巫 繼，陳 嵩

重慶市第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院全軍感染病研究所，重慶 400038

慢性乙肝是我國常見的慢性傳染病之一，是由慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染引起的，對人類健康和生活質(zhì)量造成了很大的影響。而肝源性糖尿?。╤epatogenous diabetes）是一種繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病，與胰島素抵抗有關(guān)，臨床表現(xiàn)為血糖升高，葡萄糖耐量降低，而無明顯的“三多一少”癥狀[1]。我國常見繼發(fā)于慢性肝炎及肝硬化的肝源性糖尿病，既往治療以保肝營養(yǎng)治療及胰島素治療為主，我科采用阿德福韋酯對乙肝肝硬化伴肝源性糖尿病進(jìn)行抗病毒治療，收到了令人滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究共選取2008年3月～2010年3月于本院就診的82例乙肝肝硬化伴肝源性糖尿病住院患者，其中，男性52例，女性30例，年齡36～62歲，平均46.8歲。所有患者未合并其他原因引起的血糖代謝異?；蚋螌?shí)質(zhì)損害，治療前均未應(yīng)用免疫調(diào)節(jié)劑或抗病毒藥物。按照隨機(jī)原則，將82例患者分為觀察組與對照組，每組各41例，兩組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予常規(guī)飲食控制，不給予任何降糖藥物，兩組均于用藥前檢測肝功能指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、血清白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）及血糖指標(biāo)，如空腹血糖 （fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（2 h PG），并進(jìn)行記錄，具體用藥為觀察組：口服阿德福韋酯，每日1次，每次10 mg；對照組：給予還原型谷胱甘肽靜脈滴注等乙肝肝硬化常規(guī)內(nèi)科治療，不給予任何抗病毒藥物。兩組均連續(xù)服藥32周后對肝功能指標(biāo)及血糖指標(biāo)再次進(jìn)行檢測并進(jìn)行記錄，與治療前進(jìn)行比較，療效評價(jià)參照表1。

表1 乙肝肝硬化伴肝源性糖尿病療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

顯效：肝功能恢復(fù)、糖尿病控制、病毒學(xué)應(yīng)答均理想；有效：肝功能恢復(fù)、糖尿病控制、病毒學(xué)應(yīng)答均比治療前有所好轉(zhuǎn)；無效：肝功能恢復(fù)、糖尿病控制、病毒學(xué)應(yīng)答比治療前無好轉(zhuǎn)甚至原有病情加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組治療前后療效比較結(jié)果顯示，觀察組總有效率達(dá)78.05%，對照組總有效率僅為35.71%，兩組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.41，P＜0.01）。

表2 兩組治療前后療效對比結(jié)果（例）

3 討論

3.1 肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制

肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大量臨床經(jīng)驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，其發(fā)病機(jī)制可能與以下幾方面有關(guān)。

3.1.1 胰島素抵抗 肝組織在HBV感染后受到破壞，細(xì)胞膜上的胰島素受體減少，剩余受體結(jié)合胰島素的能力也隨之降低，造成胰島素相對不足。與此同時(shí)，由肝臟分泌并在胰島素代謝過程中起重要作用的各種酶類活性降低，對胰島素起到拮抗作用的胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長激素等滅活過程發(fā)生障礙，從而造成周圍組織對胰島素的敏感性下降，致患者血糖升高[2]。

3.1.2 胰島素代謝障礙 由于乙肝肝硬化造成門-腔靜脈系統(tǒng)側(cè)支循環(huán)大量建立，使得胰島素未經(jīng)滅活即進(jìn)入血液循環(huán)，致使患者血中胰島素升高致高胰島素血癥。此外，肝硬化初期升高的血糖水平刺激胰島B細(xì)胞胰島素分泌增加，加之胰島細(xì)胞對胰島素的反饋抑制降低，也使得胰腺大量分泌胰島素，部分患者不僅不會(huì)出現(xiàn)胰島素絕對不足，甚至出現(xiàn)代償性高胰島素血癥。隨著病情發(fā)展，血清胰島素水平在經(jīng)歷初期的升高之后，于肝硬化晚期出現(xiàn)絕對不足，此時(shí)胰腺多已出現(xiàn)胰腺功能的不可逆損害[3]。

