李宏芹，李 浩，王天佑 ，楊吉剛

1.北京市平谷區(qū)醫(yī)院胸外科，北京 101200；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院胸外科，北京 100050；3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，北京 100050

隨著X線、CT等影像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的肺孤立性結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules，SPN）被發(fā)現(xiàn)，并且 60%～80%的SPN為惡性病變，其中，50%為Ⅰ期[1]肺癌，而SPN沒有典型的影像學(xué)特征，定性診斷困難。18F-FDG PET顯像在肺部病變的良、惡性鑒別、肺癌的早期診斷等方面具有獨特和重要的價值[2-4]，但是，PET設(shè)備價格昂貴，在我國的經(jīng)濟(jì)條件下，推廣受到限制。符合線路SPECT顯像作為一種既可進(jìn)行常規(guī)的γ照相和SPECT顯像，又可進(jìn)行18F-FDG PET顯像的新技術(shù)，因其價格較專用PET相對便宜而受到廣泛歡迎。近年來，有不少學(xué)者致力于符合線路SPECT示蹤劑的研究，符合線路SPECT有望成為肺內(nèi)腫物定性診斷的良好手段，而且其價格能被廣大患者接受。本研究通過測定SPECT及CT對117例肺孤立性結(jié)節(jié)良、惡性判定能力來評價其價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析1990年5月～2007年12月北京市平谷區(qū)醫(yī)院胸外科手術(shù)診治的SPN病例117例，全部患者均具備同期SPECT及CT檢查，并手術(shù)取得確切病理診斷。其中，男66例，女 51 例；年齡最小 18 歲，最大 82 歲，平均（61.2±11.8）歲。 經(jīng)病理診斷惡性SPN 93例，其中，鱗癌11例，腺癌60例，大細(xì)胞癌3例，小細(xì)胞癌5例，混合癌等其他類型癌14例；良性SPN 24例，其中，錯構(gòu)瘤13例，結(jié)核9例，硬化性血管瘤1例、肉芽腫性炎1例。術(shù)后病理分期：ⅠA38例，ⅠB23例，ⅡA7例，ⅡB8例，ⅢA8例，ⅢB1例，Ⅳ3例，小細(xì)胞癌肺癌局限期 3例，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌 2例。

1.2 方法

1.2.1 SPECT檢查 SPECT掃描儀為Philips IRIX3型?；颊唢@像前禁食6 h以上，顯像前1 h測定血糖，血糖水平應(yīng)控制在120～160 mg/dl范圍內(nèi)，靜脈注射18F-FDG，囑患者臥床休息，1 h后顯像。每個床位45 cm，常規(guī)行2個床位（包括頸部、胸部、腹及腹股溝區(qū)），經(jīng)計算機(jī)重建獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面斷層影像。

1.2.2 CT檢查 CT采用GE LightSpeed 8層、Siemens Somatom Sensation 16螺旋CT掃描儀，掃描范圍由胸廓入口至腎上極，包括雙側(cè)腎上腺，均采用吸氣末屏氣掃描。掃描參數(shù)：100～120 kV，120～130 mA，螺距 0.750～0.875，肺窗窗寬為1400～1600 HU，窗位為-600 HU，縱隔窗窗寬為400 HU，窗位為40 HU。

1.3 結(jié)果判斷

18F-FDG符合線路顯像圖像由兩名有經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師共同閱片。正常攝取部位以外出現(xiàn)團(tuán)塊狀影像，18F-FDG攝取判斷為陽性；反之，肺部病變無異常局限性放射性濃聚或分布增強(qiáng)呈云片狀、散在性模糊的影像，18F-FDG攝取判斷為陰性。CT影像由兩名放射科高級職稱醫(yī)師閱片，將下列特征視為良性征象（判斷為陰性）：邊界清，含脂肪影，與支氣管關(guān)系呈Ⅳ型[5]（支氣管緊貼SPN邊緣走形，管腔受壓），鈣化，單點小空洞影[6]；將下例特征視為惡性征象（判斷為陽性）：邊界不清（包括GGO），分葉切跡征，毛刺征，強(qiáng)化值增加15 HU，多點小空洞，與支氣管關(guān)系呈Ⅰ型（支氣管被SPN截斷），胸膜皺縮征[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SPECT及CT的SPN檢測情況

