唐永紅 李其煥

（臨湘市人民醫(yī)院普外科，湖南 臨湘 414300）

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟,腹腔鏡膽囊切除術(shù)（1aparoscopic cholecystectomy，LC） 因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點已成為治療膽囊疾病的“金標準”[1]。目前多采用腹腔內(nèi)注入CO2氣體制造手術(shù)空間進行手術(shù)，受到套管系統(tǒng)的密閉性、患者的心肺功能及術(shù)后血栓形成等因素的限制，阻礙了腹腔鏡手術(shù)范圍的進一步拓展[2]，許多患者因為心肺功能不全或其他全身異常情況無法耐受氣腹而只能放棄腹腔鏡手術(shù)。免氣腹腹腔鏡膽囊手術(shù)因其無需腹腔充氣而避免了一切氣體可能造成的危害，使手術(shù)安全性提高。已經(jīng)在臨床上得到了越來越廣泛的應(yīng)用。本文將臨湘市人民醫(yī)院免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)（gasless laparoscopic cholecystectomy，GLC）35例、與同期40例氣腹腹腔鏡手術(shù)比較分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

自2008年1月至2011年1月在臨湘市人民醫(yī)院行LC患者425例，其中GLC 124例，選取符合條件者35例（免氣腹組），男13例、女22例，年齡37～81歲，平均（56.2±6.2）歲。其中膽囊結(jié)石30例，膽囊息肉樣病變5例，（包括11例壞疽性膽囊炎，急癥手術(shù)16例）；選取符合條件LC 40例（氣腹組），男15例，女25例，年齡38～79歲，平均（53.6±5.3）歲。其中膽囊結(jié)石34例，膽囊息肉樣病變6例，（包括8例壞疽性膽囊炎，急癥手術(shù)14例）。研究組合并癥包括：原發(fā)性高血壓（近期BP＜160/100mmHg），糖尿?。崭笲S 6.2～12.2mmol/L，無心腎功能損害），冠心病（既往在我院或外院診斷，近3個月無癥狀），心律失常（偶發(fā)室早或頻發(fā)房早，無臨床癥狀），慢性支氣管炎（近期無發(fā)作，無肺氣腫及肺心病）。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0. 05），有可比性，見表1。所有患者診斷均經(jīng)術(shù)前肝膽B(tài)超或CT明確，術(shù)后經(jīng)病理檢驗證實。手術(shù)組醫(yī)師均為相同人員，均采用三孔法膽囊切除。

1.2 研究對象排除標準[3]

排除有明顯的肝功能異常、術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)示膽總管擴張、近期有黃疸史的患者；凝血機能障礙；心肺功能障礙或其他器官功能障礙而不能耐受LC手術(shù)者，麻醉ASA Ⅲ級或以上者；既往有上腹部手術(shù)史；肥胖Ⅱ度及以上患者，體質(zhì)量指數(shù)≥35kg/m2。

