陽嬋 鄒紅梅 鄒靜

（1.口腔疾病研究國家重點實驗室，四川大學(xué)；2.四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院 兒童口腔科，成都 610041）

牙科不合作行為是兒童口腔臨床的常見現(xiàn)象，不僅延長兒童牙醫(yī)進(jìn)行口腔治療的操作時間，還可導(dǎo)致口腔保健服務(wù)質(zhì)量的下降和牙醫(yī)工作壓力的增加，同時兒童不良牙科經(jīng)歷可頑固性延續(xù)至成年期的牙科恐懼。目前多數(shù)學(xué)者[1-3]通過同時評價牙科恐懼及焦慮（dental fear and anxiety，DFA）和牙科行為管理問題（dental behavior management problem，DBMP）進(jìn)行兒童牙科不合作行為的相關(guān)研究。在兒童牙科不合作行為的相關(guān)因素中，疼痛和不良就診經(jīng)歷[1]已得到認(rèn)可，但兒童自身因素對其牙科不合作的影響因研究的文化背景、研究對象及DFA、DBMP評定方法等的不同而存在差異。本研究對195名牙科初診兒童的氣質(zhì)特點與其臨床不合作行為的相關(guān)性進(jìn)行分析，希望有針對性地為預(yù)防和應(yīng)對兒童牙科不合作行為提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

隨機抽取2007年12月—2008年12月初次到四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院兒童口腔科就診的195名3～7歲兒童為研究對象，其中男103名，女92名；平均年齡5.12歲（詳見表1）。

表1 3～7歲兒童的年齡、性別分布Tab 1 Ages and genders of children aged 3-7 years

納入標(biāo)準(zhǔn)：第一次牙科就診；有父（或母）陪同，并且陪同者為患兒的主要監(jiān)護人；就診原因包括要求做常規(guī)檢查，補牙，患牙腫痛，雙排牙，外傷，乳牙反及其他咬合不正；需要進(jìn)行臨床常規(guī)處置；無全身系統(tǒng)性疾?。桓改钢橥?，愿意填寫并完成兒童氣質(zhì)問卷及家庭基本情況調(diào)查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：陪同家長不是患兒的主要監(jiān)護人；父母對氣質(zhì)問卷大部分條目不理解，不能完成問卷。

1.2 方法

1.2.1 口腔檢查及治療 兒童乳牙齲病的診斷及治療按照四度分類法[4]，依據(jù)齲蝕程度分為C1、C2、C3、C4度，檢查診斷均由同一位有經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)師在自然光線下用口鏡和圓頭探針完成。自身一致性檢驗采用隨機數(shù)字表抽取24名受試兒童進(jìn)行重復(fù)檢驗，2次檢查時間間隔1周，同一位醫(yī)師前后檢查一致性的Kappa值為0.93。對齲齒診斷為C1的患牙行齲壞組織磨除；診斷為C2的患牙常規(guī)去凈腐質(zhì)，復(fù)合體修復(fù)；診斷為C3的患牙進(jìn)行牙髓治療；診斷為C4的患牙在無痛操作下拔除。除患齲兒童外，因其他原因就診的兒童均歸為無齲兒童。

1.2.2 兒童行為分級 采用Venham焦慮與合作行為臨床分級法[5]，將兒童的牙科行為評為0～5分，其中0分為自如（relaxed），1分為不自在（uneasy），2分為緊張（tense），3分為勉強（reluctant），4分為恐懼（anxious），5分為失控（out of contact）。大于等于1分者定為DFA[6]，3～5分者定為DBMP[5]。在檢查和治療2個階段由主治醫(yī)生、助理及研究者3人進(jìn)行評分，取平均值。3位評分者在研究之前進(jìn)行培訓(xùn)，選取前20名兒童進(jìn)行一致性測試，Kappa值為0.89。

1.2.3 問卷及兒童氣質(zhì)評定 研究者向家長講解調(diào)查目的、意義及兒童氣質(zhì)量表的填寫方法，由家長完成問卷填寫，研究者檢查問卷填寫情況。兒童氣質(zhì)評定采用專家修訂的標(biāo)準(zhǔn)化《NYLS 3～7歲兒童氣質(zhì)家長評定問卷》[7]，其中包括9個氣質(zhì)維度，72個條目（每個維度8個條目），每個條目均在“從不”到“總是”7個等級上對兒童的日常行為表現(xiàn)進(jìn)行評定[8]。9個氣質(zhì)維度分別是節(jié)律性、趨避性、適應(yīng)性、反應(yīng)強度、心境、活動水平、持久性、注意分散及反應(yīng)閾；根據(jù)前5個維度的得分將兒童劃分為4個類型：難養(yǎng)型、易養(yǎng)型、啟動緩慢型及中間型。應(yīng)用兒童氣質(zhì)量表分析軟件，得出兒童氣質(zhì)維度得分及氣質(zhì)類型。

1.3 統(tǒng)計分析

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗和t檢驗分析DFA/DBMP兒童和無DFA/DBMP兒童各變量是否存在差異。

