周 琴，郭光云

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院呼吸科，湖北 十堰 442000

膿毒癥（sepsis）目前仍然是導(dǎo)致全世界ICU患者發(fā)病率和死亡率最高的原因，2006年歐洲多中心調(diào)查顯示ICU膿毒癥患病率為37.4%[1]，在美國每年用于膿毒癥的治療費用達167億美元[2]；國內(nèi)重度膿毒癥的發(fā)病率為8.68%，死亡率為44.70%[3]。因此，膿毒癥的防治是臨床亟待解決的重大課題。免疫調(diào)節(jié)治療膿毒癥是目前的研究熱點之一，但國際膿毒癥治療指南均未涉及免疫調(diào)理內(nèi)容，即免疫刺激治療并非必不可少的，而早在2004年林洪遠等[4]就提出使用烏司他丁聯(lián)合胸腺肽α1行“抗炎/免疫刺激”治療改善膿毒癥、多器官功能衰竭患者免疫狀態(tài)的設(shè)想。目前臨床上治療重度膿毒癥時通常是對所有患者均給予免疫增強劑治療，本研究探討了免疫增強治療對重度膿毒癥患者免疫狀態(tài)的影響及何種免疫狀態(tài)下療效更佳。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2011年2月我院呼吸內(nèi)科及監(jiān)護病房收治的重度膿毒癥患者135例，主要原發(fā)感染部位情況為：下呼吸道感染80例，消化道感染20例，切口感染3例，血液感染14例，泌尿道感染12例，顱內(nèi)感染1例，其他5例。入選標(biāo)準(zhǔn)和膿毒癥確診標(biāo)準(zhǔn)：重度膿毒癥患者入選。膿毒癥診斷依據(jù)：參照1992年美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學(xué)會及2001年國際膿毒癥定義會議制訂標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。重度膿毒癥診斷依據(jù)：膿毒癥伴發(fā)急性器官功能障礙。器官功能障礙診斷依據(jù)2001年國際膿毒癥定義會議文獻[6]標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①懷孕或哺乳；②年齡＜18歲；③基礎(chǔ)疾病預(yù)后惡劣，并可能成為患者死亡的主要原因；④惡性腫瘤終末期；⑤自身免疫性疾病；⑥使用激素治療者；⑦有肝、肺、腎、骨髓等移植史；⑧使用其他影響免疫功能藥物者；⑨治療不足24 h死亡或放棄治療者。

1.2 方法

本研究為前瞻性、隨機、對照臨床研究設(shè)計。所有入選患者根據(jù)CD4+T淋巴細胞絕對計數(shù)標(biāo)準(zhǔn)分為兩組：免疫功能正常組（CD4+T淋巴細胞計數(shù)≥410 cells/μl）和免疫功能低下組（CD4+T淋巴細胞絕對計數(shù)＜410 cells/μl）；免疫功能正常組不納入研究，免疫功能低下組以數(shù)值隨機號再隨機分成兩組：治療組和對照組。治療組采用α1胸腺肽治療（邁普新，成都地奧制藥有限公司，1.6 mg/d，連續(xù)7 d）＋經(jīng)典SSC治療，對照組采用經(jīng)典SSC治療。免疫功能低下組中的治療組分三組行亞組分析：輕度低下組（350 cells/μl≤CD4+T淋巴細胞數(shù)＜410 cells/μl）；中度低下組（200 cells/μl＜CD4+T 淋巴細胞數(shù)＜350cells/μl）、重度低下組（CD4+T 淋巴細胞數(shù)≤200cells/μl）。

數(shù)據(jù)收集：入選所有患者立即檢測T淋巴細胞絕對計數(shù)（包括CD3+/CD3+CD4+/CD3+CD8+T細胞計數(shù)及CD4+/CD8+比例）和單核細胞CD14+人白細胞相關(guān)抗原-DR（HLA-DR），用統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查表收集患者資料，包括年齡、性別、原發(fā)病、膿毒癥原發(fā)感染部位等；分別記錄住院期間患者各項急性生理變量指標(biāo)，入組時進行慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）、序貫器官衰竭估計（SOFA）評分。兩組患者于治療后第3天、第7天檢測HLA-DR和T淋巴細胞絕對計數(shù)。

T淋巴細胞絕對計數(shù)表達和HLA-DR測定方法：采用流式細胞儀術(shù)檢測。試劑CD4FITC/CD8PE/CD3PeCy5、CD45APC及溶血素購自美國Coulter-Immunotech公司，TruCount管購自美國 BD 公司（Becton，Dickinson and Company）；儀器采用美國BD公司FACS Vantage流式細胞儀。參考彭庭海等[7]及美國BD公司提供參考值確定CD3+/CD3+CD4+/CD3+CD8+T細胞計數(shù)及CD4+/CD8+比例正常值范圍分別為690～2540cells/μl；410～1590 cells/μl；190～1140 cells/μl； 0.9～3.6。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)處理。統(tǒng)計描述計量資料中呈正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。治療組和對照組間比較分析采用t檢驗；治療組三個亞組間治療前后對比用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗或者Bonferroni法；非正態(tài)分布資料比較則采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選者分組情況

