石 前

(寶雞市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西寶雞721004)

未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane，PPROM)是指胎膜早破發(fā)生在妊娠28周以后，不足37孕周者，是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于其對(duì)母嬰的危害而被關(guān)注。在PPROM的治療中，既要延長孕齡，改善新生兒預(yù)后，降低圍生兒病死率，又要避免隨著破膜時(shí)間延長，宮內(nèi)感染發(fā)生率升高，對(duì)母兒造成不良后果。為探討PPROM對(duì)母嬰的影響，現(xiàn)將98例未足月胎膜早破病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇寶雞市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2005年1月至2010年12月孕28～36+6周PPROM孕婦98例，平均孕周35+2周，平均年齡26.3歲。其中單胎93例，雙胎5例;經(jīng)產(chǎn)婦9例，初產(chǎn)婦89例。隨機(jī)抽取同期在我院住院的妊娠足月胎膜早破(premature rupture of membrane，PROM)者98例作為對(duì)照組，兩組孕婦一般資料間有可比性。

1.2 方法 入院后絕對(duì)臥床休息，臀高位。孕周＜34周者，用腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟，地塞米松10 mg肌內(nèi)注射，每日1次，共3次。破膜時(shí)間＞12 h者，選用FDA分類B類廣譜抗生素靜脈滴注。同時(shí)用硫酸鎂及沙丁胺醇保胎治療。硫酸鎂用法:25%硫酸鎂16 mL溶于5%葡萄糖液100 mL中靜脈滴注，30～60 min滴完，以后1.0～1.5 g/h滴速至宮縮＜6次/h，24 h總量不超過30 g。沙丁胺醇用法:首次4.8 mg，以后每8 小時(shí)口服2.4～4.8 mg，直至宮縮消失后停藥。治療中嚴(yán)密監(jiān)測孕婦生命體征及胎兒宮內(nèi)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未足月胎膜早破的原因 有流產(chǎn)引產(chǎn)史18例(18.36%)，生殖道炎癥 15 例(15.30%)，羊水過多10例(10.20%)，臀位 8 例(8.16%)，妊高癥 8 例(8.16%)，有性生活史 6 例(6.12%)，雙胎 5 例(5.10%)，生殖道畸形4 例(4.08%)，宮頸內(nèi)口松弛4 例(4.08%)，原因不明確20 例(20.40%)。

2.2 不同孕周未足月胎膜早破對(duì)新生兒的影響妊娠28～33+6周孕婦18例，保胎3～30 d，平均10 d，分娩新生兒19例。妊娠34～36+6周孕婦80例，保胎2～11 d，平均4 d，分娩新生兒84例。不同孕周的新生兒感染、新生兒窒息、新生兒病死率不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 不同孕周PPROM對(duì)新生兒的影響 ［例(%)］

2.3 未足月胎膜早破對(duì)母嬰的影響 PPROM組產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、新生兒窒息率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。PPROM組分娩方式與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表2 PPROM對(duì)母嬰的影響 ［例(%)］

3 討論

由于未足月胎膜早破發(fā)生后早產(chǎn)常不可避免，應(yīng)使用宮縮抑制劑來適當(dāng)延長孕周，給予糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟，同時(shí)預(yù)防感染，提高新生兒存活率。從本研究中看，隨著孕齡的延長，新生兒窒息、死亡明顯減少，但隨著破膜時(shí)間的延長，新生兒感染、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血發(fā)生率上升。正確應(yīng)用宮縮抑制劑、糖皮質(zhì)激素以及抗生素是處理未足月胎膜早破的三大措施［1］。PPROM的臨床治療包括期待療法與終止妊娠，其選擇與孕周、母嬰并發(fā)癥及胎兒成熟度有關(guān)。本研究選擇孕28～36+6周PPROM孕婦進(jìn)行期待治療，隨孕周增加，母嬰并發(fā)癥發(fā)生率降低，因此提倡期待療法。

3.1 PPROM發(fā)生的相關(guān)因素 此次研究中胎兒相關(guān)因素23例、孕婦因素55例、不明原因20例、。影響PPROM因素較多，必需做好孕前、孕期檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，積極治療。

