錢 進

（南昌大學第四附屬醫(yī)院藥劑科，南昌330003）

臨床路徑（clinical pathway，CP）是指對服務(wù)對象的健康狀況負責的所有人員，包括臨床專家、護理專家、藥學專家、心理學專家、營養(yǎng)師、檢驗人員以及行政管理人員等，聯(lián)合為某一特定的診斷、治療而制訂的一套最佳的、標準的服務(wù)與管理模式［1－2］。它可以幫助和引導醫(yī)務(wù)人員進行規(guī)范的臨床診療，合理使用藥物，并對臨床診療進行有效地實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)測、記錄及審查等醫(yī)療管理。藥物治療在實施CP管理中是關(guān)鍵的一個環(huán)節(jié)，所以，臨床藥學是實施CP不可替代的重要組成部分［3－4］。而在整個藥學服務(wù)中，作為臨床藥學的主體，臨床藥師的作用是廣泛而重要的。南昌大學第四附屬醫(yī)院在對腦梗死患者采用CP管理辦法實施管理的過程中，神經(jīng)內(nèi)科的臨床藥師通過參與給藥方案的制訂，藥學監(jiān)護，藥物應(yīng)用評價以及對患者進行用藥指導和教育，在保證治療效果的前提下，有效地降低了患者的藥物費用、縮短了患者的住院時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2009年7月至2010年7月腦梗死患者90例，均符合1995年中華醫(yī)學會第四屆腦血管學術(shù)會議制定的腦梗死診斷標準，患者均經(jīng)頭顱CT或者MRI檢查證實。將90例患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組2組：觀察組45例，男23例，女22例，年齡＜50歲6例，50～60歲5例，＞60～70歲22例，＞70歲12例，平均（65.63±11.93）歲，神經(jīng)功能缺損評分（21.3±5.8）分；對照組45例，男27例，女18例，年齡＜50歲6例，50～60歲9例，＞60～70歲20例，＞70歲10例，平均（68.72±12.98）歲，神經(jīng)功能缺損評分（21.6±4.9）分。2組患者在性別、年齡、神經(jīng)功能缺損程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組采用傳統(tǒng)的腦梗死管理辦法，患者在治療、護理、檢測項目、住院時間等方面不統(tǒng)一按規(guī)定進行，采用原治療方式。觀察組采用CP管理方法：建立臨床路徑制訂小組，小組成員由醫(yī)師、護理人員、臨床藥師等組成，制定出CP管理內(nèi)容，如治療、護理項目、檢查和化驗、飲食、運動、康復鍛煉、健康教育、出院計劃等，以上項目均采用表格化的路線圖表示，并以嚴格的時間來執(zhí)行。在實施過程中要根據(jù)患者恢復情況進行定時討論和修正。

1.3 觀察指標與評定標準

比較2組的住院時間及住院費用，治療12d后對2組患者進行神經(jīng)功能缺損評分。神經(jīng)功能缺損程度評分采用NIHSS評分標準：0～1分為神經(jīng)功能輕度缺損，2～6分為中度缺損，≥7分為重度缺損。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2組住院時間與住院費用比較見表1。

治療12d后觀察組神經(jīng)功能缺損程度分級與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 2組住院時間與住院費用比較

表1 2組住院時間與住院費用比較

組別 n 住院時間t／d 住院費用／元觀察組 45 14.32±2.89＊ 8 233.71±1 684.71＊對照組45 16.75±3.25 10 732.32±2 146.89＊P＜0.05與對照組比較。

表2 2組患者神經(jīng)功能缺損程度比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對腦梗死患者實施CP管理后，患者的住院時間明顯縮短（P＜0.05），住院費用明顯降低（P＜0.05），而對患者的療效，與傳統(tǒng)管理辦法相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。故而CP可以降低醫(yī)療服務(wù)成本，減少醫(yī)療資源浪費。而作為CP中重要的組成成員，臨床藥師在其中發(fā)揮了重要的作用。在CP執(zhí)行過程中，本院臨床藥師的主要職責是藥學監(jiān)護（及時了解效果和發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)），并進行客觀評價，及時與其他相關(guān)專業(yè)的專家溝通，提出CP的調(diào)整意見，以提高藥物的治療效果，減少藥物的不良反應(yīng)，具體來說包括以下幾點：1）核查處方的完整性、藥物的相互作用、注射藥的配伍禁忌、患者個體情況、給藥劑量、給藥途徑及給藥頻率等。2）患者用藥監(jiān)測，包括解決藥物相關(guān)問題，如應(yīng)用藥物不當和對個體差異大、治療窗口小的藥物進行治療藥物監(jiān)測（TDM）以及記錄藥物不良反應(yīng)（ADR）等。3）對患者進行藥學知識教育，特別是出院用藥，在有限的住院日內(nèi)，幫助患者樹立正確的用藥概念，使患者了解藥物的處置、治療方式及不良反應(yīng)。但同時，在參與CP的過程中，筆者也發(fā)現(xiàn)臨床藥師除必須掌握臨床和藥學兩方面的知識、技能之外，還要加強其它方面的知識和意識，促進合理用藥，如藥物經(jīng)濟學知識、心理學知識、責任意識、知識更新意識等等。只有這樣，才能更加有效的參與到CP過程中，服務(wù)好患者。

總之，CP作為一種全新的醫(yī)療模式應(yīng)于臨床，其意義重大。它運用醫(yī)學、管理學、社會學、經(jīng)濟學、成本學以及心理學等現(xiàn)代科學知識對患者采取最有效的康復路徑，縮短治療過程，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生事半功倍的效果。它既能合理配置醫(yī)療資源，提高醫(yī)護質(zhì)量，又能減少患者住院時間，降低醫(yī)療費用，減少風險，是為有相似診斷的患者提供標準化醫(yī)療服務(wù)和提高患者滿度的合理手段［5－6］。CP是多方位的合作，要各科室之間的溝通。臨床藥師更應(yīng)提高自身素質(zhì)，走進臨床，成為臨床醫(yī)療團隊中的重要一員，使得藥學服務(wù)的內(nèi)涵更加深化，外延進一步擴展。

［1］ Kitchiner D J.Clinical pathways［J］.Med J Aust，1999，172（2）：54－55.

［2］ 袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊［M］.北京：北京醫(yī)科大學出版社，2002：40－41.

［3］ 陳險峰.落實醫(yī)療核心制度，縮短平均住院日［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2008，24（2）：90－91.

［4］ Petitta A.Assessing the value of pharmacists in health－systemwide service：clinical pathways and treatment guideline［J］.Pharmacotherapy，2000，20（10pt2）：3275－3325.

［5］ De Bleser L，Depreitere R，De Waele K，et al.Definingpathways［J］.J Nurs Manag，2006，14（7）：553－563.

［6］ Roeder N，Hensen P，Hindle D，et al.Clinical pathways：effective and efficient inpatient treatment［J］.Chirurg，2003，74（12）：1149－1155.