2 結(jié)果

195名3～7歲初診兒童家長均完整填寫了兒童氣質(zhì)問卷。按Venham焦慮與合作行為臨床分級法，DFA兒童114名（58.46%），DBMP兒童66名（33.85%）。

2.1 不同性別、年齡、患齲程度兒童的DFA、DBMP分布

不同性別、年齡、患齲程度兒童的DFA、DBMP分布見表2、3。

表2 不同性別、年齡兒童的DFA、DBMP分布Tab 2 DFA and DBMP of different genders and ages children

統(tǒng)計分析表明，不同性別間兒童的DFA、DBMP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（DFA：χ2=0.2，P=0.655；DBMP：χ2=0.420，P=0.517）；不同年齡間兒童的DFA、DBMP差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（DFA：χ2=12.727，P=0.013；DBMP：χ2=26.558，P=0.000），隨著年齡的增加，兒童DBMP逐漸下降；不同患齲程度間兒童的DFA、DBMP差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（DFA：χ2=5.11，P=0.024；DBMP：χ2=4.831，P=0.028），齲病越嚴(yán)重的兒童越易發(fā)生DFA/DBMP。

表3 不同患齲程度兒童的DFA、DBMP分布Tab 3 DFA and DBMP of different caries degree children

2.2 不同氣質(zhì)類型兒童的DFA、DBMP分布

195名兒童中，屬于中間型氣質(zhì)的兒童有114名（58.5%），難養(yǎng)型氣質(zhì)的兒童64名（32.8%），啟動緩慢型氣質(zhì)的兒童15名（7.7%），易養(yǎng)型氣質(zhì)的兒童2名（1.0%）。不同性別、年齡的初診兒童氣質(zhì)類型分布見表4。統(tǒng)計分析表明：不同性別間兒童的氣質(zhì)類型分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.566，P=0.056），不同年齡間兒童的氣質(zhì)類型分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=36.546，P=0.000）。

表4 不同性別、年齡兒童的氣質(zhì)類型分布Tab 4 Temperament profiles of different genders and ages children

不同氣質(zhì)類型兒童的DFA、DBMP分布見表5、6。統(tǒng)計分析表明：不同氣質(zhì)類型兒童的DFA、DBMP差異無統(tǒng)計學(xué)意義（DFA：χ2=2.996，P=0.392；DBMP：χ2=0.958，P=0.811）；在兒童氣質(zhì)維度中，不同年齡間的節(jié)律性差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（F=4.51，P=0.002）；有無DFA兒童的反應(yīng)閾差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-2.148，P=0.030），DFA兒童高于非DFA兒童；有無DBMP兒童的節(jié)律性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.181，P=0.031），DBMP兒童低于非DBMP兒童。

表5 不同氣質(zhì)類型兒童的DFA、DBMP分布Tab 5 DFA and DBMP of different temperaments children

表6 不同氣質(zhì)維度兒童的DFA、DBMP分布Tab 6 DFA and DBMP of different temperaments dimension children

3 討論

近年來針對兒童牙科不合作行為的影響因素研究[9]表明：影響兒童牙科不合作行為的相關(guān)因素主要包括兒童自身因素、父母因素及就診環(huán)境因素。本研究主要針對兒童自身因素（包括兒童性別、年齡、齲壞程度、兒童氣質(zhì)等）進(jìn)行探討，研究結(jié)果顯示：195名兒童中，58.46%的兒童患有DFA，33.85%的兒童患有DBMP，該結(jié)果與蘇吉梅等[10]調(diào)查的4～6歲兒童59.06%的DFA發(fā)生率基本一致，但DBMP的發(fā)生率與國外（約9%）[11]相比較高，筆者推測，這可能與研究對象的年齡、調(diào)查時間、兒童父母的文化背景等因素有關(guān)。

DFA、DBMP的發(fā)生與年齡有關(guān)，隨著年齡的增加DBMP的發(fā)生率逐漸降低，這種現(xiàn)象可能與兒童的心理發(fā)育逐漸成熟有關(guān)。本研究的結(jié)果也支持這一結(jié)論。兒童的行為管理問題的產(chǎn)生是由于兒童缺乏控制疼痛及對陌生人反應(yīng)的能力，隨著年齡增加，兒童的認(rèn)知能力、控制能力及情緒調(diào)節(jié)能力逐漸成熟，DBMP發(fā)生逐漸減少。恐懼是兒童對新環(huán)境的正常反應(yīng)，不同年齡兒童的恐懼對象不同，對牙科環(huán)境的恐懼刺激反應(yīng)也有所差異。年幼兒童對牙科治療的理解與年齡大一些的兒童不同，他們對許多新的、易引起恐懼的牙科環(huán)境缺乏應(yīng)對經(jīng)驗，相比年長的兒童更容易產(chǎn)生對陌生環(huán)境的恐懼。目前對于缺乏合作能力、年齡較小的“尚不能合作型”兒童，因不能與其建立有效交流，在實施臨床口腔治療措施時可能需要藥物鎮(zhèn)靜或全身麻醉。本研究結(jié)果還顯示DFA/DBMP的發(fā)生率與兒童性別無關(guān)，這與蘇吉梅等[10]、錢虹等[12]調(diào)查結(jié)果一致。