117例肺SPN經(jīng)病理診斷惡性93例，良性24例，為金標(biāo)準(zhǔn)。SPECT影像顯示，陽性77例，其中，惡性71例，良性6例；陰性40例，其中，惡性22例，良性 18例；SPECT診斷為假陽性的患者包括結(jié)核4例，肉芽腫性炎1例，錯構(gòu)瘤1例；SPECT診斷為假陰性的患者包括腺癌19例，大細(xì)胞癌1例，轉(zhuǎn)移性腺癌1例，支氣管肺泡癌1例。CT影像顯示，陽性98例，其中，惡性84例，良性14例；陰性19例，其中，惡性9例，良性10例；CT診斷為假陽性患者包括結(jié)核7例，錯構(gòu)瘤7例；CT診斷為假陰性的患者包括腺癌7例，大細(xì)胞癌1例，嗜酸細(xì)胞類癌1例。見表1。

SPECT圖像中，患者右肺上葉團(tuán)塊狀18F-FDG放射性濃聚，懷疑惡性病變，但經(jīng)病理診斷為良性，見圖1。CT圖像中，患者右肺上葉結(jié)節(jié)，高度懷疑惡性病變，但經(jīng)病理診斷為良性，見圖2。

圖1 右肺上葉團(tuán)塊狀18F-FDG放射性濃聚的SPECT圖像

圖2 右肺上葉結(jié)節(jié)的CT圖像

表1 SPN的SPECT及CT檢測結(jié)果情況（例）

2.2 SPECT及CT檢測SPN的靈敏性、特異性情況

以病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，CT的靈敏度、陰性預(yù)測值高于SPECT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；SPECT的特異度、陽性預(yù)測值、Youden指數(shù)明顯高于CT，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；二者正確檢出病變的符合率（正確率）基本相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表 2。

表2 SPECT及CT檢測SPN的靈敏度、特異度、正確率、陽性預(yù)測、陰性預(yù)測及Youden指數(shù)比較

3 討論

18F標(biāo)記的脫氧葡萄糖（FDG）在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為FDG-6-磷酸，不能參與正常糖代謝，可在高代謝的惡性腫瘤組織內(nèi)濃聚[8]，各種肺癌尤其是鱗狀細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌會積聚大量18FFDG。因此，SPECT是通過觀察組織內(nèi)葡萄糖的代謝變化而早期發(fā)現(xiàn)和診斷惡性腫瘤，其優(yōu)勢是能特異性地顯示臟器或病變的血流、功能和代謝的改變。而CT是通過圖像處理的方法對病灶進(jìn)行形態(tài)學(xué)上的分類和定性，以明確病灶的診斷。

本研究117例SPN患者，經(jīng)SPECT檢查，陽性77例，其中，惡性71例，良性6例，假陽性率為25%。由于葡萄糖代謝增高并非腫瘤特有的生物改變，有些肺部良性病變，如炎癥或感染、活動期結(jié)核、結(jié)節(jié)病等，也可見FDG高攝取[9-10]，如結(jié)果圖1所示，患者右肺上葉團(tuán)塊狀18F-FDG放射性濃聚，術(shù)后病理診斷為結(jié)核。Scott等也證明在一些炎性反應(yīng)中FDG PET顯像可以出現(xiàn)假陽性結(jié)果[11]。本研究結(jié)果顯示，SPECT檢查中結(jié)核4例、肉芽腫性炎癥1例、錯構(gòu)瘤1例均出現(xiàn)陽性表現(xiàn)。錯構(gòu)瘤的主要成分為軟骨、平滑肌組織、支氣管腺體及纖維結(jié)締組織，如果軟骨核之間疏松結(jié)締組織內(nèi)的血管含量豐富，可以有放射性濃聚。SPECT檢查顯示，陰性40例，其中，良性18例，惡性22例，假陰性率為23.66%。腫瘤組織因其新陳代謝率高于正常組織而顯影，但肺惡性腫瘤因病理類型不同、分化程度不一，其分裂和代謝的速度也有差別，類癌和腺癌尤其是肺泡細(xì)胞癌的放射性濃聚較低，易被誤判為陰性[12]。本研究經(jīng)SPECT檢查誤診為陰性患者22例，其中，腺癌19例，大細(xì)胞癌1例，轉(zhuǎn)移性腺癌1例，支氣管肺泡癌1例。產(chǎn)生假陰性結(jié)果的另一主要原因是瘤體大小，SPECT檢查的22例假陰性SPN患者中，15例腫瘤直徑<1.5 cm，7例腫瘤直徑為1.5～3 cm。當(dāng)腫物直徑>1.5 cm時，SPECT有很好的敏感度[13-14]，因此，在分析結(jié)果時，要充分考慮到腫瘤處于代謝抑制期或微小病灶所致的假陰性。

