1.世界衛(wèi)生組織 瑞士日內瓦

2.世界銀行 美國華盛頓

3.世界銀行 塞內加爾達喀爾

4.DE Cooperación社會研究所 西班牙巴塞羅那

5.雷瓦赫寧根大學 荷蘭海牙

1 背景

盡管衛(wèi)生人力資源已被公認為是實現(xiàn)更好的健康產出的基礎［1］，但是目前衛(wèi)生人力資源仍然處于嚴重短缺狀態(tài)，尤其是在整體健康狀況明顯偏低，基本公共衛(wèi)生服務極度缺乏的偏遠和農村地區(qū)［2］。

因此，通過加強衛(wèi)生人力留用以提高偏遠和農村地區(qū)衛(wèi)生人力可及性不僅能夠提高全民健康，對于實現(xiàn)千年發(fā)展目標也至關重要［3］。目前，在提高偏遠農村地區(qū)衛(wèi)生人力可及性方面，國內外已有多項舉措，其中包括世界衛(wèi)生組織近期開展的“通過加強留用以提高邊遠農村地區(qū)衛(wèi)生人力可及性”項目［4］。

盡管對于衛(wèi)生人力留用的重要性已有廣泛共識，但對于此類項目成本分析的相關知識及證據仍處于嚴重匱乏狀態(tài)。然而，成本分析對于政策措施的選擇、規(guī)劃、實施乃至評估都是非常重要的。成本分析系統(tǒng)方法的缺失給衛(wèi)生相關決策帶來了嚴峻的挑戰(zhàn)。

事實上，盡管對于提高偏遠及農村地區(qū)衛(wèi)生人力可及性的重要性的認識不斷提高，大多數國家在此方面的財政投入卻非常有限，尤其對于被世界衛(wèi)生組織確認為“衛(wèi)生人力嚴重缺乏”的57個國家更是如此［3］。在這種情況下，對于政策措施的成本分析有助于決策者更好的決策。

本文提出了提高偏遠及農村地區(qū)衛(wèi)生人力可及性相關政策措施的成本分析框架，以期對決策者提供幫助。文章首先對相關政策措施的成本分析進行了文獻綜述;在此基礎上，提出了實施成本分析的指導框架，該框架確認了成本分析的幾個關鍵要素，強調了籌資來源與資金支持可持續(xù)性的重要作用。最后，文章調查并討論了在整個衛(wèi)生人力規(guī)劃和管理過程中，成本分析的角色與重要性。

2 研究方法

文獻檢索采用邏輯搜索策略來判斷易于獲得的相關文獻的數量。搜索范圍限制在PubMed/Medline、Embase和Cochrane數據庫，時間為1970—2010年。為了獲得進一步的證據，也通過谷歌進行了文獻檢索。

在文獻檢索時，采用的關鍵詞及組合包括:health personnel，health care personnel，medical personnel，health professional，health care professional，health care worker，medical worker，health workforce，health care workforce，medical workforce，retention，retain，recruit，recruitment，attract，rural health services，rural，remote，medically underserved area，costs and cost analysis，cost，finance，financing，resources。

本次搜索只納入了標題和摘要為英文的文章。請兩位工作人員對搜索結果進行核查，以簡單的“入選”與“剔除”標準對文章進行評定。文章入選標準包括:(1)包含對成本或所涉及的資源的解釋說明;(2)與衛(wèi)生人力留用政策干預措施相關;(3)摘要中提供了充足的信息，或全文可在世界衛(wèi)生組織的圖書館中找到。文章的剔除原則:與成本、籌資及資源利用無關，并且關注的不是邊遠、農村及服務欠發(fā)達地區(qū)。

3 結果:缺乏政策干預措施的成本分析證據

文獻檢索搜索到了兩類主要的研究資料:一是對政策干預措施的描述;二是對衛(wèi)生人力吸引、留用以及流失的影響因素的研究，這些研究對于理解為什么衛(wèi)生工作者愿意在農村地區(qū)工作有很大的幫助［5-8］。但是，對于留用政策措施評估的研究少之又少，最近的一項全球性的文獻回顧提到，關于留用項目評估公開發(fā)表的研究論文不足50篇。［9］

