羅 帆,劉堂卿
(武漢理工大學(xué)管理學(xué)院,湖北武漢430070)
隨著我國(guó)航空運(yùn)輸業(yè)的持續(xù)高速發(fā)展,我國(guó)民航空管系統(tǒng)正處于成長(zhǎng)的戰(zhàn)略機(jī)遇期、快速發(fā)展期和管理轉(zhuǎn)型期,空中交通安全保障能力的瓶頸效應(yīng)日益凸顯出來(lái)??展茱L(fēng)險(xiǎn)因素是空管安全風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題的原因和始端,通常一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素不會(huì)造成大的系統(tǒng)故障,當(dāng)多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素相互作用,疊加放大后就可能造成系統(tǒng)故障。因此,對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因素的耦合進(jìn)行分析和研究,是防止空管不安全事件發(fā)生的關(guān)鍵步驟,也是最終控制安全事故,提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平的關(guān)鍵所在。
國(guó)外學(xué)者FELICI通過(guò)對(duì)空中交通管理的安全進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析,并結(jié)合案例,提出了動(dòng)態(tài)安全分析模型框架,指出系統(tǒng)的安全分析要考慮技術(shù)、組織和成本因素[1]。SVEN和ROLAND構(gòu)建了基于事故的程序模型,把擾亂作用障礙分析法引入空管風(fēng)險(xiǎn)分析,利用DEB方法分析如何在一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)中識(shí)別空中交通管制的風(fēng)險(xiǎn)[2]。PETER介紹了歐洲空管對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和減弱的要求,即要求用系統(tǒng)的、結(jié)構(gòu)化的方法來(lái)評(píng)估和減弱空管風(fēng)險(xiǎn),并研究了如何運(yùn)用預(yù)測(cè)和監(jiān)測(cè)技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)這些功能[3]。國(guó)內(nèi)對(duì)空管的安全風(fēng)險(xiǎn)管理研究相對(duì)較少,袁樂(lè)平等結(jié)合空管運(yùn)行的實(shí)際情況建立了危險(xiǎn)嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,并利用模糊評(píng)價(jià)的相關(guān)理論,進(jìn)行危險(xiǎn)發(fā)生嚴(yán)重程度的評(píng)估[4]。萬(wàn)健等對(duì)空管災(zāi)害誘因進(jìn)行分析后,考慮理想狀況與實(shí)際情況的差異,構(gòu)建了空管監(jiān)控指標(biāo)體系[5]。羅帆等根據(jù)安全管理者的訪談?dòng)涗?,收集整理出影響空管安全的風(fēng)險(xiǎn)因素,并按照人員、設(shè)備、環(huán)境和管理4個(gè)方面進(jìn)行分類、提煉、合并和綜合,設(shè)計(jì)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系并進(jìn)行優(yōu)化[6]。國(guó)外學(xué)者提出的安全風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)管理的理論、模型和方法等都有一定的實(shí)踐意義,值得國(guó)內(nèi)民航系統(tǒng)參考和借鑒;國(guó)內(nèi)學(xué)者大多從單因素風(fēng)險(xiǎn)的角度去評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和設(shè)計(jì)指標(biāo)體系,而沒(méi)有從風(fēng)險(xiǎn)因素耦合的角度去研究,導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)體系不夠完善,實(shí)踐操作性不強(qiáng)。因此,防范空管安全的耦合風(fēng)險(xiǎn)研究,對(duì)于空管系統(tǒng)各個(gè)層面、各個(gè)細(xì)分機(jī)構(gòu)的安全風(fēng)險(xiǎn)管理提供了參考和借鑒,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。
空中交通管理系統(tǒng)是一個(gè)復(fù)雜的動(dòng)態(tài)系統(tǒng),涉及到人、機(jī)、環(huán)、管4大子系統(tǒng),在安全上存在著很多風(fēng)險(xiǎn)因素。根據(jù)系統(tǒng)工程理論,將空中交通安全的影響因素大致分為4類:人為因素、設(shè)備因素、環(huán)境因素和管理因素。
人為因素風(fēng)險(xiǎn)是指空管安全系統(tǒng)中區(qū)域管制、進(jìn)近管制、塔臺(tái)管制、報(bào)告室、航行情報(bào)、通信導(dǎo)航和航空氣象服務(wù)等業(yè)務(wù)單位與安全相關(guān)的日常工作及人員的素質(zhì)和能力所引起的風(fēng)險(xiǎn),包括生理因素風(fēng)險(xiǎn)、心理因素風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)因素風(fēng)險(xiǎn)等[7-8]。