本研究通過SPECT和CT檢查的靈敏度、特異度、正確率、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、Youden指數(shù)來評價兩種檢查手段對SPN的定性診斷的價值。研究顯示，SPECT檢查的靈敏度、特異度、正確率分別為 76.34%（71/93）、75%（18/24）、76.1%（89/117），與張春燕等[15]報道18F-FDG符合線路顯像鑒別肺良、惡性病變的靈敏度、特異性、準(zhǔn)確性分別為85.7%（30/35）、59.3%（16/27）、74.2%（46/62）結(jié)果有差異，這可能與受檢病變大小、范圍或樣本數(shù)不同有關(guān)。SPECT檢查的特異度、陽性預(yù)測值（75%、92.7%）明顯高于 CT（41.67%、85.71%），因此，SPECT檢出良性病變的能力強(qiáng)于CT，可以減少誤診，使患者免受不必要的手術(shù)、精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CT檢查的靈敏度、陰性預(yù)測值（90.32%、52.63）高于 SPECT（76.34%、45%），因此，CT檢出惡性病變的能力好于SPECT，對惡性SPN的漏診率降低，使惡性SPN患者能得到及時治療。兩種檢查的正確率（SPECT 76.1%、CT 80.3%）基本相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。SPECT 的 Youden指數(shù)（51.3%）高于 CT（32.0%），表明SPECT綜合診斷能力強(qiáng)于CT。

綜上所述，目前，CT檢出惡性病變的能力好于SPECT，SPECT檢出良性病變的能力強(qiáng)于CT，總體上SPECT對SPN的確定診斷有較高的臨床應(yīng)用價值。針對SPN的診斷和治療，應(yīng)綜合患者的SPECT、CT及其他臨床信息作出傾向性診斷，不應(yīng)夸大某項檢查的作用，從而使SPN患者得到合理的治療。

[1]張力,王孟昭,王亞梅,等.98例肺部單發(fā)小結(jié)節(jié)的臨床分析[J].中華腫瘤雜志,2002,24(5):491-493.

[2]Phelps ME.PET:molecular imaging and its biological applications[M].New York:Springer-Verlag New York Berlin Herdelberg,2004:321-388.

[3]林祥通,管一暉,趙軍.PET在肺癌診斷中的應(yīng)用進(jìn)展[J].實用腫瘤雜志,2001,16(4):228-230.

[4]劉素文,于金明,邢力剛.18F-FDG PET顯像在非小細(xì)胞肺癌臨床分期中的價值[J].中華腫瘤雜志,2004,26(10):626-629.

[5]蔣奕,鄭小華,郭強(qiáng),等.肺內(nèi)結(jié)節(jié)與支氣管關(guān)系對良惡性病變的鑒別[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué),2005,31(5):345-345.

[6]陳昆濤.肺結(jié)節(jié)內(nèi)小空洞影的CT診斷與鑒別診斷[J].影像診斷與介入放射學(xué),2007,16(1):16-18.

[7]劉甫庚,陳起航,周誠.肺孤立性小結(jié)節(jié)的HRCT[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,18(10):1003-1005.

[8]顧凱時.胸心外科手術(shù)學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2003:221.

[9]曹慶丹,蔡祖龍.全身CT診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002,308-480,639-652.

[10]石木蘭,韋嘉湖,王正顏.腫瘤影像診斷學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,1995:2-5.

[11]潘中允.PET診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:234.

[12]Higashi K,Ueda Y,Seki H,et al.Fluorine-18FDG PET imaging is negative in bronchioloalveolar lung carcinoma[J].J Nucl Med,1998,39(12):1016-1020.

[13]Delahaye N,Crestani B,Rako tonirina H,et al.Comparative impact of standard approach,FDG PET and FDG dual-head coincidence gamma camera imaging in preoperative staging of patients with non-small cell lung cancer[J].Nucl Med Commun,2003,24(12):1215-1224.

[14]Zhang H,Tian M,Oriuchi T,et al.Detection lung cancer with positron coincidence gamma camera using fluorodeoxyglucose in comparison with dedicated PET[J].Eur J Radiol,2003,47(3):199-205.

[15]張春燕,王玲瓏,屠麗萍,等.腫瘤標(biāo)志物檢測聯(lián)合18F-FDG符合線路顯像鑒別肺良惡性病變的臨床價值[J].放射免疫學(xué)雜志,2006,19(6):481-483.