王愛(ài)珍，符月珍，李元菊

海南省儋州市第一人民醫(yī)院，海南儋州 571700

氣管切開(kāi)術(shù)能有效地改善呼吸功能，是搶救危重患者的重要治療措施之一。然而，實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)后如護(hù)理不當(dāng)，易引發(fā)呼吸道阻塞、呼吸道黏膜損傷、肺部感染等并發(fā)癥的產(chǎn)生。循證護(hù)理即以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問(wèn)題，尋找實(shí)證以對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理[1-2]。因此，護(hù)理學(xué)科受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生了新的護(hù)理觀念。為減少氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，筆者于2009年8月～2011年1月對(duì)我院氣管切開(kāi)術(shù)后患者實(shí)施循證護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2009年8月～2011年1月在我院行氣管切開(kāi)術(shù)患者125例，其中，腦出血40例，顱腦損傷63例，腦梗死22例。將其分為兩組，觀察組67例中，男51例，女16例，年齡20～85歲；對(duì)照組58例中，男44例，女14例，年齡25～81歲。兩組性別、年齡、治療方法比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組實(shí)行循證護(hù)理，對(duì)照組實(shí)行傳統(tǒng)氣管切開(kāi)術(shù)后常規(guī)護(hù)理。

1.2.1 提出問(wèn)題 在臨床實(shí)踐中，患者實(shí)行氣管切開(kāi)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥為呼吸道阻塞、呼吸道黏膜損傷、肺部感染，應(yīng)運(yùn)用循證護(hù)理，減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 尋找循證支持 根據(jù)上述問(wèn)題，檢索CNKI與萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)2000～2009年有關(guān)氣管切開(kāi)護(hù)理方面的文獻(xiàn)，關(guān)鍵詞為氣管切開(kāi)、并發(fā)癥、氣管管理。組織全病區(qū)護(hù)士對(duì)所有相關(guān)的氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防研究系列文章進(jìn)行謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)，選擇其中設(shè)計(jì)嚴(yán)密的科研所得到的結(jié)論，針對(duì)氣道濕化、有效排痰，預(yù)防呼吸道感染三個(gè)方面，進(jìn)行循證護(hù)理。

1.3 實(shí)施方法

1.3.1 呼吸道濕化 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，即應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液作為濕化液及間斷滴入濕化液。觀察組采取如下護(hù)理措施。①濕化液的選擇：常見(jiàn)的呼吸道濕化液有蒸餾水、0.9%NaCl、0.45%NaCl、1.25%碳酸氧鈉溶液以及聯(lián)合用藥。蒸餾水具有低滲的特性，對(duì)痰液的稀釋能力較強(qiáng)，但過(guò)度濕化后可導(dǎo)致支氣管及肺組織水腫；0.9%NaCl作濕化液，由于支氣管肺內(nèi)水分蒸發(fā)快，形成了高滲的狀態(tài)，也可引起支氣管肺水腫。據(jù)明蘭等[3]報(bào)道，為0.45%NaCl組和1.25%碳酸氫鈉稀釋痰液的效果均好于0.9%NaCl及無(wú)菌蒸餾水，1.25%碳酸氫鈉效果最好。華佩蓮等[4]的研究顯示，碳酸氫鈉聯(lián)合沐舒坦?jié)窕粑揽商岣邼窕Ч?，降低并發(fā)癥發(fā)生率。因此，本研究對(duì)觀察組采用1.25%碳酸氫鈉與0.3 mg/ml沐舒坦液交替濕化呼吸道。②濕化方法的選擇：目前應(yīng)用較多的濕化方法包括間斷滴入濕化液、呼吸道內(nèi)持續(xù)恒速滴入及濕紗布覆蓋法等。濕紗布覆蓋法是將一層用滅菌注射用水濕透的紗布覆蓋在氣管套管口，它僅適用于痰液較稀的患者。據(jù)孔響方[5]報(bào)道，應(yīng)用微量注射泵持續(xù)氣道濕化方法與間斷滴入濕化液方法比較，降低了肺部感染的發(fā)生率。因此，本研究對(duì)循證護(hù)理組采用微量注射泵持續(xù)氣道濕化方法。

1.3.2 有效排痰 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，即吸痰時(shí)間為0.5～2.0 h 1次。觀察組采用適時(shí)吸痰原則，在具有下列指征時(shí)才進(jìn)行吸痰：①痰液溢出或聽(tīng)到痰鳴音；②患者煩躁不安、脈率和呼吸頻率加快；③痰液位置較淺、稀薄，痰量較多時(shí)；④不明原因的血氧飽和度下降；⑤呼吸道壓力增加[6]。觀察組與對(duì)照組的吸引壓力、吸痰管外徑標(biāo)準(zhǔn)無(wú)明顯差異。觀察組更強(qiáng)調(diào)吸痰的技巧，吸痰前先用消毒石蠟油潤(rùn)滑吸引管前端，再將吸引管徐徐插入內(nèi)套管，待吸管達(dá)到一定深度就緩慢轉(zhuǎn)動(dòng)吸引。當(dāng)吸引管遇到有分泌物時(shí)稍停留，后退1～2 cm，使管門(mén)游離再吸引。