3.2 PPROM的期待治療 PPROM在妊娠中發(fā)生率為8%，其中3%發(fā)生在37周之前［2］。PPROM發(fā)生后，早產(chǎn)常不可避免，立即使用宮縮抑制劑可以延長孕齡，為促胎肺成熟治療贏得時(shí)間，減少新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。為提高治療效果，宮縮抑制劑應(yīng)在胎膜破裂后立即應(yīng)用。硫酸鎂的作用機(jī)制是鎂離子通過阻斷谷氨酸通道，阻止鈣離子內(nèi)流，從而松弛子宮平滑肌。沙丁胺醇是β2受體激動(dòng)劑，激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，促使三磷酸腺苷合成環(huán)磷腺苷，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，抑制子宮平滑肌收縮［3，4］。孕 28～33+6周 PPROM 分娩，其新生兒窒息、死亡發(fā)生率均顯著高于孕34～36+6周PPROM者。因此不足34周必須使用糖皮質(zhì)激素以降低新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生率，糖皮質(zhì)激素療效一般在用藥24 h至7 d有效。有研究表明，若在用藥不足24 h分娩，仍能一定程度減少新生兒呼吸窘迫綜合征，腦室內(nèi)出血的發(fā)生及降低新生兒病死率。因此建議即使在幾小時(shí)內(nèi)可能臨產(chǎn)的34周前孕婦，也應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素［5，6］。糖皮質(zhì)激素不僅能促胎肺成熟，還可減少新生兒腦室出血，腦室周圍皮質(zhì)軟化，壞死性腸炎及動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的發(fā)生率［7］。對(duì)破膜時(shí)間超過12 h者，常規(guī)使用抗生素可降低新生兒產(chǎn)褥感染的發(fā)生率［8］。宮內(nèi)感染?？芍聦m縮乏力、產(chǎn)后失血。常規(guī)應(yīng)用抗生素能減少羊膜腔感染，有利于延長孕周。

3.3 PPROM分娩時(shí)機(jī)及分娩方式的選擇 PPROM的主要危害是早產(chǎn)，宮內(nèi)感染及胎兒窘迫等。因此，應(yīng)根據(jù)孕周，破膜時(shí)間，宮頸成熟度，胎兒情況等選擇合適的分娩時(shí)機(jī)及分娩方式降低新生兒發(fā)病率和病死率。從分析來看，孕34周后圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率及病死率明顯降低。因此若無異常情況，盡量保胎至34周。34周后定期B超檢查了解胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況，羊水深度和胎盤成熟度，有條件可行羊水胎肺成熟度檢查，估計(jì)胎肺成熟可考慮終止妊娠。若出現(xiàn)宮內(nèi)感染、臍帶脫垂、胎兒窘迫時(shí)，或分娩已發(fā)動(dòng)，無論孕周多少，均需盡快終止妊娠。PPROM患者胎兒體質(zhì)量均較小，無產(chǎn)科指征及感染征象，盡量經(jīng)陰道分娩，但在產(chǎn)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察由于羊水減少和早產(chǎn)兒對(duì)宮縮引起的缺氧耐受力差發(fā)生的胎兒窘迫。宮口開全后為防止顱內(nèi)出血，可行會(huì)陰側(cè)切助娩。合并產(chǎn)科指征者選擇剖宮產(chǎn)，若存在宮內(nèi)感染可選擇腹膜外剖宮產(chǎn)。術(shù)前、術(shù)后加強(qiáng)抗生素應(yīng)用，防止產(chǎn)褥感染。

3.4 產(chǎn)后處理 PPROM新生兒預(yù)后與新生兒復(fù)蘇水平關(guān)系密切。新生兒娩出后，做好現(xiàn)場緊急復(fù)蘇，及時(shí)將新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)到有搶救能力的新生兒科行進(jìn)一步的治療。

綜上所述，對(duì)PPROM提倡采取期待療法。治療過程中應(yīng)密切監(jiān)護(hù)母胎情況，權(quán)衡利弊，選擇最適時(shí)機(jī)終止妊娠，減少并發(fā)癥，提高新生兒存活率。

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