設(shè)備因素風(fēng)險(xiǎn)是指空管安全系統(tǒng)中與安全相關(guān)的空中交通服務(wù)和導(dǎo)航服務(wù)中的各種設(shè)備配置、完好性、利用率等所引起的風(fēng)險(xiǎn),包括通信設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)、監(jiān)視設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)、導(dǎo)航設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)和照明設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)等。
環(huán)境因素風(fēng)險(xiǎn)是指空管安全系統(tǒng)運(yùn)行的內(nèi)外環(huán)境,如航路空域環(huán)境、地理環(huán)境、氣象環(huán)境、人文環(huán)境、通信環(huán)境和空管內(nèi)部環(huán)境等所引起的風(fēng)險(xiǎn),包括航路設(shè)計(jì)不合理、空中交通流量過(guò)大、高原山地異物干擾、飛行動(dòng)物干擾、惡劣天氣、非法活動(dòng)干擾、電磁干擾和室內(nèi)工作環(huán)境不適等。
管理因素風(fēng)險(xiǎn)是指空管安全系統(tǒng)中各機(jī)關(guān)和部門的安全指導(dǎo)思想、組織結(jié)構(gòu)、規(guī)章制度建設(shè)、培訓(xùn)和安全文化等引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),包括空域管理不當(dāng)、規(guī)章制度不合理、工作程序不合理、決策失誤、執(zhí)行決策不力、排班不科學(xué)、管理制度落實(shí)不到位和人力資源管理不配套等風(fēng)險(xiǎn)。
物理學(xué)中把兩個(gè)或兩個(gè)以上的體系或兩種運(yùn)動(dòng)形式之間通過(guò)各種相互作用而彼此影響以致聯(lián)合起來(lái)的現(xiàn)象稱之為耦合。系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)認(rèn)為世界上的萬(wàn)事萬(wàn)物不是孤立存在的,必須以系統(tǒng)部分的方式存在。自組織理論認(rèn)為系統(tǒng)與系統(tǒng)之間存在著非線性的相互作用,系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的相互作用是事物存在的普遍范式,這種范式稱為耦合[9]。風(fēng)險(xiǎn)耦合指的是系統(tǒng)活動(dòng)過(guò)程中一類個(gè)別風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生及其影響力依賴于其他風(fēng)險(xiǎn)的程度和影響其他風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生及影響力的程度,這種風(fēng)險(xiǎn)間的依賴和影響關(guān)系稱之為風(fēng)險(xiǎn)耦合。空管安全風(fēng)險(xiǎn)耦合是指空管安全活動(dòng)過(guò)程中各種風(fēng)險(xiǎn)之間的依賴和影響關(guān)系。
風(fēng)險(xiǎn)按不同的標(biāo)準(zhǔn)有不同的分類,而風(fēng)險(xiǎn)耦合的類型與風(fēng)險(xiǎn)的分類又有緊密的聯(lián)系。由于空管安全風(fēng)險(xiǎn)耦合的存在,擴(kuò)大了空管安全風(fēng)險(xiǎn)的范疇,在空管安全風(fēng)險(xiǎn)管理理論風(fēng)險(xiǎn)分類的基礎(chǔ)上,空管安全耦合風(fēng)險(xiǎn)可分為以下3種類型:
(1)單因素耦合風(fēng)險(xiǎn)。單因素耦合風(fēng)險(xiǎn)是指影響空管安全的單個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素所屬的風(fēng)險(xiǎn)因子之間的相互作用和影響所引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。單因素耦合風(fēng)險(xiǎn)包括人為因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境因素耦合風(fēng)險(xiǎn)和管理因素耦合風(fēng)險(xiǎn),分別記為T11(a)、T12(b)、T13(c)和T14(d),耦合風(fēng)險(xiǎn)總值記為T1。
(2)雙因素耦合風(fēng)險(xiǎn)。雙因素耦合風(fēng)險(xiǎn)是指影響空管安全的兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素之間的相互作用和影響所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。雙因素耦合風(fēng)險(xiǎn)包括人-機(jī)因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、人-環(huán)因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、人-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)-環(huán)因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn),分別記為T21(a,b)、T22(a,c)、T23(a,d)、T24(b,c)、T25(b,d)和T26(c,d),耦合風(fēng)險(xiǎn)總值記為T2。