所有入選患者病原學(xué)培養(yǎng)陽性占48.1%（65/135），行T淋巴細胞絕對計數(shù)測定后發(fā)現(xiàn)37.0%（50/135）的患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)≥410 cells/μl，63.0%（85/135）的患者 CD4+T 細胞淋巴計數(shù)＜410 cells/μl納入研究；其中，治療組43例，對照組42例，但治療組1例放棄治療，對照組2例病例資料缺失均被剔除；最終治療組42例，對照組40例納入初始分析比較，治療組中免疫功能輕度低下組16例、中度低下組14例、重度低下組12例。

2.2 一般資料比較

兩組患者在性別、年齡、APACHEⅡ評分和SOFA評分等一般指標(biāo)方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者入組時一般情況比較（）

表1 兩組患者入組時一般情況比較（）

性別[n（%）]男 女治療組對照組χ2/F值P值組別 例數(shù)424026（61.9）22（55.0）0.4020.52616（38.1）18（45.0）年齡（歲）55±1950±152.3350.298入組時APACHEⅡ評分（分）55±1950±152.3350.298入組時SOFA評分（分）10±410±41.5430.209

2.3 兩組患者免疫指標(biāo)結(jié)果比較

在研究觀察期間內(nèi)，各組單核細胞CD14+HLA-DR和T淋巴細胞計數(shù)均呈上升趨勢，但對照組僅治療后7 d CD3+明顯升高； 治療組治療后 7 d HLA-DR、CD3+、CD4+和 CD8+均明顯增高，且 7 d HLA-DR、CD3+、和 CD8+較 3 d HLA-DR、CD3+和CD8+增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。與對照組同期比較，治療組治療后 3 d CD3+、7 d HLA-DR、CD4+和 CD8+均增高，7 d CD3+則明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）；而CD4+/CD8+比值無明顯變化。見表2。

表2 兩組患者單核細胞HLA-DR表達和T淋巴細胞計數(shù)的比較（，cells/μl）

表2 兩組患者單核細胞HLA-DR表達和T淋巴細胞計數(shù)的比較（，cells/μl）

注：與對照組同期比較，aP<0.05，bP<0.01；與本組治療前比較，cP<0.05，dP<0.01；與本組治療后7 d比較，eP<0.05

組別 時間 例數(shù)CD8+ CD4+/CD8+治療組對照組治療前治療后3 d治療后7 d治療前治療后3 d治療后7 d 423832403932 HLA-DR（%）38±1950±18ce 64±24ad 39±1843±2048±23 CD3+423.5±247.3542.4±253.6ace 685.5±270.1bd 427.1±236.7479.3±247.6516.8±262.4c CD4+280.3±103.7379.2±111.9c 411.1±189.5ad 290.9±112.4304.1±117.3325.9±135.4144.2±77.2176.8±80.7ce 240.3±89.3ac 159.5±73.5168.9±75.9183.5±126.31.9±0.82.1±0.91.7±0.71.8±0.81.8±0.81.8±0.9

2.4 治療組亞組間免疫指標(biāo)結(jié)果比較

各亞組單核細胞CD4+HLA-DR和T淋巴細胞計數(shù)均呈上升趨勢。 輕度低下組治療后 7 d HLA-DR、CD3+、CD4+和CD8+較治療前均明顯增高，治療后3 d CD3+和CD8+治療前均增高，且7 d HLA-DR較3 d HLA-DR增高；中度低下組治療后 7 d HLA-DR、CD3+、CD4+和 CD8+較治療前均明顯增高，治療后3 d T淋巴細胞亞群計數(shù)較治療前均增高，重度低下組僅治療后7 d CD3+較治療前增高，以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。同樣CD4+/CD8+比值無明顯變化。見表3。

表3 治療組患者單核細胞HLA-DR表達和T淋巴細胞計數(shù)的比較（，cells/μl）

表3 治療組患者單核細胞HLA-DR表達和T淋巴細胞計數(shù)的比較（，cells/μl）

注：與本組治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與本組治療后3 d比較，cP<0.05

組別 時間 例數(shù)CD8+ CD4+/CD8+輕度低下組中度低下組重度低下組治療前治療后3 d治療后7 d治療前治療后3 d治療后7 d治療前治療后3 d治療后7 d 16151214131112107 HLA-DR（%）47±1952±2070±21bc 42±1550±1766±19a 28±1230±1437±17 CD3+523.4±75.8622.9±85.6a 676.1±90.4a 491.5±54.9548.9±63.3a 607.1±77.5b 240.3±51.7263.4±58.1310.2±60.0a CD4+359.3±51.6399.2±53.9448.1±59.5a 309.3±41.2340.2±51.9a 378.1±57.5a 159.2±41.1172.1±50.3193.8±52.1174.2±47.2226.8±50.7a 238.3±59.3a 184.2±40.2206.8±42.7a 228.3±49.3a 86.8±40.792.7±45.1110.2±47.42.0±0.91.8±0.81.9±0.71.7±0.91.7±0.81.8±0.71.8±0.81.9±0.91.8±0.7

