張軍生 姜莉鋮 張巍峰 牛懷恩

（山東省聊城市人民醫(yī)院 口腔科，聊城 252000）

上頜骨與顱腦、眼、鼻等重要器官緊密相聯(lián)，該部位的損傷通常是多器官復(fù)合性的，如果診斷不及時(shí)或處理不當(dāng)可以直接危及患者生命或造成繼發(fā)性顱面部畸形和功能障礙。山東省聊城市人民醫(yī)院1988—2009年共收治上頜骨復(fù)合性損傷患者152例，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)資料進(jìn)行分析。

1 材料和方法

1.1 一般資料

山東省聊城市人民醫(yī)院1988—2009年共收治上頜骨復(fù)合性損傷患者152例，其中男性102例，女性50例；年齡9～70歲，其中青壯年患者（20～50歲）121例，占79.6%。損傷原因：交通事故傷88例，工程操作打擊傷21例，高空墜落傷20例，擠壓傷9例，爆炸傷8例，其他原因6例。損傷后昏迷46例；顱內(nèi)出血43例；口鼻腔大量出血29例，其中失血性休克11例；氣管內(nèi)異物19例，其中窒息3例；合并頜面部軟組織缺損20例，伴有鼻淚管斷裂13例，眼球脫出移位9例，視神經(jīng)撕裂傷5例，眶下神經(jīng)撕裂傷12例，面神經(jīng)撕裂傷3例；合并顱底骨折43例，眶或鼻骨骨折39例，顴骨或顴弓骨折90例，下頜骨骨折27例；開放性上頜骨骨折85例，閉合性骨折67例；上頜骨骨折后咬合關(guān)系紊亂148例，面部塌陷畸形25例，開口受限22例；通過三維CT檢查確診上頜骨LeFortⅠ型骨折43例，LeFortⅡ型72例，LeFortⅢ型37例，其中Ⅱ型合并其他兩型各5例，但因Ⅰ、Ⅲ型臨床表現(xiàn)輕微故歸入Ⅱ型。

1.2 治療方法

所有病例首先進(jìn)行窒息、失血性休克、顱內(nèi)血腫及軟組織撕裂傷的搶救和處理，其中應(yīng)急性氣管切開21例，開顱手術(shù)32例。Ⅰ期（外傷2周內(nèi)）行上頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)59例，其中聯(lián)合下頜骨骨折同時(shí)內(nèi)固定手術(shù)16例，因頜面軟組織缺損過多進(jìn)行游離皮瓣修復(fù)11例，同期行鼻淚管吻合8例，眶或鼻骨骨折修復(fù)20例，視神經(jīng)和眶下神經(jīng)吻合各4例，面神經(jīng)吻合2例；Ⅱ期（外傷2周以上）行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)36例，其中9例附加頭皮冠狀切口；保守治療55例，其中顱頜懸吊牽引22例，頜間結(jié)扎33例。上頜骨骨折內(nèi)固定中使用鈦板固定63例（其中16例因粉碎性骨折附加鈦網(wǎng)固定），鋼絲內(nèi)固定32例。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1）治愈：上頜骨骨折完全愈合，咬合關(guān)系及開口度完全恢復(fù)正常，無腦、眼、鼻等重要器官的功能障礙，無頜面部繼發(fā)畸形。2）好轉(zhuǎn)：骨折部分愈合或輕度錯(cuò)位愈合，但未形成頜面畸形，開口度正常，咬合關(guān)系不理想但能保障日?；镜倪M(jìn)食活動(dòng)，周圍主要受傷器官未遺留明顯的并發(fā)癥。3）未愈：上頜骨自身或與周圍相鄰骨之間斷端大部分未正常愈合或死骨形成，咬合關(guān)系紊亂明顯，開口受限，頜面部遺留明顯畸形或伴有周圍其他器官的功能障礙。

1.4 隨訪

治療后6個(gè)月隨訪，主要檢查顱面部各器官的功能、開口度及咬合關(guān)系、面部形態(tài)的對(duì)稱性、咬合力量的變化，并通過放射檢查確定骨折的愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0軟件對(duì)不同類型患者以及不同方法治療后的治愈率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

