后DIAGNOdent讀數(shù)與健康位點備洞后DIAGNOdent的讀數(shù)，具體見表2。2組在面的讀數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，t=6.512）；而去腐側(cè)在齦階、髓壁和色素沉著處的讀數(shù)顯著高于對照側(cè)相對位置的讀數(shù)（P＜0.05，t=5.344）。

表1 實驗牙去腐前后的DIAGNOdent讀數(shù)Tab 1 The reading of DIAGNOdent before and after the carious removal

表2 去腐后DIAGNOdent讀數(shù)與健康位點備洞后DIAGNOdent的讀數(shù)Tab 2 The reading of DIAGNOdent of the carious removal point and appropriate point

去腐后DIAGNOdent讀數(shù)與其所對應(yīng)的牙本質(zhì)硬度散點圖見圖1。

兩者的Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.401，為中度相關(guān)。去腐后染色處牙本質(zhì)硬度與健康位點備洞后洞緣的牙本質(zhì)硬度比較發(fā)現(xiàn)，去腐后染色處牙本質(zhì)硬度為（46.99±12.44）HV；健康位點備洞后洞緣的牙本質(zhì)硬度為（67.39±16.59）HV，二者間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，t=5.593）。而去腐后未染色處的牙本質(zhì)硬度為（67.55±14.96）HV，與健康位點備洞后相對應(yīng)的牙本質(zhì)硬度差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，t=5.179）。

偏光顯微鏡下觀察實驗牙去腐后的窩洞，均未見細菌侵入灶，說明實驗牙腐質(zhì)已去凈（圖2）。

3 討論

去除感染牙本質(zhì)最常用的方法是用挖匙或球鉆去除全部軟化的組織，覆蓋于牙髓表面有著色的且有適當硬度的牙本質(zhì)應(yīng)該盡量保留。然而很難提供確切的評價硬度和顏色的標準[7]。鑒于對牙本質(zhì)齲損這種主觀性臨床評估的存在，學者們提出了齲蝕染色法，其原理是：細菌侵入層的牙本質(zhì)無法再礦化，而其深處受影響的牙本質(zhì)由于再礦化而堅硬，齲蝕染色可以將細菌侵入層和牙本質(zhì)脫礦層區(qū)分開，因此可以作為腐質(zhì)去凈與否的一個標準。然而這種方法還存在著爭議，有些學者認為染色并不能將細菌感染的牙本質(zhì)和受影響的非細菌侵入的軟化牙本質(zhì)區(qū)別開，因此這種染色方法的不當應(yīng)用會導致牙體組織過度預(yù)備[1,7]。

3.1 去腐前后DIAGNOdent讀數(shù)的差異

根據(jù)腐質(zhì)去除后牙本質(zhì)是否存在染色，將去腐后DIAGNOdent讀數(shù)分為2種，染色處讀數(shù)與去腐前的讀數(shù)無差異。根據(jù)磨片在偏光顯微鏡下的觀察，染色處未發(fā)現(xiàn)細菌侵入牙本質(zhì)小管，因此可基本排除因腐質(zhì)未去凈而導致的讀數(shù)變化。然而臨床上很難界定細菌侵入層和脫礦層的界線，因此常常出現(xiàn)過度去腐或去腐不徹底的情況。如果能有一種方法可以客觀、量化的分辨出腐質(zhì)去除的程度，可以對臨床有很大幫助。然而DIAGNOdent并不能區(qū)分脫礦、染色牙本質(zhì)和細菌侵入的牙本質(zhì)。這與Lussi等[5]和Krause等[6]所做的實驗結(jié)果相近。這可能有以下幾方面的原因。1）牙本質(zhì)小管的脫礦造成牙本質(zhì)小管通透性增加，牙本質(zhì)膠原被內(nèi)外源性染色[1]，而DIAGNOdent容易受到色素沉積的影響，導致讀數(shù)升高[4]。2）雖然染色的脫礦層并沒有細菌侵入，但是脫礦層仍然有細菌代謝產(chǎn)物存在[1]，也可能影響DIAGNO-dent的讀數(shù)。3）牙本質(zhì)小管的走向和通透性會影響DIAGNOdent激光的反射和折射，進而影響DIAGNO-dent的讀數(shù)[6]。Krause等[6]認為在牙本質(zhì)中層和深層，DIAGNOdent讀數(shù)會受到來自牙髓的有機物的影響，從而導致讀數(shù)升高。本實驗采用不含牙髓組織的離體牙，因此可以排除牙髓組織的影響。雖然上述觀點可以解釋染色的牙本質(zhì)讀數(shù)升高，但是去腐后未染色的牙本質(zhì)也會存在殘留的細菌產(chǎn)物，也會受到牙本質(zhì)小管走向變化的影響，而DIAGNOdent讀數(shù)卻較去腐前顯著降低。由此可以推斷，色素沉著是影響DIAGNOdent讀數(shù)變化的重要因素之一。C?rtes等[8]通過離體實驗證實，牙面上的色素沉著可以顯著地升高DIAGNOdent的讀數(shù)。

通過對比去腐側(cè)和對照側(cè)不同位點的DIAGNO-dent讀數(shù)可見，2組在面的讀數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，在齦階、髓壁，去腐側(cè)的讀數(shù)顯著高于對照側(cè)。這是因為離體牙的齲壞位于鄰面，在去腐前面是健康的，因此2組在面的讀數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。而齲周圍的齦階和髓壁處，脫礦牙本質(zhì)層的有機物含量高于對照側(cè)，且牙本質(zhì)小管的通透性增加[1]，可能會導致該位點DIAGNOdent讀數(shù)升高；雖然這種讀數(shù)的升高并不及染色處位點，但是仍然高于對照側(cè)。為了統(tǒng)一實驗牙的齲壞范圍，將腐質(zhì)去凈后的深度要求在牙本質(zhì)中層，如達到或超過牙本質(zhì)深層，該樣本不進行后續(xù)的實驗。此外，實驗所采用的樣本牙都是因乳牙滯留而拔除的，不可避免會出現(xiàn)牙本質(zhì)內(nèi)吸收的情況，因此在篩選樣本牙時，剔除了因大范圍內(nèi)吸收而導致牙本質(zhì)厚度不足的樣本，本實驗所采用的離體牙均不存在大范圍的牙本質(zhì)內(nèi)吸收。

3.2 牙本質(zhì)硬度的變化

健康位點牙本質(zhì)硬度為（67.39±16.59）HV，與張杰等[9]實驗所得的結(jié)果接近（61.17±9.42）HV，去腐后染色處的牙本質(zhì)硬度顯著低于未染色處和健康位點。這是由于牙本質(zhì)的染色提示該處曾經(jīng)是細菌侵入的前沿區(qū)域，脫礦嚴重，造成該處牙本質(zhì)硬度的降低[7]。而通過偏光顯微鏡觀察，該處的牙本質(zhì)并無細菌侵入，說明該處雖然有硬度降低但是仍然是應(yīng)該保留的牙體組織[7]。去腐后激光齲齒檢測儀讀數(shù)與牙本質(zhì)硬度的Spearman相關(guān)系數(shù)為-0.401，為中度相關(guān)；去腐后激光齲齒檢測儀讀數(shù)升高可能提示著該處牙本質(zhì)硬度降低，但根據(jù)偏光顯微鏡觀察結(jié)果，這種讀數(shù)升高并不提示該處牙本質(zhì)存在腐質(zhì)?？傊す恺x齒檢測儀不能區(qū)分脫礦染色的牙本質(zhì)與細菌侵入的牙本質(zhì)，不適用于評價腐質(zhì)去除程度。

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