(3)多因素耦合風(fēng)險(xiǎn)。多因素耦合風(fēng)險(xiǎn)是指影響空管安全的3個(gè)及多個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素之間的相互作用和影響所導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。多因素耦合風(fēng)險(xiǎn)包括人-機(jī)-環(huán)因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、人-機(jī)-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、人-環(huán)-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)-環(huán)-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、人-機(jī)-環(huán)-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn)。其中3因素耦合風(fēng)險(xiǎn)分別記為T31(a,b,c)、T32(a,b,d)、T33(a,c,d)和T34(b,c,d),風(fēng)險(xiǎn)總值為T3;4因素耦合風(fēng)險(xiǎn)記為T41(a,b,c,d),風(fēng)險(xiǎn)值為T4。
N-K模型[10?是一個(gè)解決復(fù)雜問(wèn)題的通用模型,包括兩個(gè)參數(shù):N為組成整體組件的數(shù)目;K為網(wǎng)絡(luò)中相互依賴關(guān)系的數(shù)目,它是適應(yīng)度景觀圖的主要決定因素,適應(yīng)度的值依賴于K。如果系統(tǒng)中有N類組元,每類組元各可取n種不同的情況,則所有可能的組合方式就有nN種。當(dāng)系統(tǒng)組元按一定的方式組合起來(lái)時(shí),就會(huì)形成網(wǎng)絡(luò)。K最小為0,最大為N-1。由于影響空管安全的所有風(fēng)險(xiǎn)因素不可能在同一時(shí)刻突破所有的防御系統(tǒng),進(jìn)行耦合超出安全系統(tǒng)所能承受的最大閾值,而是部分風(fēng)險(xiǎn)因素在突破局部防御系統(tǒng)后,在耦合的過(guò)程中才逐步達(dá)到全局的最大耦合值,因此當(dāng)它們找到局部耦合點(diǎn)之后,就會(huì)依據(jù)這一模式進(jìn)行耦合活動(dòng),而不是再費(fèi)精力和時(shí)間去尋找所有風(fēng)險(xiǎn)因素的耦合。局部耦合是在風(fēng)險(xiǎn)傳導(dǎo)的過(guò)程中逐步顯露出來(lái)的,不能與局部耦合風(fēng)險(xiǎn)再次耦合的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)趨于消失,只有與局部耦合風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行耦合的風(fēng)險(xiǎn)才能不斷導(dǎo)致耦合風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步擴(kuò)大,這就導(dǎo)致了空管安全風(fēng)險(xiǎn)耦合的專門化。通過(guò)對(duì)適應(yīng)度的考察就可對(duì)不同組元的合作效果、系統(tǒng)的復(fù)雜現(xiàn)狀進(jìn)行考察。這一模型為復(fù)雜系統(tǒng)的研究提供了一個(gè)通用的分析工具。下面就利用N-K模型來(lái)研究空管安全風(fēng)險(xiǎn)耦合的復(fù)雜性。一個(gè)直接評(píng)價(jià)不同的人為因素風(fēng)險(xiǎn)、設(shè)備因素風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境因素風(fēng)險(xiǎn)、管理因素風(fēng)險(xiǎn)相互耦合,形成新的風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)的方法是計(jì)算四者之間的交互信息T[11],也就是說(shuō)如果運(yùn)用某一組合方式進(jìn)行耦合的次數(shù)越多,則說(shuō)明這種耦合方式發(fā)生的概率越大;某一組合方式進(jìn)行耦合的值越大,則說(shuō)明這種耦合風(fēng)險(xiǎn)越大,發(fā)生不安全事件的可能性就越大。N-K模型起源于信息理論,原本是用來(lái)測(cè)度信息的傳輸量的。交互信息的計(jì)算公式為:
Ph,i,j,k為人在第h種狀態(tài)、設(shè)備在第i種狀態(tài)、環(huán)境在第j種狀態(tài)、管理在第k種狀態(tài)下耦合發(fā)生的概率,計(jì)算所得的T值越高,說(shuō)明空中交通安全風(fēng)險(xiǎn)越大。T是空中交通安全風(fēng)險(xiǎn)的總的狀況的數(shù)量化評(píng)估。