3.1.3 肝臟酶類缺陷 發(fā)生于肝臟組織的慢性損傷可降低各種酶類的活性，其中包括各種在糖原儲備過程中起到重要作用的酶類，如葡萄糖激酶、葡萄糖氧化限速酶、糖原合成酶等，從而造成肝臟組織難以有效利用高濃度的葡萄糖，因此患者餐后血糖明顯升高，但空腹血糖有所下降，這是因?yàn)榛颊唧w內(nèi)糖原生成量減少，肝糖原儲備不足造成的。隨著肝細(xì)胞出現(xiàn)損傷，各種輔酶合成過程阻斷，使得丙酮酸、乳酸等酸性氧化產(chǎn)物無法分解，促進(jìn)糖原異生作用[3]。

3.1.4 營養(yǎng)不良與藥物濫用 某些礦物質(zhì)的缺乏可使胰島B細(xì)胞變性甚至凋亡，如鋅和鉀在胰島B細(xì)胞的正常功能中發(fā)揮重要作用，長期使用噻嗪類利尿劑可使糖耐量減退，攝入過量糖類可致胰島B細(xì)胞超負(fù)荷，最終造成功能衰竭。此外，糖皮質(zhì)激素、酒精、降壓藥等的過量攝入也可影響葡萄糖代謝的正常進(jìn)行[5]。

3.2 肝源性糖尿病的治療原則

肝源性糖尿病的治療應(yīng)以肝病的治療為主，本次研究采用阿德福韋酯治療肝源性糖尿病，收到了令人滿意的療效。對于糖尿病的治療，輕癥患者可單純依靠飲食控制，待肝功能改善，血糖水平多可恢復(fù)正常，但肝病患者，特別是肝硬化患者的營養(yǎng)狀況多不理想甚至伴有低蛋白血癥，因此除非必要，不推薦進(jìn)行嚴(yán)格的膳食控制。對于重癥患者，因其肝臟多出現(xiàn)實(shí)質(zhì)損害，口服降糖藥的效果多不理想，應(yīng)采用胰島素治療，盡早使用胰島素有利于肝細(xì)胞的修復(fù)和肝臟系統(tǒng)的重建[6-8]。

綜上所述，抗病毒治療乙肝肝硬化伴肝源性糖尿病，肝功能恢復(fù)良好，血糖控制理想，用藥安全，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]謝青,桂紅蓮.乙型肝炎病毒相關(guān)肝硬化的抗病毒治療[J].中華肝臟病雜志,2006,14(11):837-838.

[2]于樂成,張欣欣,陳成偉,等.美國慢性乙型肝炎病毒感染處理流程詳細(xì)介紹[J].肝臟,2006,11(6):418-432.

[3]楊衛(wèi)文,楊景林,陳劍明,等.肝硬化患者幽門螺旋桿菌感染與血糖的關(guān)系[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,27(4):130.

[4]吳錦瑜,黎明,郎梅春.阿德福韋酯治療YMDD變異的乙型肝炎肝硬化患者近期療效觀察[J].肝臟,2006,11(3):215-216.

[5]馮靜,都烽,蘇杰,等.乙型肝炎肝硬化失代償期抗病毒治療療效觀察[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2008,3(33):13-14.

[6]薛建亞,朱詠梅,張遷,等.拉米夫定治療老年肝硬化合并肝源性糖尿病臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,37(11):81-82.

[7]龔旭紅.慢性肝病并發(fā)肝源性糖尿病臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(31):162-163.

[8]吳晨曦.肝源性糖尿病53例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,48(15):126-127.