①術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)檢查包括血、尿、糞常規(guī)，凝血功能，肝腎功能，血糖和電解質(zhì)測定，心電圖，胸片，有心電圖異常或有心慌胸悶者做心臟彩超或24h動態(tài)心電圖復(fù)查；年齡＞70歲者做肺功能檢查。積極處理合并癥：對高血壓患者監(jiān)測并口服或靜脈滴注降壓藥物控制血壓，血壓均控制在150/90mmHg以內(nèi)；對冠心病和心律失?；颊咝g(shù)前給予擴冠藥物口服或靜脈滴注及心肌營養(yǎng)藥物治療，增加心肌能量儲備，控制心功能在Ⅱ級以內(nèi)；對糖尿病患者，監(jiān)測空腹和餐后血糖，通過服降糖藥或胰島素治療使空腹血糖控制在9mmol/L以內(nèi)。②麻醉方法：均采用全麻（氣管插管靜脈吸入復(fù)合麻醉）。③免氣腹組：全組均采用頭高腳低15°～25°，并向左傾斜15°～25°體位。臍孔切口穿刺1cm Trocar，置入腹腔鏡，采用自制懸吊器：將直徑0.1cm克氏針于劍突下和臍之間橫行穿過上腹皮下組織，間距10cm，用輸液器針頭端軟塑料管保護克氏針出皮膚處。鋼針兩端通過馬蹄形鏈懸吊于橫臂，橫臂與縱臂相連，固定在手術(shù)床一側(cè)，提拉術(shù)野上方的腹前壁，根據(jù)腹腔內(nèi)所需空間調(diào)節(jié)腹壁提拉高度。在腹腔鏡監(jiān)視下于劍突下2cm處穿刺lcm Trocar為主操作孔，于右鎖骨中線與肋緣交點下方3～4cm處穿刺0.5cm Trocar。置入腹腔鏡器械，抓起膽囊壺腹，顯露膽囊三角，用分離鉗從膽囊頸部開始分離膽囊管及膽囊動脈，鈦夾分別夾閉后切斷。用電分離鉤順逆結(jié)合切除膽囊。電凝膽囊床剝離面，仔細檢查無出血和膽漏后于劍突下操作孔取出膽囊，縫合切口。膽囊炎癥重、滲出多者于溫氏孔置一腹腔引流管，術(shù)后2～4d拔除。④氣腹組：臍孔做1cm切口，兩把巾鉗提拉腹壁，穿刺氣腹針，建立氣腹，壓力約10～12mmHg，后將針退出，穿刺lcm Trocar，置入腹腔鏡，其余操作步驟及處理同免氣腹組。

表1 氣腹與非氣腹組患者一般資料比較（±s）

表1 氣腹與非氣腹組患者一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） 性別 病種（例） BMI（kg/m2） 合并癥（例）男女膽囊結(jié)石 膽囊息肉免氣腹組（n=35） 56.2±6.2 13 22 30 5 20.3±4.2 5氣腹組（n=40） 53.6±5.3 15 25 34 6 21.6±3.8 2 t（χ2）值 1.96 0.001 0.007 1.41 0.39 P值 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05 P＞0.05

表2 氣腹與免氣腹組術(shù)中術(shù)后情況比較

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間。觀察患者手術(shù)后惡心嘔吐、頭暈及肩痛等癥狀，比較并發(fā)癥與其發(fā)生率。當患者可以下床活動、無腹痛腹脹、進食及飲水無嘔吐，給予出院。所有患者均隨訪6周。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包處理。計量資料以均數(shù)±標準（±s）差表示，比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P＜0.05為兩組間有顯著差異。

2 結(jié) 果

兩組均順利完成LC，術(shù)中未發(fā)生意外及嚴重并發(fā)癥，免氣腹組術(shù)后當天發(fā)生1例急性左心力衰竭，考慮與術(shù)中術(shù)后輸液快，多有關(guān)，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。氣腹組術(shù)后2h檢測動脈血氣分析（pH值、PCO2及HCO3-），4例發(fā)現(xiàn)高碳酸血癥，且患者3d～2周出現(xiàn)不同程度雙側(cè)肩背部疼痛，可能與CO2的吸收入血有關(guān)，未做特殊治療后好轉(zhuǎn)；5例術(shù)后不同程度嘔吐，考慮與氣腹高壓有關(guān)，給予抑酸止嘔鎮(zhèn)靜等處理后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后6d發(fā)生急性心肌梗死，考慮與氣腹所致心肌缺血有關(guān)，住心內(nèi)科系統(tǒng)治療后好轉(zhuǎn)。氣腹組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量優(yōu)于免氣腹組，有顯著性差異（t=7.44，P＜0.001、t=20.90，P＜0.001、），免氣腹組腸道功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥情況、住院時間優(yōu)于氣腹組，兩組有顯著性差異（χ2=6.29，P＜0.001、t=7.31，P＜0.01、t=14.77，P＜0.01、χ2=3.39，P＜0.05），見表2。

3 結(jié) 論

氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于整個手術(shù)過程都處在腹腔高壓下，氣腹使膈肌抬高，肺氣體交換量減少，循環(huán)阻力增加，加大了呼吸和循環(huán)的負荷，當患者有呼吸、循環(huán)疾病和功能障礙時，往往無法耐受腹腔高壓;持續(xù)的腹腔高壓還可引起膈疝、膈肌穿孔、氣胸、縱隔和皮下氣腫等并發(fā)癥，并對機體紅細胞免疫功能有損害作用[4]。隨著免氣腹腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，免氣腹腹腔鏡的研究對機體、免疫及腫瘤生長轉(zhuǎn)移等的影響得到了廣泛的關(guān)注和研究[5]。