由于空中交通安全風(fēng)險(xiǎn)大多是發(fā)生在局部的,而局部的耦合可以是由3個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素發(fā)生耦合的不同情況,例如人為因素風(fēng)險(xiǎn)、環(huán)境因素風(fēng)險(xiǎn)和管理因素風(fēng)險(xiǎn)耦合后導(dǎo)致不安全事件,此時(shí)與設(shè)備因素風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系不大時(shí),就發(fā)生了局部風(fēng)險(xiǎn)耦合的情況。因此可以通過(guò)計(jì)算發(fā)生在三者之間的信息交互來(lái)考察局部耦合的風(fēng)險(xiǎn)情況。三者之間的風(fēng)險(xiǎn)耦合計(jì)算公式為:
同理,兩者之間的風(fēng)險(xiǎn)耦合計(jì)算公式為:
局部的耦合也可以是一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素內(nèi)部因子之間發(fā)生耦合的不同情況,因此,單因素風(fēng)險(xiǎn)耦合可以看作是雙因素耦合的特例,單因素之間的風(fēng)險(xiǎn)耦合另作進(jìn)一步深入的研究。
下面對(duì)空中交通安全人、機(jī)、環(huán)、管4大風(fēng)險(xiǎn)因素之間的耦合在N-K模型中的應(yīng)用進(jìn)行詳細(xì)的說(shuō)明。未發(fā)生的各種情況和發(fā)生的各種情況分別用0,1來(lái)代表,則有16種可能的風(fēng)險(xiǎn)耦合形式。根據(jù)民航局空中交通管理局2000—2009年民航空中交通事件報(bào)告整理的數(shù)據(jù),10年間共發(fā)生空管不安全事件519起,風(fēng)險(xiǎn)耦合發(fā)生次數(shù)以及每一種耦合發(fā)生的頻率如表1所示。
為了計(jì)算T值,先計(jì)算以下各項(xiàng)的值:
(1)單因素耦合不同情況下發(fā)生的概率為:
(2)雙因素耦合不同情況下發(fā)生的概率為:
表1 2000—2009年風(fēng)險(xiǎn)耦合發(fā)生次數(shù)及頻率
(3)多因素耦合不同情況下發(fā)生的概率為:
根據(jù)式(1)~式(11),可分別計(jì)算出下列各項(xiàng)耦合的T值:
(1)隨著耦合因素的增加,其風(fēng)險(xiǎn)也隨之增大。從計(jì)算數(shù)據(jù)可以看出,3因素耦合的風(fēng)險(xiǎn)比兩因素耦合造成的風(fēng)險(xiǎn)大,4因素耦合的風(fēng)險(xiǎn)比3因素耦合造成的風(fēng)險(xiǎn)大得多。
(2)在控制風(fēng)險(xiǎn)耦合的過(guò)程中,主觀因素造成的風(fēng)險(xiǎn)比客觀因素耦合造成的風(fēng)險(xiǎn)易于控制。因此,要充分發(fā)揮人的主觀能動(dòng)性,減少不安全事件的發(fā)生。從計(jì)算的結(jié)果看出,3因素耦合的風(fēng)險(xiǎn)中,人-機(jī)-環(huán)因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)-環(huán)-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn)比人-環(huán)-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、人-機(jī)-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn)大得多;因此說(shuō)明主觀因素(人為因素和管理因素)完全耦合比不完全耦合風(fēng)險(xiǎn)要小,客觀因素(環(huán)境因素和設(shè)備因素)完全耦合比不完全耦合風(fēng)險(xiǎn)要大。
(3)要加強(qiáng)對(duì)空域環(huán)境和現(xiàn)代空管設(shè)備的管理和研究,增強(qiáng)人與設(shè)備、環(huán)境界面的友好合作。兩因素耦合的風(fēng)險(xiǎn)中,機(jī)-環(huán)因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、人-環(huán)因素耦合風(fēng)險(xiǎn)較大,人-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、人-機(jī)因素耦合風(fēng)險(xiǎn)其次,環(huán)-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn)、機(jī)-管因素耦合風(fēng)險(xiǎn)較小。因此說(shuō)明客觀因素耦合風(fēng)險(xiǎn)大于主觀因素耦合風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也說(shuō)明環(huán)境因素和設(shè)備因素之間存在著較大的耦合性,只要特定的環(huán)境因素和特定的設(shè)備因素相結(jié)合,發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的概率就較大。從2000—2009年發(fā)生的空管不安全事件中也可以看出這個(gè)規(guī)律。
(4)計(jì)算結(jié)果所得出的結(jié)論為空管安全管理工作提供了理論依據(jù),即盡量避免多因素風(fēng)險(xiǎn)耦合,特別是4因素風(fēng)險(xiǎn)耦合,控制事故或事故癥候的發(fā)生;盡量避免客觀因素風(fēng)險(xiǎn)耦合,以減少空管不安全事件的發(fā)生。
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