文獻綜述也進一步證實了此類項目在成本分析方面的嚴重不足。雖然許多研究呈現(xiàn)了預算，但是很少有研究解釋預算得出的依據，在171篇摘要中，只有9篇包含一些與資源使用、籌資和成本相關的信息［10-18］。盡管這9篇文章都符合上文提到的入選標準，但是其所包含的關于資源利用、籌資或成本方面的信息也是非常有限的。文獻綜述表明，在衛(wèi)生人力留用項目的描述與評估中，成本分析相關信息是非常有限甚至缺失的，此類信息似乎需要通過其它的途徑來獲得。比如，衛(wèi)生部門或項目捐助者可能了解這方面的信息，另外，對于公共部門和企業(yè)如何使用成本分析進行綜述總結也可能提供額外的相關信息。

在決策方面，缺少成本分析也是有問題的，原因主要有:首先，成本分析所提供的信息可以使有限的財政資源得到更好的分配。例如，在澳大利亞，Stanley等人對提高衛(wèi)生服務可及性的兩項措施進行了成本比較［12］，結果發(fā)現(xiàn)在昆士蘭西北部的邊遠地區(qū)，新建一個服務機構為周邊提供衛(wèi)生服務的成本，要比把病人運送到設施集中的地區(qū)進行治療高20%。第二，成本分析不僅為政策干預措施在可行性和可持續(xù)性方面提供信息，而且本身就促進了衛(wèi)生服務的可及性。在越南胡志明市等地，許多農村偏遠地區(qū)醫(yī)院的收費水平比實際提供服務的成本要低很多，尤其是外科手術，這說明醫(yī)院獲得了政府補貼，降低了收費標準，提高了醫(yī)療服務可及性。［19］最后，成本也是評估一項政策干預措施的關鍵指標。［20］

下一段將提出一個關于政策干預措施成本分析的框架。該框架闡明了一種全球通用的成本分析方法，兼顧資金與財政支持的可持續(xù)性。

4 政策干預措施成本分析框架

成本分析框架包含以下三個要素:成本測算、籌資來源與方式、資金支持可持續(xù)性。該框架清晰的表明，對于一項規(guī)范的成本分析，這三個要素必不可少(圖1)。

圖1 成本分析關鍵要素

4.1 成本測算

4.1.1 政策干預措施的選擇

第一步是選擇一個或一系列的政策干預措施，這通常被稱為“捆綁干預”［21］。在世界衛(wèi)生組織提高邊遠農村地區(qū)衛(wèi)生人力可及性項目中，提出了四類主要的干預措施:教育培訓干預、政策及法律法規(guī)干預、財政干預、為個人職業(yè)發(fā)展提供支持。［9］在每種類別下，又可以采取各種具體的措施。表1展示了各類干預措施下的具體政策。

4.1.2 確定所選擇政策干預措施的關鍵投入

一旦確定一項政策干預措施，首先應當確認該措施所需投入，或者說，需要哪些資源才能使該項措施順利實施。同時在進行成本分析時，也要重點考慮從哪個角度入手，因為角度不同對關鍵投入/資源的確認也有很大影響。舉例來說，如果從整個社會的角度來考慮成本分析，它所包含的投入與資源就會與從患者或服務提供者的角度來考慮的成本分析有所不同。

一項政策干預措施的實施可能包含大量的投入，如果對所有的投入進行全面分析，將非常耗時，也非常困難。因此，恰當的方法應當是，從識別關鍵投入入手，為政策措施的初步規(guī)劃以及區(qū)分資本成本和經常性資源成本提供參考信息。資本成本通常指已經到位或不易改變的投入(通常周期為一年以上)，如建設醫(yī)療設施及購買醫(yī)療設備。人員工資、電費和津貼等則屬于經常性投入或日常開支。

表1 加強邊遠農村地區(qū)衛(wèi)生人員留用干預措施

實施一項政策干預措施所需資源的種類和數量通常取決于后者(經常性投入或日常開支)。以表1中所列措施為例，在農村地區(qū)建一所醫(yī)學院校需要大量的資本成本，尤其是建房和設備。其它一些致力于改善農村地區(qū)基礎設施的干預措施也需要大量的資源，尤其是資本投入，比如建房、修路、水資源供應等。但是，財政干預類措施，則較少依賴于資本投入，而更多的依賴于工資、獎金、特殊津貼等經常性投入。其它如人員培訓培養(yǎng)類干預措施，則主要依賴于人力資源，包括培訓者、教育材料及設備等。最后，也有一些措施只需要很少的資源，比如設立專項獎金。［22］