3 討論

目前對膿毒癥發(fā)病機制的認識仍然以免疫炎癥反應(yīng)紊亂為主流觀點，機體應(yīng)激反應(yīng)的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)機制扮演關(guān)鍵角色。膿毒癥理論其本質(zhì)在于機體過度釋放大量炎癥介質(zhì)引起炎癥反應(yīng)失控和免疫功能紊亂，二者直接影響膿毒癥的發(fā)生、發(fā)展，部分患者最終出現(xiàn)免疫麻痹狀態(tài)，故在常規(guī)使用抗生素、氧療、代謝和器官支持治療外，對機體免疫功能的動態(tài)監(jiān)測和免疫調(diào)節(jié)的治療至關(guān)重要，α1胸腺肽作為一種免疫增強劑，它通過刺激內(nèi)源性INF-γ分泌，促進T淋巴細胞分化、增殖、成熟而發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，Martignoni等[8]研究也證實膿毒癥時CD4+T淋巴細胞可能依賴IFN-γ調(diào)節(jié)中性粒細胞功能而發(fā)揮清除細菌的作用，與INF-γ和G-CSF等生物制劑相比，α1胸腺肽具有作用點高、作用范圍廣、無發(fā)熱副作用等優(yōu)點。

T淋巴細胞在機體細胞免疫中發(fā)揮重要的作用，且在膿毒癥患者中已經(jīng)證實凋亡誘導(dǎo)的CD4+T淋巴細胞丟失使得膿毒癥患者循環(huán)淋巴細胞數(shù)目明顯減少[9]；而通過對死亡膿毒癥患者進行分析發(fā)現(xiàn)，盡管CD8+T淋巴細胞的數(shù)量改變不大，但是CD4+T淋巴細胞的數(shù)量明顯下降[10]，而應(yīng)用Caspase抑制劑則能顯著減少淋巴細胞凋亡，提高機體的免疫能力[11]。由此可見，嚴(yán)重感染時大量CD4+T淋巴細胞和抗原遞呈細胞的凋亡勢必造成抗體的產(chǎn)生減少、CD4+T淋巴細胞激活障礙和抗原遞呈細胞遞呈抗原能力下降，凋亡細胞在被抗原遞呈細胞和巨噬細胞吞噬后本身也會嚴(yán)重損害細胞免疫功能。這些改變都使得免疫細胞不能發(fā)生有效的克隆增殖，即T淋巴細胞的無反應(yīng)性，進而對病原體不能產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答。本研究中顯示被納入研究的部分重度膿毒癥患者T淋巴細胞計數(shù)均明顯降低，隨著病程延長呈上升趨勢。治療組經(jīng)α1胸腺肽治療后升高明顯，且7 d CD3+和CD8+較3 d CD3+和CD8+增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。與對照組同期比較，存在類似結(jié)果。這些均證實了重度膿毒癥患者存在細胞免疫功能障礙，且免疫增強刺激治療能夠改善機體細胞免疫狀態(tài)，與國內(nèi)早期研究類似[12-14]，但本研究中CD8+T淋巴細胞經(jīng)治療較CD4+T淋巴細胞上升更顯著，與上述研究存在一定差異?？傊?，筆者認為CD4+T淋巴細胞計數(shù)可作為評估重度膿毒癥患者細胞免疫功能的良好指標(biāo)即免疫增強刺激治療是有效的，但評估α1胸腺肽對于重度膿毒癥不同程度免疫低下水平治療的臨床療效，即在哪種免疫低下程度上更為有效則未見相關(guān)文獻報道。

本研究治療組亞組分析則顯示在對輕中度免疫低下患者免疫刺激增強治療時，CD14+HLA-DR和T淋巴細胞上升更為有效。Fumeaux等[15]認為單核細胞HLA-DR水平將被用作發(fā)現(xiàn)危重患者免疫麻痹和對免疫抑制進行治療的一個有效監(jiān)測指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)治療組治療后7 d HLA-DR、較3 d HLA-DR和治療前呈上升趨勢；與對照組同期比較，治療組治療后7 d HLA-DR明顯增高，結(jié)果均提示部分患者均存在免疫抑制，免疫刺激治療有效。一項前矚性研究顯示在93例膿毒癥休克患者中存活組與死亡組對比單核細胞HLA-DR陽性（mHLA-DR）比例初始1～2 d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，到第3～4天時存活組顯著升高（43%vs 18%，P<0.001），回歸分析提示患者持續(xù)低水平HLA-DR表達單核細胞 （定義為<30%、持續(xù)3～4 d）可作為高死亡率的獨立預(yù)測因子，且優(yōu)于APACHEⅡ評分和SOFA評分[16]。遺憾的是本研究未能完全追蹤統(tǒng)計分析患者預(yù)后。

綜上所述，本研究顯示重度膿毒癥部分患者存在免疫抑制，α1胸腺肽免疫增強刺激治療可改善其免疫狀態(tài)，特別是輕、中度免疫抑制下治療效果較好，而治療重度免疫抑制患者短期內(nèi)難以改善，持續(xù)治療仍可獲益。對于細胞免疫功能正?；颊呤欠窠邮苊庖哒{(diào)節(jié)治療需進一步研究。

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