吳家媛，李 潔，李 帥，丁 芳，劉 麗，顧 瑜，張紹偉，王 勝，劉建國

(1.遵義醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院預防及兒童牙科，貴州 遵義 563000;2.第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院，陜西 西安 710032;3.市立醫(yī)院口腔科，山東 威海 266520)

兒童在口腔就診時會產生緊張害怕，哭鬧甚至拒絕口腔疾病診療的行為，又稱牙科畏懼癥(children dental fear，CDF)［1］，兒童牙科畏懼癥行為往往會導致醫(yī)生診斷不明、治療無法進行和治療不徹底。這種行為與許多原因有關:曾經的不良就診經歷、對醫(yī)生的畏懼、治療中的疼痛、周圍和社會的影響以及人格因素等［2］。早在1995年，Milgrom等就發(fā)現:大部分對牙科恐懼的孩子都有對牙科恐懼的父母［3］。近年來的研究表明:父母對牙科的態(tài)度和焦慮會直接影響兒童對牙科行為的方式［4］。Folayan等認為判斷和規(guī)范父母牙科焦慮(Parental Dental Anxiety，PDA)，尤其是母親的焦慮在一些患兒的處理中是必要的［4］。閏黎津等同樣發(fā)現:父母不良的牙科經歷是CDF發(fā)生的主要因素［5］。

盡管近年來對父母牙科焦慮逐漸重視，認為其對CDF的發(fā)生起著重要的作用，但在實際臨床病例診治過程中對PDA的處理卻鮮見報道。本文旨在探究PDA的行為誘導對CDF誘導效果的影響，從而更有力的指導臨床對兒童牙科畏懼癥的處理。

1 臨床資料和方法

1.1 臨床資料

記錄所有在2006－01—2010－05于我科就診過程中，具有拒絕檢查和治療，伴有哭鬧現象并勸說無效的3～6歲兒童病人。對不配合治療的兒童家長以改良牙科焦慮標準(MDAS)［6］為基礎，結合兒童就診時情況，設計篩查量表，共有5個問題，包括:等待治療，陪伴孩子檢查，器械放入口中，打麻藥，醫(yī)護人員。程度由輕到重按1～5級評分，問卷總分為25分。得分≥15分者納入研究對象。通過對陪同就診患兒家長PDA的確認，最終明確家長和患兒同時具備牙科焦慮的家庭有240例。評價者均進行標準一致性訓練和檢驗(Kappa值為0.91)。

1.2 方法

240例家庭以兒童年齡分層隨機分為實驗組和對照組，每組120個家庭。實驗組首先對患兒家長進行行為誘導，記錄并評價其誘導效果后對患兒進行行為誘導。對照組僅對患兒進行行為誘導。

1.2.1 對PDA行為誘導方法

主要采用談話溝通的方式，具體內容如下:①了解其牙科就診經歷;②分析其牙科焦慮的原因;③對其過去就診不良記憶進行精神安撫;④講解一般口腔知識和兒童口腔發(fā)育的重要性;⑤對病情和治療方法的詳細介紹、分析，共同確定治療方案;⑥參觀并體驗相應的口腔教育器械，樹立其在患兒診療行為中的榜樣作用;⑦了解父母教育孩子的主要方法，糾正暴力教育;⑧明確治療費用;⑨對就診安全、意外和并發(fā)癥進行介紹;⑩使其了解治療中所需藥物、材料的主要特性和副作用。

1.2.2 兒童行為誘導方法

參照文獻［1，7］方法，在教育形式上鼓勵患兒參與，設置專門供就診兒童體驗的兒童診療牙椅和相應的口腔教育器械，圖片和教育動畫片。在治療形式上由醫(yī)生引導兒童對口腔診療環(huán)境，方法的逐步認識，消除恐懼，漸漸達到平靜。還包括體驗口腔治療器械和過程;熟悉口腔工具的工作狀態(tài)和聲音;背景音樂和動畫分散注意力等，在勸說無效的情況下可以輔助恐嚇和強制制動的方法［1］。

1.3 評價標準

父母接受行為誘導后再次接受篩查量表的問卷檢測，效果分為①有效:誘導后焦慮緩解，可以主動勸說并協助醫(yī)護人員對兒童進行行為誘導。②無效:沒有緩解，對治療信心不足，對醫(yī)護人員信任不夠。

兒童接受行為誘導后的效果參考［7］分為4級:Ⅰ級(安靜配合型)，誘導后接受治療并能主動配合治療;Ⅱ級(緊張配合型)，愿意接受治療、但是缺乏主動合作能力伴間斷哭鬧;Ⅲ級(緊張恐懼型)，不能完全配合治療，需要輔助固定療法完成治療;Ⅳ級(恐懼反抗型)，完全拒絕接受治療。

1.4 統計學處理

采用SPSS 15.0統計軟件對數據進行處理，率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組CDF行為誘導效果

除Ⅱ級外，2組人數在各級誘導效果中的比較均具有統計學意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組CDF行為誘導后效果比較

2.2 實驗組中不同PDA誘導效果對CDF誘導的比較(表2)

表2 實驗組中PDA誘導效果對CDF誘導的比較(%)

實驗組PDA誘導中，80%的家長誘導后有效，20%的家長誘導后效果不明顯;在誘導有效組中，兒童CDF誘導達到I級的高達92.3%，而在無效組中，CDF的誘導效果達I級僅為7.7%，二者比較具有明顯的統計學差異(P＜0.05)。PDA誘導有效組中，CDF誘導后達Ⅱ、Ⅲ級的比例分別是83.3%和40%，與無效組比較，具有統計學意義(P＜0.05)。在PDA誘導有效組中，進行CDF誘導后仍然完全不配合的患兒為0，而在PDA誘導無效組中，這部分比例達到了100%。

