黃湘漪 程少均 羅建鋒

（廣東省中山市第二人民醫(yī)院，廣東 中山 528400）

甲型H1N1流感為急性呼吸道傳染病，其中出現(xiàn)肺部感染是甲型H1N1流感最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，病程短，進(jìn)展快，常致急性呼吸窘迫綜合征，病死率高，嚴(yán)重影響甲型H1N1流感患者特別是危重病例患者的存活率，認(rèn)識(shí)甲型H1N1流感的影像學(xué)表現(xiàn)，提高其早期診斷水平和進(jìn)行有效治療，非常重要[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32例中男23例，女10例，年齡6～40歲，平均30.4歲。29例均有發(fā)熱（38～39.8℃）及咳嗽，多為干咳；10例有呼吸困難癥狀，其中9例進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征；3例出現(xiàn)全身酸痛，乏力及胸痛；3例出現(xiàn)血性痰液；肺部聽(tīng)診可聞及干濕性音15例。全部患者入院時(shí)血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)均＜8×109/L。所有病例均經(jīng)CDC咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸檢測(cè)呈陽(yáng)性。

圖1 A患者入院第1天

圖2 B患者入院第6天

圖3 C患者入院第15天

圖4 D患者入院第2天

圖5 E患者入院第3天

圖6 F患者入院第3天

圖7 F患者入院第3天

圖8 F患者入院第3天

1.2 胸部影像檢查

所有患者均在起病的第3～9天（平均8d）內(nèi)就診時(shí)攝第1次胸片，23例影像學(xué)有問(wèn)題的病例隨后均攝有3～12次連續(xù)隔日床旁胸片復(fù)查。胸片采用日本島津機(jī)器，70-80kV，20-30maS采用臥位行胸部X線平片攝影，包括后前位片；9例行飛利浦胸部螺旋CT平掃，仰臥位吸氣末掃描，從肺底至肺尖連續(xù)掃描，層厚5～10rnrn，層距8～10rnrn（圖1～圖8）。

2 結(jié) 果

甲型H1N1流感患者肺炎的胸片或CT表現(xiàn)主要有斑片狀陰影、斑片狀磨玻璃影、兩肺間質(zhì)改變、肺紋理增粗、胸腔積液等，有5例患者胸片或CT未見(jiàn)明顯病變。

2.1 斑片狀陰影，共13例，密度均勻或不均勻 ，中央或邊緣模糊，兩肺散在分布11例，左中下葉片狀影1例，右中葉1例；磨玻璃影混合存在3例。

2.2 實(shí)變影共3例，兩肺同時(shí)出現(xiàn)實(shí)變影，兩例雙下肺出現(xiàn)實(shí)變，1例單發(fā)，；實(shí)變影內(nèi)見(jiàn)含氣支氣管征1例，與磨玻璃影混合存在1例。

2.3 兩肺間質(zhì)改變、肺紋理增粗共4例，混合磨玻璃影1例。1例雙肺實(shí)變，內(nèi)見(jiàn)含氣支氣管征，部分病變?yōu)槟ゲＡ芏?，呈“鋪路石樣”改變?/p>

2.4 胸腔積液1例，為單側(cè)胸腔積液，少量。與大片肺實(shí)變混合磨玻璃影并存。

危重病例影像學(xué)改變多表現(xiàn)為兩種、3種影像學(xué)同時(shí)并存。

3 討 論

甲型H1N1流感病毒屬于正黏病毒科、甲型流感病毒屬，是一種RNA病毒，包含禽流感、豬流感和人流感3種流感病毒的核糖核酸基因片段[1,2]。本組32例患者均有肺炎，因此屬于重癥病例，其中2例為肥胖者，為危重病例，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合癥。國(guó)外報(bào)道本病病死率為0.5%左右[1-4]，我國(guó)衛(wèi)生部公布數(shù)據(jù)與之近似，預(yù)后優(yōu)于2002至2003年流行的重度急性呼吸道綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）及2006年爆發(fā)的禽流感，這兩種流感病毒感染的病死率分別高達(dá)11%[5-9]與47.75%[4]。早期論斷有助于改善預(yù)后。已有研究表明H1N1病毒肺炎病理學(xué)上主要是肺泡損傷及肺泡腔內(nèi)滲出與出血、纖維素樣物質(zhì)沉積、小葉性炎癥、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及反應(yīng)性肺泡細(xì)胞增生，也可累及周圍氣道[4,5]。而目前的資料表明甲流具有較典型的影像學(xué)特征。

本組甲型H1N1流感患者肺炎的胸片或CT表現(xiàn)主要有斑片狀陰影、斑片狀磨玻璃影、兩肺間質(zhì)改變、肺紋理增粗、胸腔積液等。其中13例斑片狀陰影患者中，大部分分布在雙中下肺，危重病例中都是分布在雙下肺，且基本都有磨玻璃影混合存在，磨玻璃影均為多發(fā)，兩肺分布。甲型H1N1流感肺炎的特點(diǎn)是磨玻璃影或磨玻璃影合并斑片狀實(shí)變，病理學(xué)上病變區(qū)肺結(jié)構(gòu)仍存在，肺泡內(nèi)氣腔部分被滲出纖維素性或蛋白性液體及炎癥細(xì)胞替代、肺間質(zhì)增厚、部分肺泡萎陷及毛細(xì)血竹血流增多[4]。本組病例磨玻璃影較多，與Ajlan等[5]的報(bào)道類似。張志忠[5]、代冰[6]等發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者出現(xiàn)發(fā)熱、上感癥狀，肺部影像學(xué)上的磨玻璃影、實(shí)變影、多發(fā)性片狀影，團(tuán)塊影等多種影像共同出現(xiàn)時(shí)，對(duì)診斷甲型H1N1流感是非常有幫助的。而我們的資料也與此相符。文獻(xiàn)報(bào)道本病較少合并胸腔積液，如Agarwal等[4]報(bào)道66例中僅5例、Ajlan等[5]報(bào)道7例中僅1例可見(jiàn)胸腔積液，而這組病例中只有1例有胸腔積液。所以甲型H1N1流感患者的肺部影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，重癥甲型H1N1流感肺炎主要的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為兩肺多發(fā)斑片狀實(shí)變影及磨玻璃樣陰影，影像學(xué)檢查對(duì)甲型H1N1流感特別是重型甲流H1N1流感診斷有重要的價(jià)值。

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