王保華

北京市海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100085

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，以及我國(guó)老齡化趨勢(shì)的加快，與生活方式密切相關(guān)的高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)慢性病）已成為我國(guó)影響居民健康，威脅居民生命的最主要原因。2004～2005年，全國(guó)死因回顧性調(diào)查結(jié)果顯示，83%的居民死亡為慢性性病所致，我國(guó)城鄉(xiāng)居民死因排序第一位的是腦卒中[1-2]。多年來(lái)，對(duì)慢性病的治療控制主要依賴(lài)藥物，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)藥費(fèi)用支出越來(lái)越高，而慢性病的患病率、控制率卻沒(méi)有有效遏制。“知己健康管理”是從源頭上遏制慢性病的發(fā)生與發(fā)展，以“健康四大基石”為基礎(chǔ)，針對(duì)慢性病形成自然進(jìn)程中根本性和過(guò)渡性危險(xiǎn)因素，抓住慢性病患者飲食結(jié)構(gòu)不合理、缺乏有效運(yùn)動(dòng)量等現(xiàn)象，采取病因治療（控制危險(xiǎn)因素、養(yǎng)成健康生活方式）的同時(shí)合理用藥，其核心內(nèi)容為：能量平衡、有效運(yùn)動(dòng)、量化指導(dǎo)、規(guī)范管理[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月1日～2010年12月31日海淀區(qū)清河社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬2個(gè)社區(qū)站參加慢性病管理的高血壓、糖尿病患者100例，其中，高血壓18例，糖尿病46例，高血壓合并糖尿病36例。高血壓、糖尿病的患者人群篩選均符合《2004年中國(guó)高血壓防治指南》[4]及《中國(guó)糖尿病防治指南》（2004年版）[5]，并經(jīng)二級(jí)以上醫(yī)院確診，排除有運(yùn)動(dòng)禁忌癥者，全部患者均知情、自愿。

1.2 方法

為干預(yù)對(duì)象建立健康檔案，收集基本信息（包括一般情況、血壓、血糖、血脂四項(xiàng)、尿酸、肌酐等），建檔后的第 1、2、3、4、6、8、10、12 周復(fù)診隨訪，行 3 個(gè)月膳食和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化干預(yù)。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)干預(yù) 用知己能量檢測(cè)儀（耀華康業(yè)生產(chǎn)，UX-02型號(hào)）監(jiān)測(cè)干預(yù)對(duì)象的總運(yùn)動(dòng)量和有效運(yùn)動(dòng)量（中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)并持續(xù)20 min以上），用知己健康管理軟件（耀華康業(yè)ZJ2004單機(jī)版）評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)情況，根據(jù)血壓、體重等指標(biāo)的變化情況調(diào)整運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案，并用知己能量監(jiān)測(cè)儀指導(dǎo)患者達(dá)到運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的要求。

1.2.2 膳食干預(yù) 依照“量出為入”及“能量平衡”的原則，用知己健康管理軟件對(duì)膳食攝入情況（干預(yù)對(duì)象每周記錄2次膳食日記）進(jìn)行評(píng)價(jià)分析和指導(dǎo)，使其三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入和餐次比例合理。

1.2.3 質(zhì)量控制 根據(jù)知己質(zhì)量監(jiān)控平臺(tái)每2周反饋的質(zhì)控表，對(duì)隨訪中存在的問(wèn)題及建議進(jìn)行整改。

1.2.4 信息收集 每次復(fù)查隨訪均需收集錄入患者體重、腰圍、血壓、運(yùn)動(dòng)及膳食信息，首次和最后一次隨訪還需收集血糖（空腹及餐后2 h）、糖化血紅蛋白、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HLD-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）等生化指標(biāo)信息。

1.2.5 用藥方案 不改變強(qiáng)化管理前藥物的治療方案，直至通過(guò)3個(gè)月強(qiáng)化管理后，酌情減少藥量及服藥種類(lèi)，并觀察病情，保證各項(xiàng)指標(biāo)及病情穩(wěn)定1個(gè)月以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血糖控制情況

強(qiáng)化管理后患者空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均較干預(yù)前顯著下降，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后血糖控制情況（，mmol/L）

表1 干預(yù)前后血糖控制情況（，mmol/L）

時(shí)間 空腹血糖 餐后2 h血糖 糖化血紅蛋白（%）干預(yù)前（n=100）干預(yù)后（n=100）t值P值7.391±2.4996.345±1.1984.281＜0.0111.645±4.9908.077±1.7347.231＜0.017.318±1.7526.373±1.0075.479＜0.01

2.2 血壓的控制情況

強(qiáng)化管理后患者收縮壓較干預(yù)前下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但舒張壓下降不顯著。見(jiàn)表2。

2.3 其他危險(xiǎn)因素控制情況

強(qiáng)化管理后患者體重指數(shù)、腰圍、TC、LDL、TG水平下降顯著，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而HLD及尿酸水平無(wú)明顯變化，與干預(yù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

2.4 藥費(fèi)的節(jié)約情況

強(qiáng)化管理后糖尿病、高血壓及高血壓合并糖尿病患者每月藥費(fèi)顯著減少，與干預(yù)前比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表 4。

表2 干預(yù)前后血壓控制情況（，mm Hg）

表2 干預(yù)前后血壓控制情況（，mm Hg）

時(shí)間 收縮壓 舒張壓干預(yù)前（n=100）干預(yù)后（n=100）t值P值127.866±16.364123.806±10.8042.541＜0.0589.358±8.50076.194±8.9231.223＜0.05