3 討論

在陪伴兒童就診時，研究發(fā)現家長的焦慮與孩子的焦慮和不良行為之間有明顯關系，分離家長更有利于控制患兒的行為［8－9］。故在國內處理CDF時常應用母子分離的方法［1］。而進一步的研究指出家長行為具有多樣性［10］，這種多樣性會對孩子焦慮程度產生不同的影響。Smith［11］也認為:兒童口腔治療的障礙與父母以前的生活經歷、父母對牙科治療的態(tài)度、心理和社會背景有關。由于家長在孩子口腔衛(wèi)生和健康中起著一個非常重要的作用，家長對口腔的認知與CDF的產生有著直接的關系，故了解家長的口腔認知對CDF的誘導具有重要意義［12］。

研究發(fā)現患兒的年齡對CDF的發(fā)生率會有直接的影響，年齡＜6歲的口腔就診兒童CDF值高于6歲以上患兒［5］。在本研究中選擇3～6歲兒童作為觀察對象，并在分組中，按照年齡分層，進行隨機抽樣，盡可能降低實驗中由于樣本選擇而造成的誤差。改良牙科焦慮標準(MDAS)是較為成熟的篩選成人牙科恐懼的問卷，國外常以此標準確認PDA。我們結合兒童就診的特點，對其進行了改良，加入了家長較為關心的兒童就診內容，如麻藥，醫(yī)護人員行為和兒童檢查器械等內容，使改良問卷在篩選PDA的過程中更實際和客觀。

大部分研究均表明行為誘導是有效的解決CDF的治療方法，可以改善兒童的牙科恐懼［5，7，12－13］。本研究進一步發(fā)現對 PDA 的行為誘導可以明顯提高對CDF的誘導效果。并且PDA緩解的程度與CDF緩解的程度相關，在對PDA誘導中，有效家庭的CDF誘導效果也較為理想，這種效果在后期復診中的表現尤為明顯。

父母牙科焦慮和CDF有密切聯系多見于8歲以下兒童［12］。這一時期的兒童對創(chuàng)傷承受力脆弱，自制力差，易受各種偏見的影響［14］，在就診環(huán)境中容易對陌生的環(huán)境產生環(huán)境焦慮;脫離父母的懷抱和陌生的醫(yī)護人員接觸會產生分離焦慮;對治療會產生軀體傷害焦慮，而焦慮可能會放大治療的痛苦，并導致孩子出現不良行為。家長是孩子與外界進行交流的重要心理支持，家長也是孩子能否順利接受口腔治療的主要因素，如果父母本身具有焦慮表現，孩子就很容易捕捉和模仿。Berstein等［15］表明:兒童焦慮得分高低與母親的焦慮水平相一致，因此認為父母需要接受直接訓練作為治療兒童焦慮的一部份。父母對自己產生焦慮感不能正確處理，對孩子的焦慮情緒很有可能不能正確引導，從而加大醫(yī)護人員行為誘導的難度。

［1］楊富生.兒童口腔科患兒的診療行為誘導［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2004，14(11):640－642.

［2］Klingberg G，Berggren U，Carlsson SG，et al.Child dental fear:cause－related factors and clinical effects［J］.Eur J Oral Sci，1995，103(6):405 －412.

［3］Milgrom P，Mancl L，King B，et al.Origins of childhood dental fear［J］.Behav Res Ther，1995，3(33):313 －319.

［4］Folayan MO，Adekoya－Sofowora CA，Otuyemi OD，et al.Parental anxiety as a possible predisposing factor to child dental anxiety in patients seen in a suburban dental hospital in Nigeria［J］.Int J Paediatr Dent，2002，12(4):255 －259.

［5］閏黎津，陳力，李蓓，等.中外兒童口腔治療焦慮行為的對比［J］.牙體牙髓牙周病學雜志，2009，19(8):480－482.

［6］Humphris GM，Dyer TA，Robinson PG.The modified dental anxiety scale:UK general public population norms in 2008 with further psychometrics and effects of age［J］.BMC Oral Health，2009，9(1):20.

［7］張紅梅.行為誘導在兒童口腔門診的應用［J］.護理研究，2008，7(22):19 －25.

［8］Wright GZ，Alpem OD，Leake FL.The modifiability of maternal anxiety as it relates to children's cooperative dental behavior［J］.ASDCJ Dent Child，1973，40:265 －271.

［9］Kotsanos N，Arhakis A，Coolidge T.Parental presence versus absence in the dental operatory:a technique to manage the uncooperative child dental patient ［J］.Eur J Paediatr Dent，2005，6(3):144 －148.

［10］Townend E，Dimigen G，Fung D.A clinical study of child dental anxiety［J］.Behav Res Ther，2000，38(1):31 －46.

［11］Smith PA，Freeman R.Remembering and repeating childhood dental treatment experiences:parents，their children，and barriers to dental care ［J］.Int J Paediatr Dent，2010，20(2):83－101.

［12］Lahti S，Luoto A.Significant relationship between parental and child dental fear［J］.Evid Based Dent，2010，11(3):77.

［13］姜剛勇，王文軍.牙科畏懼在兒童中的對比研究［J］.實用口腔醫(yī)學雜志，2006，22(4):563－564.

［14］吳忠，陳耀俊.兒童牙科畏懼癥調查研究［J］.口腔醫(yī)學，2005，25(2):111－112.

［15］Berstein GA，Borchardt CM，Perwien AR.Anxiety disorders in chiIdren and adolescents:a review of the past 10 years［J］.J Am Acad Child Adolesc Psych，1996，35(9):1110－1119.