免氣腹提拉裝置是靠皮膚或腹壁全層拉力向上牽拉達到暴露腹腔空間的目的。肌張力較大時，會致操作空間明顯縮小，此拉力使兩側(cè)腹壁向中間聚集，擠壓腸管向中間集中，因此空間易受腸管脹氣、蠕動過快等因素影響，體質(zhì)量指數(shù)較高的患者空間暴露亦較困難。通過本研究作者有如下體會：①氣腹腹腔鏡手術(shù)是以CO2氣體注入腹腔，利用氣體向四周的壓力制造手術(shù)空間.同時，CO2氣體被吸收入血與腹內(nèi)壓升高兩種主要方式對機體的心肺肝腎等重要臟器產(chǎn)生不良影響，它們還是促進下肢深靜脈血栓形成的不良因素[6]。免氣腹避免了腹腔壓力過高對膈肌運動的影響，減少了手術(shù)對心肺功能的干擾，特別是針對一些心肺功能不全的患者，擴大了腹腔鏡且膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征[7]，使一半以上心肺功能欠佳的患者能夠享受到現(xiàn)代腔鏡外科手術(shù)的優(yōu)越性[6]。本研究氣腹組中1例患者術(shù)后6d發(fā)生急性心肌梗死，可能與CO2氣腹高壓使平均靜脈壓（MVP），外周血管阻力（SVR）增高，心室壁張力增加，心肌缺血有關(guān)。②免氣腹腹腔鏡其原理是利用外力將前腹壁提拉或懸吊從而造成手術(shù)空間，消除了氣腹時密閉的空間對手術(shù)的影響與限制，例如可去除不必要的密封圈，只需使用套管。套管的內(nèi)徑可得到充分利用，器械的操作角度變大，鉗子的轉(zhuǎn)動更容易。開腹手術(shù)時使用的鉗子、吸引器都能使用，和通常的氣腹法相比，在器械的使用上有非常大的優(yōu)勢。膽囊管可以采用體外打結(jié)、推結(jié)器送入體內(nèi)的方法來結(jié)扎處理，可以達到與開腹結(jié)扎同樣的效果。采用氣腹法時，電刀產(chǎn)生的煙霧，即使排煙也會影響視野，或者在沖洗時，由于氣壓的變化，不得不中斷手術(shù)，而免氣腹腹腔鏡手術(shù)使用吸引器，也不會影響手術(shù)的進程，術(shù)中可隨時沖洗、吸引，保持手術(shù)野清晰。③免氣腹腹腔鏡手術(shù)時僅前上腹壁受牽拉，操作孔與氣腹時完全相同，對機體的影響和損傷小，術(shù)后患者惡心、嘔吐反應(yīng)明顯低于氣腹組，縮短了平均住院日，免氣腹組的腸道恢復(fù)時間及住院時間為（1.28±0.35、3.5±0.28）明顯低于氣腹組（1.88±0.46、4.8±0.45），提高了床位周轉(zhuǎn)率，越來越受到廣大醫(yī)師及患者的認同[8]。④避免了氣腹腹腔鏡人為可能引起的皮下氣腫、網(wǎng)膜氣腫、網(wǎng)膜血管損傷、消化道穿孔、腹內(nèi)大血管損傷等并發(fā)癥。

綜上所述，免氣腹腹腔鏡膽囊切除術(shù)同氣腹手術(shù)比較，雖然手術(shù)時間相對較長，但術(shù)后患者清醒恢復(fù)快，進飲食時間早、并發(fā)癥少，不失為一種操作簡便，易于掌握新方法。隨著技術(shù)水平的提高，經(jīng)驗的不斷積累，懸吊器械的不斷改進，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，相信更多的膽囊疾病患者會首選免氣腹腹腔鏡手術(shù)。免氣腹腹腔鏡膽囊切除技術(shù)是安全、實用、可行的手術(shù)方法，值得基層醫(yī)院臨床推廣。

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