1.3.3 預(yù)防呼吸道感染 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，用0.9%NaCl清洗口腔。觀察組根據(jù)氣管切開(kāi)術(shù)后患者口腔pH值選用口腔清洗液，pH高選用2%～3%硼酸液擦洗，pH中性用1%～3%雙氧水或生理鹽水擦洗，pH值低采用2%碳酸氫鈉擦洗[6]。另采取如下措施：定時(shí)通風(fēng)，室溫保持在20～22℃，濕度60%～70%，設(shè)單人病房；病室地面用1%優(yōu)氯凈溶液擦拭，每日2次；嚴(yán)格控制探視人員；醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者肺部感染持續(xù)時(shí)間、置管時(shí)間，觀察每例患者的愈復(fù)情況至術(shù)后3個(gè)月，了解患者出現(xiàn)呼吸道阻塞、呼吸道黏膜損傷的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)錄入Excel表中，應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組出現(xiàn)各種并發(fā)癥的情況比較

見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（P＜0.01）。

表1 觀察組與對(duì)照組出現(xiàn)各種并發(fā)癥的情況比較[n（%）]

2.2 觀察組與對(duì)照組肺部感染時(shí)間及切開(kāi)置管時(shí)間比較

見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，與對(duì)照組比較，觀察組肺部感染時(shí)間及切開(kāi)置管時(shí)間顯著降低（P＜0.01）。

表2 觀察組與對(duì)照組肺部感染時(shí)間及切開(kāi)置管時(shí)間比較（，d）

表2 觀察組與對(duì)照組肺部感染時(shí)間及切開(kāi)置管時(shí)間比較（，d）

組別 例數(shù)6758觀察組對(duì)照組t值 P值肺部感染時(shí)間19.59±4.7326.42±5.0317.254＜0.01切開(kāi)置管時(shí)間23.83±4.8532.36±5.5720.876＜0.01

3 討論

上呼吸道通過(guò)正常的纖毛運(yùn)動(dòng)，清除了吸入的異物，并且對(duì)氣體起到了加溫、加濕的作用。氣管切開(kāi)患者的上呼吸道的濕化、加溫、過(guò)濾作用喪失，導(dǎo)致下呼吸道的纖毛活動(dòng)被削弱，呼吸道分泌物和痰液變得黏稠、不易排出，從而堵塞了氣道。呼吸道濕化是減少呼吸道堵塞的重要措施。本研究中觀察組采用碳酸氫鈉聯(lián)合沐舒坦?jié)窕瘹獾?，是由于在碳酸氫鈉這種堿性溶液中，痰的吸附力降低，并可加強(qiáng)內(nèi)源性蛋白酶的活性與纖毛運(yùn)動(dòng)，而且可取代黏蛋白的鈣離子，促進(jìn)黏蛋白降解，而沐舒坦能有效地改善呼吸功能，促進(jìn)患者呼吸道黏液正常分泌。與傳統(tǒng)護(hù)理比較，經(jīng)過(guò)循證后的護(hù)理減少了呼吸道阻塞的發(fā)生。

常規(guī)的吸痰方法由于進(jìn)行了頻繁侵入性操作，氣管黏膜和肺組織的纖毛系統(tǒng)受到直接的損傷，患者抵抗力降低，感染與呼吸道黏膜損傷機(jī)會(huì)增加[7]。觀察組采用適時(shí)吸痰原則，輔以適當(dāng)?shù)募记桑岣吡俗o(hù)理質(zhì)量。對(duì)于氣管切開(kāi)術(shù)后患者，維持口腔的清潔，防止口腔內(nèi)分泌物的細(xì)菌下移到呼吸道，是預(yù)防肺部感染的有效措施之一。觀察組通過(guò)根據(jù)患者口腔pH值選用口腔清洗液，科學(xué)通風(fēng)、消毒，患者肺部感染時(shí)間及切開(kāi)置管時(shí)間均顯著降低，有效地預(yù)防了肺部感染。

本研究將循證護(hù)理應(yīng)用于氣管切開(kāi)術(shù)后防治并發(fā)癥的臨床實(shí)踐取得了滿意的效果。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)和臨床實(shí)踐為創(chuàng)定指南，一方面改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)為主的習(xí)慣和行為，使護(hù)士擴(kuò)大了?？萍膊〉闹R(shí)面，也促進(jìn)了對(duì)科研信息的獲取和利用；另一方面也為氣管切開(kāi)術(shù)后患者提供了最有效、合理的護(hù)理。

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