4.1.3 關注關鍵的增量投入

為了確認與政策措施實施相關的專項投入，最重要的是關注增量投入，也就是說，除了已經到位的投入之外，為了該項政策措施順利實施所必須的額外增加的資源或投入。例如，如果一個國家正致力于提高教育能力，在首都以外的城市建設醫(yī)學院校，那么，只有在邊遠農村地區(qū)建校所需資源才需要作為成本被評估。

4.1.4 對增量資源進行貨幣估價

在確認了增量投入之后，通常需要對其進行成本分析，成本一般是基于當前市價，以貨幣的形式對其估價。評估成本的目標是，評價之前將資源用于特定的留用政策干預而非其他方面支出的機會成本［23］。

例如，對于贊比亞一項旨在加強衛(wèi)生人力配置與留用項目的中期評估，每位簽約醫(yī)生每年的經常性成本約為621～683美元。對于醫(yī)生來說，能得到額外的相當于他們基本工資50%的收入，是一個非常大的激勵。［13］

贊比亞的衛(wèi)生人力留用項目，采用了表1所示的干預措施，醫(yī)生在農村地區(qū)工作滿三年后，能夠得到如下獎勵:經濟獎勵、學費、貸款、研究生培養(yǎng)機會和改善居住條件。截至2005年2月，68名醫(yī)生與項目簽約［13］。表2呈現(xiàn)了該試點項目的增量成本組成部分。

然而，任何一項干預措施所需貨幣成本的確切數字通常是無法獲得的。因此需要牢記的是，搜集并計算實施政策干預措施用到的所有資源的類型、數量及可用性等信息，在政策干預措施的貨幣價值信息缺失或不完整的時候，這些信息將有助于估算政策干預措施的最終成本。

表2 增量成本的主要組成部分

4.1.5 計算成本隨時間的變化趨勢

最后，在進行成本分析時，應將時間表考慮在內，因為成本大小會隨時間產生巨大變化。例如，1993—1997年，在加拿大阿爾伯塔省，由于實施了農村醫(yī)生行動計劃(Rural Physician Action Plan)，醫(yī)學生在臨床實習中，選擇經批準的農村教學點作為為期四周的家庭醫(yī)療輪崗地點的人數得到了顯著增加。相關成本亦從408 668加元劇增至1 267 154加元［11］。將時間表考慮進來對于有資金上限的項目同樣重要。比如，如果一項政策干預比預期提前產生效果，這會在一定程度上改變成本的時間分配，并有可能導致項目的提前終結。

此外，關鍵投入的單位成本可能會隨著時間推移產生巨大變化。例如，在遠程醫(yī)療項目中，Shore等人發(fā)現(xiàn)市場變化會很快對他們的成本分析產生影響［24］。他們對通過遠程醫(yī)療與農村地區(qū)的美洲印第安人進行臨床會面的直接成本進行評估，在這個為期一年的研究中，使用ISDN技術進行長途通訊的市場價格降了兩次;結束之后，價格又降了一次。如果在一年之后進行此項研究，成本會降低大約30%。因此，對成本隨時間推移產生的變化要有所考慮并做好準備。

4.2 政策干預的資金來源和方式

此框架的第二個關鍵要素涉及資金的來源和類型。近年來，越來越多的利益相關者，尤其是國際層面的利益相關者，越來越重視加強衛(wèi)生系統(tǒng)的建設，尤其是衛(wèi)生人力資源建設。事實上，在很多情況下，政策干預措施包含多種籌資渠道。出資者包括股東如國際組織、合伙集團，多邊或雙邊代理機構，國內的公共團體如政府部門、非政府組織，私人機構以及社會團體和個人。

從國際上看，一些只針對特定疾病或項目的國際組織，包括疫苗接種及免疫環(huán)球聯(lián)盟(Global Alliance for Vaccination and Immunization，GAVI)、抗擊艾滋病、結核及瘧疾全球基金和美國總統(tǒng)艾滋病救濟緊急計劃(President’s Emergency Plan for AIDS Relief，PEPFAR)，近年來都已開始投入更多資源以加強包括衛(wèi)生人力在內的衛(wèi)生系統(tǒng)建設。