152例患者中，2例（1.32%）在搶救治療中分別死于大量失血后休克和呼吸梗阻造成的窒息。余150例生存患者的治愈率為62.67%（94/150），好轉(zhuǎn)率為20.67%（31/150），未愈率為16.67%（25/150）。頜面畸形（14例）、咬合關(guān)系紊亂（16例）以及開口受限或疼痛（13例）是骨折治療的主要不良反應(yīng)。14例頜面畸形中，6例為單純顴上頜骨畸形，3例為單純頜面軟組織畸形，其余5例為兩者并存；16例咬合關(guān)系紊亂中，單純前牙開和側(cè)向偏各占4例，其余8例由兩者疊加形成。另外還有5例骨折不愈，均發(fā)生在骨或軟組織有嚴(yán)重缺損和創(chuàng)面有明顯污染的患者。

對(duì)不同類型患者以及不同方法的治愈率比較表明：上頜骨閉合性骨折的治愈率高于開放性骨折（P＜0.05，表1），內(nèi)固定手術(shù)的治愈率高于保守治療（P＜0.05，表2），Ⅰ期手術(shù)治愈率明顯高于Ⅱ期手術(shù)（P＜0.01，表3），鈦板內(nèi)固定在各種治療方法中的不良反應(yīng)最低（P＜0.05，表4），效果最為理想。

表1 上頜骨開放性骨折與閉合性骨折的治療效果比較Tab 1 Comparison of the treatment results in open and closed maxillary fracture n/%

表2 上頜骨骨折內(nèi)固定手術(shù)和保守治療的療效比較Tab 2 Comparison of the treatment results in internal fixation and conservative treatment of maxillary fracture n/%

表3 上頜骨骨折內(nèi)固定Ⅰ、Ⅱ期手術(shù)治療效果比較Tab 3 Comparison of the treatment results in stageⅠand stageⅡoperation of maxillary fracture n/%

表4 上頜骨骨折主要不良反應(yīng)在各治療方法中的分布Tab 4 M ain adverse reactions in different treatments of maxillary fracture n/%

3 討論

3.1 上頜骨復(fù)合性損傷后的急救處理

隨著交通及其他意外事故的增加，涉及上頜骨或顴骨顴弓、眼眶、鼻骨及顱骨的嚴(yán)重口腔頜面外傷的發(fā)病率也隨之增高。由于頜面骨血運(yùn)豐富，口腔又是呼吸道、消化道的入口，外傷后常發(fā)生大出血、休克、呼吸困難或窒息、顱腦損傷，甚至危及生命。因此外傷后急救應(yīng)首先止血，抗休克，保持呼吸道通暢，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，及時(shí)正確處理顱腦損傷以便為上頜骨骨折的治療贏得時(shí)間。顱腦手術(shù)可以和頜面部手術(shù)同期進(jìn)行，但當(dāng)腦損傷癥狀較為嚴(yán)重或患者全身?xiàng)l件較差不足以進(jìn)行長時(shí)間大范圍手術(shù)時(shí)，搶救生命應(yīng)放在第一位，頜面部手術(shù)可以在生命體征平穩(wěn)和顱腦手術(shù)1周后進(jìn)行。上頜骨復(fù)合性損傷后的出血主要來源于上、下頜動(dòng)脈及其分支以及翼靜脈叢的破裂，小范圍出血可以通過壓迫知名血管達(dá)到止血目的，但大范圍開放性出血必須進(jìn)行創(chuàng)口的填塞、壓迫和包扎處理[1]。頜面部軟組織裸露開放性出血一般鉗夾并清創(chuàng)縫合后即可止血，但骨斷面尤其是上頜骨內(nèi)后方以及骨孔處的出血，鉗夾的方法根本無法進(jìn)行，此時(shí)嚴(yán)密填塞后的加壓包扎應(yīng)作為首選。損傷后創(chuàng)傷性休克與失血性休克可以同時(shí)存在，而后者往往是致死的主要原因。本組1例患者因上頜骨后方動(dòng)脈斷裂未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效處理，外傷后血液大量進(jìn)入消化道，對(duì)失血量估計(jì)不足，血容量始終未能有效恢復(fù)而最終致死。因此，在急救中不能僅憑病史和外在創(chuàng)面估計(jì)失血量，當(dāng)口鼻腔聯(lián)合損傷時(shí)應(yīng)充分考慮吞入胃內(nèi)的血量，反復(fù)進(jìn)行化驗(yàn)檢測(cè)并開通血道及時(shí)補(bǔ)血。上頜骨復(fù)合損傷后的窒息主要由血凝塊、異物、碎骨片、牙碎片及其他異物堵塞氣道以及由于昏迷傷員把血液、嘔吐物及其他異物吸入氣管、支氣管甚至肺泡引起。一般情況下只要用手指或塑料管吸出堵塞物，必要時(shí)輔以環(huán)甲膜切開即可解除呼吸障礙，但對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷的患者，尤其伴有腦損傷性呼吸抑制時(shí)上述處理無法解除窒息，而且位置較深的梗阻環(huán)甲膜切開只能事倍功半，一旦錯(cuò)過氣管切開時(shí)機(jī)便極易造成死亡。本組中1例患者因誤吸，異物滯留于支氣管分叉處，未能及時(shí)行氣管切開，導(dǎo)致窒息死亡。研究表明，預(yù)防性氣管切開可以使死亡率大幅下降[1-2]。當(dāng)氣道內(nèi)異物難以徹底吸除并且患者有“三凹”征表現(xiàn)時(shí)，開放氣道應(yīng)該被視為急救治療的主要手段。當(dāng)然條件允許時(shí)，應(yīng)在麻醉師參與下通過氣管插管聯(lián)通呼吸機(jī)，這樣既可以解決呼吸梗阻的問題，同時(shí)又為下一步全麻下進(jìn)行顱頜面手術(shù)創(chuàng)造有利條件。

