趙 曉，余生源，吳 梅，程莉莎

四川省攀枝花市中國十九冶集團有限公司職工醫(yī)院康復醫(yī)學科，四川攀枝花 617000

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種中老年的常見、多發(fā)疾病，因其病程長、癥狀反復、不易痊愈，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，活動受限，其患病率隨年齡的增長而增加。玻璃酸鈉膝關(guān)節(jié)注射聯(lián)合復方倍他米松痛點注射已被臨床證實能有效緩解患者癥狀[1]，但糖皮質(zhì)激素的副作用限制了該方法在臨床中的應用。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）療法在臨床中應用廣泛，鎮(zhèn)痛作用確切，具有安全、方便、操作簡單等特點。本研究采取TENS聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎，以觀察其療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年7月～2010年3月在我院康復醫(yī)學科門診及住院的80例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，將其隨機分為兩組。對照組40例，其中，男 18例，女 22例；年齡 40～65歲，平均（53.35±8.37）歲。無明顯糖皮質(zhì)激素使用的禁忌證。研究組40例，其中，男 16 例，女 24 例；年齡 42～68 歲，平均（54.33±9.57）歲。診斷標準參照2007年制訂的中國骨關(guān)節(jié)炎診斷標準[2]。排除標準：原行膝關(guān)節(jié)鏡等有創(chuàng)性治療者，合并心、肺、肝、腎功能不全者，孕期或哺乳期婦女。兩組在性別、年齡和病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射 膝關(guān)節(jié)屈曲90°，選髕骨下方的髕韌帶外或內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙為穿刺點，常規(guī)消毒，穿刺針刺入關(guān)節(jié)腔，注射玻璃酸鈉2 ml，每周1次，4周為1個療程。

1.2.2 痛點處理 研究組采用TENS治療痛點，每周5次，每次20 min，20次為1個療程。對照組予復方倍他米松1 ml痛點注射，每周治療前檢查，有痛點則繼續(xù)注射，最多注射治療4次。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛評分 采用視覺模擬尺（VAS）評分：在尺的一面中心刻有數(shù)字的10 cm長線上有可滑動的游標，兩端分別表示“無痛”（0 分）和“最劇烈的疼痛”（10 分）。 患者面對無刻度的一面，本人將游標放在當時最能代表疼痛程度的部位；醫(yī)生面對有刻度的一面，并記錄疼痛程度。分別記錄治療前、治療后 1、2、4 周、3 個月時的 VAS 評分。

1.3.2 副作用 觀察并記錄兩組患者治療后局部疼痛及皮膚過敏反應等副作用的發(fā)生情況。

1.4 療效評定標準

①優(yōu)：疼痛完全消失，膝關(guān)節(jié)伸屈功能基本正常；②良：疼痛明顯減輕，上下樓梯輕度疼痛；③無效：疼痛緩解不到25%，功能障礙無明顯改善。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同治療時間的VAS評分

兩組VAS評分各時間點相比，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。與本組治療前比較，兩組治療后VAS評分均不同程度下降，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。見表1。

表1 兩組不同治療時間的VAS評分

2.2 兩組臨床療效比較

隨訪3個月，對照組總有效率為87.5%，研究組總有效率為 92.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.006，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.3 副作用發(fā)生情況比較

兩組患者均未出現(xiàn)明顯副作用。

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎又稱增生性關(guān)節(jié)炎、肥大性關(guān)節(jié)炎或退行性骨關(guān)節(jié)病，是指由年齡老化、感染、內(nèi)分泌、代謝障礙及創(chuàng)傷或其他因素所引起的關(guān)節(jié)軟骨破壞或變性產(chǎn)生的關(guān)節(jié)炎性病變。其發(fā)病與年齡、遺傳、外傷和肥胖等因素有關(guān)[3]。膝關(guān)節(jié)的退變是一個系統(tǒng)的退變，不單是骨組織的增生退變，而且還有滑液分泌的減少，韌帶系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)支配系統(tǒng)等的整體退行性變化，其中膝關(guān)節(jié)骨與軟骨的退變是本病發(fā)病的病理基礎，高級周圍滑膜和軟組織損傷是本病發(fā)病的重要病因[4]。膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因是軟骨細胞不能合成正常的透明質(zhì)酸以及聚氨基葡萄糖產(chǎn)生的短鏈蛋白多糖聚合物從膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上逸出，導致軟骨基質(zhì)軟化并失去彈性，喪失強度，并引起軟骨下骨的硬化或囊性變及骨贅形成，影響整個關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，最終因關(guān)節(jié)軟骨全部脫失而導致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失[5]。近年來，膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射關(guān)節(jié)軟骨保護劑是最為有效的方法之一，玻璃酸鈉是常用的關(guān)節(jié)軟骨保護劑，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起到減輕摩擦、緩解應力、保護軟骨潤滑和營養(yǎng)關(guān)節(jié)的作用，修復已破壞的生理屏障，防止軟骨基質(zhì)進一步丟失，增強關(guān)節(jié)腔內(nèi)流變學狀態(tài)，抑制炎性介質(zhì)的擴散，從而緩解關(guān)節(jié)疼痛[6-8]。

TENS是通過皮膚將特定的低頻脈沖電流輸入人體刺激神經(jīng)達到鎮(zhèn)痛、治療疾病目的的一種方法。其鎮(zhèn)痛機制尚不完全清楚。目前認為有以下途徑：①閘門控制學說；②內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)和體液學說；③類固醇和5-HT；④神經(jīng)機制。多次治療后的鎮(zhèn)痛作用，除上述因素外，還因局部血液循環(huán)改善，減輕局部缺血，緩解酸中毒，加速致痛物質(zhì)和有害的病理產(chǎn)物的清除，減輕軟組織和神經(jīng)纖維間水腫，改善局部營養(yǎng)代謝，從而消除或減弱了疼痛的刺激因素，達到鎮(zhèn)痛效果[9]。

本研究證實兩種方法療效相當，但膝骨關(guān)節(jié)炎患者中老年人居多，很多患者合并有骨質(zhì)疏松、糖尿病、高血壓病、動脈硬化等，糖皮質(zhì)激素的使用受到明顯限制，使用過量可發(fā)生類固醇誘導的骨關(guān)節(jié)病，且患者對糖皮質(zhì)激素有本能的抗拒，不愿意多次使用，如療程不夠，則對后期的效果有一定的影響。TENS應用則無明顯的禁忌證，有改善局部微循環(huán)，改善骨密度及維持骨結(jié)構(gòu)，軟化瘢痕，松解粘連，減少纖維化形成的作用[10]，可反復多次使用，有利于療效的鞏固。因此膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉聯(lián)合經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效確切，安全性好，具有操作簡單、適應證廣泛的特點，是值得在廣大基層醫(yī)院推廣應用的一種治療方法。

[1]羅芳,許長洪,王恩真.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射結(jié)合倍他米松痛點注射改善骨性膝關(guān)節(jié)炎患者的疼痛癥狀[J].中國臨床康復雜志,2005,46(9):184-185.

[2]中華醫(yī)學會骨科學分會.骨關(guān)節(jié)炎診治指南[J].中華骨科雜志,2007,10(27):793-796.

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[5]Jahn M,Baynes JW,Spiteller JL.Viscosupplementation:a new concept in the treatment of osteoarthritis[J].J Rheu-matol Suppl,1993,(39):3.

[6]馮靜.關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎232例分析[J].醫(yī)學信息,2011,24(5):141.

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[8]譚月鳴,房勇平.中藥外洗配合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,10(12):62-63.

[9]南登崑,黃曉琳.實用康復醫(yī)學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:340-345.

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