本次調(diào)查195名兒童中共有147名患齲（75.38%），其中診斷為C1、C2者59名，C3、C4者88名。在兒童口腔臨床上經(jīng)常會觀察到齲病程度較嚴(yán)重、父母口腔衛(wèi)生知識態(tài)度較差、具有消極氣質(zhì)的兒童更易發(fā)生不合作的行為，本研究也證實了兒童齲壞的嚴(yán)重程度與其牙科不合作行為具有相關(guān)性，這個結(jié)果與其他學(xué)者[13]的研究基本一致。這可能是由于家長對兒童口腔疾病不夠重視，導(dǎo)致兒童齲逐漸加重，出現(xiàn)腫痛不適后才就診，增加了兒童對疼痛的恐懼和牙科不合作行為的發(fā)生率。另一方面，齲壞越嚴(yán)重，則治療時間也會相應(yīng)的延長，這也造成了兒童更易發(fā)生不合作行為。這提示在臨床工作中，應(yīng)加強口腔保健宣傳力度，提高父母的保健意識，爭取兒童定期口腔檢查，早發(fā)現(xiàn)、早治療兒童齲齒，盡可能減少患兒牙痛經(jīng)歷的發(fā)生；另一方面，治療時應(yīng)盡量采用非創(chuàng)傷性修復(fù)治療法及一些無噪音、無創(chuàng)傷的治療方法，以減少環(huán)境及有創(chuàng)治療對兒童的刺激及兒童臨床牙科不合作行為的發(fā)生。

本研究195名兒童的氣質(zhì)類型由多到少依次是中間型、難養(yǎng)型、啟動緩慢型、易養(yǎng)型，其中難養(yǎng)型、啟動緩慢型兒童所占比例相對于同類研究結(jié)果偏高，一方面可能是由于難養(yǎng)型和啟動緩慢型兒童患齲程度重于易養(yǎng)型兒童，而本研究樣本中患齲兒童比例較高所致，另一方面可能與氣質(zhì)常模有關(guān)，地域的差異導(dǎo)致不同地區(qū)評分略有不同。在兒童的氣質(zhì)量表分析中，反應(yīng)閾指引起兒童產(chǎn)生可分辨反應(yīng)的外在刺激（如聲、光、溫度等）水平，反應(yīng)閾得分高，說明兒童對聲、光等外界刺激逐步適應(yīng)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兒童氣質(zhì)類型與兒童DFA、DBMP無明顯相關(guān)，進(jìn)一步分析兒童氣質(zhì)維度發(fā)現(xiàn)反應(yīng)閾在DFA組兒童得分高，與無DFA組兒童得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。氣質(zhì)維度中節(jié)律性與DBMP有關(guān)，DBMP兒童節(jié)律性得分較無DBMP兒童低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。節(jié)律性指兒童反復(fù)性生理功能（如睡眠、飲食、排便等）的規(guī)律性，規(guī)律性越高，說明兒童行為方式越有規(guī)律。節(jié)律性低可能是DBMP兒童的氣質(zhì)特點。這與其他學(xué)者[10]認(rèn)為適應(yīng)緩慢、心境消極是DFA兒童的氣質(zhì)特點不一致，推測可能原因是研究對象及使用的氣質(zhì)量表不同所致。

Arnrup等[14]將氣質(zhì)與恐懼結(jié)合研究，提出表面的、沖動的兒童合作率低。恐懼的、內(nèi)向的兒童需使用鎮(zhèn)靜的方式增加其合作性?？謶趾蜌赓|(zhì)維度特點可輔助診斷不合作兒童，需應(yīng)用不同的方法對待不同恐懼程度和不同氣質(zhì)的兒童。

Gustafsson等[15]對7.5～19歲的大齡兒童和青少年自身因素與DBMP的關(guān)系進(jìn)行了深入的探討，認(rèn)為DFA是DBMP的重要影響因素，兒童氣質(zhì)和兒童的行為模式也對DBMP有一定影響。這為今后研究DFA與DBMP之間的關(guān)系提供了重要的依據(jù)，但還需要更深入的研究。

兒童氣質(zhì)與DAF、DBMP有關(guān)已得到認(rèn)可，但在具體是哪一種氣質(zhì)類型及氣質(zhì)維度對DFA、DBMP起關(guān)鍵作用上觀點不一致，這可能與使用的兒童氣質(zhì)分類及其測量方法不同有關(guān)，今后還需要進(jìn)一步規(guī)范兒童氣質(zhì)分類與其測量方法。

綜上所述，3～7歲兒童的牙科不合作行為與兒童的年齡、氣質(zhì)、齲壞程度有一定的相關(guān)性。但由于兒童的牙科不合作行為本身受到多方面因素的影響，所以很難在一個研究中排除其他方面因素的影響。今后對兒童牙科不合作行為的相關(guān)因素的研究應(yīng)在各個相關(guān)方面及各個年齡層次開展更多的研究，進(jìn)一步明確造成兒童牙科焦慮及恐懼的原因。

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