3.2 上頜骨鄰近組織損傷的處理

上頜骨損傷最常合并腦組織挫裂傷和顱內(nèi)血腫，因此在開放創(chuàng)面有效止血并確保呼吸通暢同時(shí)，應(yīng)觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，及時(shí)進(jìn)行顱腦CT檢查，對(duì)出血患者必要時(shí)給予開顱處理。只重視顱腦損傷治療而忽視對(duì)患者眼、鼻及其周圍軟組織（包括重要的神經(jīng)結(jié)構(gòu)）損傷的診斷和及時(shí)的修復(fù)與重建處理是臨床常見的失誤，也是影響治愈率使患者生存質(zhì)量下降的重要原因[3]。一旦患者脫離生命危險(xiǎn)，應(yīng)立即組織顱頜面包括整形外科在內(nèi)的多科會(huì)診，制定綜合治療方案。眼眶周圍可以合并有鼻淚管、眶下神經(jīng)以及眼球和視神經(jīng)的裂傷，這其中又以鼻淚管斷裂傷的漏診和誤治最為多見[4]。本研究顯示上頜骨嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，鼻骨、鼻竇和眶壁骨折極為常見，如果并發(fā)粉碎性骨折，通常容易造成口鼻腔意外穿通以及眶內(nèi)容物的脫出。結(jié)合本組病例，筆者得出以下體會(huì)：1）當(dāng)涉及鄰近組織的嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，必須有相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)師協(xié)助共同完成手術(shù)，并且術(shù)前應(yīng)通過三維CT檢查進(jìn)行定位分析[5]，爭(zhēng)取盡早將所有可行手術(shù)一次完成，避免Ⅱ期功能性手術(shù)。2）處理上頜骨折創(chuàng)面時(shí)，應(yīng)注意對(duì)眶下神經(jīng)的保護(hù)，臨床證明眶下孔周圍骨壁對(duì)神經(jīng)本身的擠壓以及神經(jīng)組織的撕脫移位是導(dǎo)致以后面部麻木的主要原因[4]，因此手術(shù)中對(duì)該神經(jīng)的減壓和復(fù)位非常重要。3）鼻骨骨折處理過程中，應(yīng)重視鼻腔黏膜和鼻淚管損傷的修復(fù)治療。鼻腔黏膜撕裂和少量缺失應(yīng)即刻縫合修補(bǔ)以避免瘺道的產(chǎn)生，斷裂的鼻淚管應(yīng)進(jìn)行吻合修復(fù)，當(dāng)缺失較多無法Ⅰ期修復(fù)時(shí)，可選擇性將殘端植入上頜竇內(nèi)以避免溢淚并發(fā)癥的產(chǎn)生[6]。4）眶壁骨折的修復(fù)以及眶內(nèi)容物的正確復(fù)位是避免眼部并發(fā)癥的關(guān)鍵。當(dāng)眼球復(fù)位困難時(shí)應(yīng)考慮眶壁骨折是否正確回復(fù)，并且手術(shù)中移位的骨折片不能隨意丟棄，復(fù)位后最好進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