3 討論

通過(guò)強(qiáng)化管理，患者空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血紅蛋白水平均明顯下降（P＜0.01）；收縮壓下降明顯（P＜0.05）；危險(xiǎn)因素中體重指數(shù)、腰圍、TC、LDL-C及TG水平下降顯著（P＜0.05），尿酸及HLD-C水平無(wú)明顯改變，而這些改變明顯的指標(biāo)，均可防止血管粥樣硬化及慢性病并發(fā)癥的發(fā)生。強(qiáng)化管理后，患者藥費(fèi)下降顯著（P＜0.01），高血壓患者平均每月節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)51元，糖尿病患者平均每月節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)55元，高血壓合并糖尿病患者平均每月節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)64元；以高血壓為例，每例單純高血壓患者一年可減少藥費(fèi)612元，我國(guó)現(xiàn)有1.6億高血壓患者，一年可節(jié)約藥費(fèi)近1000億元人民幣。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)慢性病造成的負(fù)擔(dān)非常嚴(yán)重。1993年，疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占整個(gè)GDP的9.3%左右；到2005年，疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占GDP的12.9%，其中，8.1%左右是由慢性病造成的。1993～2003年，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的平均增長(zhǎng)速度為9.0%，而慢性病中最主要的心腦血管病費(fèi)用增長(zhǎng)速度高達(dá)17.3%。

醫(yī)生對(duì)患者一對(duì)一的指導(dǎo)是“知己健康管理”的一大特點(diǎn)[6]。3個(gè)月強(qiáng)化管理共8次復(fù)診均確保醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一指導(dǎo)，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面。經(jīng)過(guò)多次診治，醫(yī)生與患者可建立良好的醫(yī)患關(guān)系，患者愿把自身的情況及時(shí)向醫(yī)生訴說(shuō)，醫(yī)生也能夠有的放矢地對(duì)患者進(jìn)行教育指導(dǎo)，在整個(gè)治療過(guò)程中保證患者心情舒暢、情緒穩(wěn)定、心態(tài)平衡，是綜合治療效果優(yōu)于普通治療的一個(gè)重要原因，達(dá)到已病、未病兼治?！爸航】倒芾怼睆?qiáng)調(diào)自我檢測(cè)、按時(shí)服藥和建立健康良好生活習(xí)慣的重要性和必要性，醫(yī)生講解時(shí)力求通俗易懂，用貼近百姓的語(yǔ)言，避免使用專(zhuān)業(yè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

通過(guò)“知己健康管理”，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由原來(lái)的診療中心變成了健康管理中心，與大醫(yī)院由競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系變成為互補(bǔ)關(guān)系[7]。在管理干預(yù)過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患互動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)參與者的自覺(jué)性和主動(dòng)性，其中，融入了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體工作任務(wù)中的防、治、保、康、教等5個(gè)方面，加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，建立了親密的醫(yī)患關(guān)系，同時(shí)，明顯減少了醫(yī)藥費(fèi)支出，患者得到了實(shí)惠與明確的療效，不斷強(qiáng)化“知、行、果”良性循環(huán)，可操作性強(qiáng)。因此，“知己健康管理”是社區(qū)慢性病預(yù)防和干預(yù)控制的有效方法，真正做到一、二、三級(jí)預(yù)防并舉，符合慢性病管理的發(fā)展方向，可成為居民健康守門(mén)人的有力武器。

表3 干預(yù)前后相關(guān)危險(xiǎn)因素控制情況（）

表3 干預(yù)前后相關(guān)危險(xiǎn)因素控制情況（）

時(shí)間 體重指數(shù)（kg/cm2） 腰圍（cm） TC（mmol/L） TG （mmol/L） HLD-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） 尿酸（μmol/L）干預(yù)前（n=100）干預(yù)后（n=100）t值P值27.508±4.03426.470±4.01610.439＜0.0192.821±10.82289.433±10.1587.502＜0.015.106±1.3124.532±0.7933.972＜0.012.442±2.6291.736±0.7892.530＜0.051.348±0.3221.358±0.3120.230＞0.053.129±0.7212.715±0.6464.886＜0.01281.350±75.520283.378±79.0490.316＞0.05

表4 干預(yù)前后藥費(fèi)開(kāi)支情況（，元/月）

表4 干預(yù)前后藥費(fèi)開(kāi)支情況（，元/月）

時(shí)間 高血壓患者 糖尿病患者 高血壓合并糖尿病患者干預(yù)前（n=100）干預(yù)后（n=100）t值 P值161.143±65.751110.033±51.6093.793＜0.01169.046±80.298113.977±50.7414.679＜0.01259.96±97.870196.590±75.6674.609＜0.01

[1]雷正龍.首屆全國(guó)高血壓基層防治論壇內(nèi)容摘登[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(9):2779-2780.

[2]胡磊,馮珊珊,戴海琳.青年缺血性腦卒中病因及危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2011,17(11):1677-1679.

[3]王漢亮.知己健康管理在北京社區(qū)慢病防治中的作用[A].第六屆中國(guó)健康產(chǎn)業(yè)論壇[C].北京:2009.

[4]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南(實(shí)用本)[J].中華心血管病雜志,2004,32(12):1060-1064.

[5]中國(guó)糖尿病防治指南編寫(xiě)組.中國(guó)糖尿病防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:72-152.

[6]李志芬,孫素濤.知己健康管理對(duì)提高老年高血壓病患者依從性效果研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(7):815-817.

[7]何善嫻,李琳,楊鳳梅.社區(qū)糖尿病患者知己健康管理的效果研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2010,13(11):3558