在國家層面上，中央或地方政府，尤其是衛(wèi)生部發(fā)揮著主導作用。部分政策可以直接獲得衛(wèi)生部財政預算的支持(如工資、獎金)，而其他一些政策則由另外的政府機構予以財政支持(如住房貸款計劃由農村發(fā)展部資助，教育部為學生提供貸款支持)。這是由一個國家的中央權力下放程度和衛(wèi)生部在人力資源職能上的自治程度決定的。最后，私營部門和民間組織，尤其是當地社區(qū)和非政府組織，也在融資過程中發(fā)揮了一定作用。在馬里，多個利益相關者直接或間接參與改善農村及偏遠地區(qū)的醫(yī)生分布。Santé Sud是一個來自法國的非政府組織，其部分資金來源于歐盟和私人贊助者。他們?yōu)轳R里本地的“農村醫(yī)生協(xié)會”這一非政府組織提供技術和資金支持，以吸引醫(yī)生前往并扎根在農村和偏遠地區(qū)。農村醫(yī)生協(xié)會協(xié)助醫(yī)生在農村地區(qū)就職，主要是通過幫助他們在當地安家，并為他們提供培訓和部分醫(yī)療設備。衛(wèi)生部或當地政府支付給醫(yī)生薪水，并根據執(zhí)業(yè)地點的偏遠程度和生產水平另外提供福利。最后，當地社區(qū)也可以提供額外的與“績效工資”類似的報酬(一般是通過“社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會”)。［25］

政策干預所需的資金可以通過不同的渠道籌資。在公共資金方面，稅收是一種常用手段，基本上每個國家都會采用稅收辦法來資助醫(yī)療衛(wèi)生體系的某一個組成部分［26］。某些稅種可指定特定用途。干預措施也可以通過發(fā)行債券、證券或長期低息貸款等方式籌集資金。此外，社會醫(yī)療保險也可作為輔助資金來源，以實現(xiàn)重新分配資源，促進衛(wèi)生人員在農村和偏遠地區(qū)留用。這可以通過一些向農村衛(wèi)生事業(yè)傾斜的補償政策或只針對農村衛(wèi)生事業(yè)的專項基金來實現(xiàn)。在私營行業(yè)，營利性或非營利性融資都可以通過私人醫(yī)療保險、慈善或義務捐助、社區(qū)以及非政府組織參與等方式進行。更普遍來說，直接現(xiàn)金支出——在許多國家，尤其是衛(wèi)生人力嚴重缺乏的國家，已成為衛(wèi)生系統(tǒng)的主要資金來源——也可以作為一種籌資辦法。比如，在烏干達，使用者付費是農村地區(qū)醫(yī)務人員經濟激勵的主要資金來源。［27］

圖2 馬里農村地區(qū)醫(yī)生醫(yī)用：主要資金流

4.3 政策干預措施的籌資可持續(xù)性

在完成干預政策成本分析和確定資金來源后，對資金持續(xù)性的預估也很重要，這包括判斷能否在中長期為干預政策提供穩(wěn)定的資金來源。［28］評估籌資持續(xù)性的重要性在于，大多數干預措施都是以連續(xù)性而非一次性投資來提高農村地區(qū)的吸引力。如果資金不持續(xù)，項目終止的風險很大，干預效果被嚴重削弱。

在諸多用于改善農村地區(qū)吸引力的政策干預措施中，并沒有確切的標準來衡量籌資的可持續(xù)性。相反，其核心問題是估算干預項目的中長期成本，并將其與籌資的財政空間和資源相比較。在比較時，決策者應考慮如下諸多因素:

首先，由政府中哪個部門或其他相關者負責為政策干預措施籌資?如前所述，可能會有很多政府機構都會參與籌資。即使衛(wèi)生部負責制定某項特定的人才留用策略，如果沒有相關部門的支持，也很難保證財政投入的持續(xù)性。因此，衛(wèi)生部有責任明確解釋干預措施的影響，這會對跨部門合作和共同籌資起到促進作用。

第二，人才留用計劃應當在活動預算中占據多大比例?在財政干預措施中，用于支付酬勞的衛(wèi)生支出比例在不同的發(fā)展中國家差別很大［29］，如果財政干預措施沒有納入衛(wèi)生部門的常規(guī)預算，決策者必須謹慎考慮，減少非酬勞性項目支出或改變總體工資支出中不同部分的比例是否可行。在沒有基準參照的情況下，這是十分具有挑戰(zhàn)性的，并由現(xiàn)實國情決定，比如，在加納，薪水和津貼支出在幾年之前還占據了超過85%的常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生支出，使得額外的農村地區(qū)津貼幾乎不可能實現(xiàn)。［30］莫桑比克衛(wèi)生部發(fā)表的聲明中指出，應當為在家中提供醫(yī)療保健服務的志愿者支付當地最低工資總額60%的酬勞，這使得許多非政府組織由于預算所限，難以長期滿足此項要求。［31］