3.3 上頜及顴骨骨折的手術(shù)處理

上頜骨及顴骨骨折最好作即刻修復(fù)，如果錯(cuò)過第一手術(shù)時(shí)間，也應(yīng)盡早在傷后2周內(nèi)進(jìn)行復(fù)位手術(shù)，因?yàn)樵搮^(qū)域血運(yùn)豐富，移位的骨折片有可能在短期內(nèi)（2～3周）即發(fā)生錯(cuò)位愈合，二次手術(shù)時(shí)一方面會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，另外手術(shù)難度明顯加大，治療效果往往不理想。本研究顯示：Ⅱ期手術(shù)后能夠完全恢復(fù)正常咬合關(guān)系的病例較Ⅰ期手術(shù)明顯減少，因此只要患者條件許可，采取積極的手術(shù)治療是非常必要的。顴上頜骨連接處比較容易發(fā)生骨折，同時(shí)也是手術(shù)中恢復(fù)患者面形，保證正確咬合關(guān)系的關(guān)鍵部位，此處比較容易出現(xiàn)的失誤是：1）骨塌陷不能完全撬起或變形的上頜竇外壁沒有充分復(fù)位；2）缺失的骨折片沒有及時(shí)修復(fù)；3）骨折固定不可靠或錯(cuò)位狀態(tài)下進(jìn)行的內(nèi)固定；4）軟組織覆蓋不嚴(yán)密或依然存在開放性骨折狀態(tài)。單純上頜骨骨折手術(shù)可以選擇口內(nèi)切口或在開放的創(chuàng)面處直接進(jìn)行。伴有眶、鼻及顴部骨折時(shí)如果視野不清往往影響復(fù)位及固定效果，通常附加頭皮冠狀切口應(yīng)該是臨床有效的選擇[7]。對(duì)于有明顯骨缺損的患者，為保證理想的面部外形和殘存骨組織的良好愈合，在徹底清創(chuàng)的前提下，可以考慮Ⅰ期髂骨或腓骨移植，也可以進(jìn)行鈦網(wǎng)包繞下的顆粒骨或人工骨修復(fù)。復(fù)位和固定的主要手段應(yīng)主動(dòng)摒棄傳統(tǒng)的保守型治療模式，以鈦板或鈦網(wǎng)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定為主，必要時(shí)輔以其他治療措施。復(fù)合性尤其是開放性上頜顴骨區(qū)損傷，有時(shí)可以伴有明顯的軟組織缺損或游離組織的缺血壞死，因此處理骨折同時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行軟組織傷的修整復(fù)位，必要時(shí)應(yīng)行顯微外科技術(shù)下的皮瓣移植。

3.4 導(dǎo)致治療失敗的原因

總結(jié)本組病例，對(duì)治療失敗的原因進(jìn)行分析歸納如下：1）處理上頜骨復(fù)合性損傷的急診患者時(shí)缺乏整體急救概念，忽略了嚴(yán)重的失血、顱腦損傷以及有可能的呼吸梗阻帶來的生命體征變化，尤其是氣管切開不及時(shí)則極有可能導(dǎo)致患者的意外傷亡。2）Ⅰ期手術(shù)時(shí)未能與相關(guān)科室醫(yī)師協(xié)同配合，導(dǎo)致伴隨損傷的錯(cuò)誤診斷或相鄰器官喪失最佳的處理時(shí)機(jī)，最后出現(xiàn)不可挽回的臟器損傷并發(fā)癥。3）開放性損傷清創(chuàng)不徹底，異物（包括折斷的牙根和游離而又未能復(fù)位的骨折片）以及腔隙內(nèi)殘存淤血是術(shù)后感染的重要來源。4）開放性骨折的軟組織處理不合理，以創(chuàng)緣勉強(qiáng)牽拉縫合代替組織瓣移植，術(shù)后創(chuàng)口裂開、穿孔或形成嚴(yán)重的面部畸形。5）治療過于遷延，未能在最佳時(shí)期進(jìn)行手術(shù)，不得已只能行Ⅱ期手術(shù)，最終療效不能達(dá)到理想狀況。6）骨折治療的方法過于簡(jiǎn)單或保守，以鋼絲固定或頜間結(jié)扎代替鈦板內(nèi)固定，尤其在頜間結(jié)扎患者，以活動(dòng)的下頜為支架牽引移位的上頜，最終導(dǎo)致上頜骨的錯(cuò)位愈合。7）術(shù)后功能訓(xùn)練不及時(shí)，開口訓(xùn)練應(yīng)該在術(shù)后2周進(jìn)行，并積極配合咬肌及瘢痕區(qū)的理療，否則極易導(dǎo)致繼發(fā)性開口受限。

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