第三，預算周期應該為多長時間?許多國家的政府可能不會提前1～2年制定衛(wèi)生(及其他部門)的支出預算。［32］同樣，當合作伙伴提出財政支持的意向時，對衛(wèi)生部門的投入通常是短期的(如1～2年)。因此，為農村人力留用計劃提供長期、可預測的財政支持往往比較困難。為降低風險，政府應當采用中期支出框架，涵蓋至少2～3年的時間并在此框架內做出財政干預措施的預算。至于衛(wèi)生捐助者，應當鼓勵他們從事長期投入(最少3年)，從而使政府有足夠時間籌集預算外資金以消化常規(guī)支出，并在投資周期結束前替代捐助資金。比如，在肯尼亞和馬拉維，人力留用計劃資金部分由捐助者提供，但周期都在 3～6年，以確保中期投入的穩(wěn)定性。［33-34］在馬拉維，對其他衛(wèi)生項目提供投入的同時，英國國際發(fā)展部(UK Department for International Development，DFID)對長期項目——緊急人力資源計劃的投入預算增加了750%(表3)。

表3 DFID對馬拉維的衛(wèi)生投資(百萬英鎊)

5 討論

從政策的角度看，對政策干預措施成本的深入了解是十分必要的，因此本框架可能會輔助決策者，并成為決定政策干預措施是否成功的關鍵因素。特別是對于政策干預的資金來源及機制的清晰認知和理解以及對于其可持續(xù)性的評估，這兩點的重要性都在本框架中得以體現(xiàn)。雖然本框架闡明了對衛(wèi)生人力留用計劃進行有效成本分析的關鍵要素，但依然有一些復雜的具體問題有待進一步關注和研究。

首先，綜合考慮成本及效益對于選擇最恰當的政策措施無疑是最有幫助的。應用此方法可以進行更多全局性的成本分析，例如成本—效果分析、成本—效益分析和成本—效用分析。在實踐中，確定增量成本及其效用并不是一項簡單的工作，但是必須對其進行謹慎測算，否則政策干預的結果中會出現(xiàn)嚴重偏差。

其次，留用計劃是否成功，實踐的時間長短是一個考量因素。因此將效用和成本的時間跨度考慮進去是十分重要的。應鼓勵將階段目標(例如兩年或四年后成功留用的衛(wèi)生工作人員數量)及時間段內的成本指標(例如每月成本或每年成本)納入計劃中，這有助于更好的監(jiān)測和理解幾年內的成本演變。此舉反過來又會利于更全面的政策制定。

第三，成本分析應是衛(wèi)生人力規(guī)劃制定中的重要一環(huán)。規(guī)劃不只涉及針對特定人群的衛(wèi)生需求確定所需人力資源的數量，還涉及制定培訓內容以及相應的激勵措施，以培養(yǎng)和吸引所需的衛(wèi)生人力。因此，成本分析對于應對衛(wèi)生人力市場的復雜性和特殊性非常重要，能使衛(wèi)生人力市場達到供需充足的狀態(tài)。

第四，針對缺乏政策干預措施成本分析相關信息和知識的情況，對成本分析的方針和依據進行廣泛宣傳是十分必要的。宣傳有助于政策的討論，也可以提升農村及邊遠地區(qū)的吸引力，提高人力留用的成功率。不同國家之間對于相似政策干預的比較，特別是通過應用標準化的成本分析工具來進行比較，可為決策者提供有益的視角和認識，對于全球協(xié)作共同加強衛(wèi)生系統(tǒng)建設亦有幫助。

最后，高成本常常會讓決策者望而卻步，向決策者提供成本分析有助于他們對成本有更全面和深刻的認識，使他們認清其中涉及的資源、資金來源和可持續(xù)性。當決策者將這些要素與政策干預的效益評估結合來看時，他們最終可能會選擇成本更高的干預措施。因為這些措施成本雖高，但是卻有穩(wěn)定的支持，具有可持續(xù)性，且十分有效。

了解政策干預措施的成本對于措施的成功實施至關重要。本文所提出的框架結構有助于促進衛(wèi)生人力留用計劃的成本分析。該框架的核心之一是實施成本分析的一系列步驟，包括確認關鍵要素、成本的貨幣價值估算以及計算成本隨時間的變化趨勢。同時，確認并理解政策干預措施的資金來源和機制，確保財政資金的可持續(xù)性，在本框架中也具有非常重要的地位。

致謝

感謝Mario Dal Poz提供的寶貴意見和建議。

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