房莉杰

中國社會科學(xué)院社會學(xué)研究所 北京 100732

進入21世紀，“看病難、看病貴”日益成為人們關(guān)注的問題，新一輪醫(yī)改因此被提上日程。在整個衛(wèi)生服務(wù)體系中，醫(yī)生是服務(wù)提供的核心，醫(yī)生行為直接決定了衛(wèi)生服務(wù)的提供效果。從近年媒體報道的情況看，在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的背后，醫(yī)生的職業(yè)聲譽正呈現(xiàn)下降趨勢，部分醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)不再是昔日以救死扶傷為己任、以追求患者利益最大化為首要目的的“白衣天使”，其行為逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰分鹱陨砝孀畲蠡癁楹诵摹拿襟w報道和群眾的實際就醫(yī)感受看，“看病貴”與醫(yī)生行為直接相關(guān):一方面是合法但是不合理的行為，即過度醫(yī)療，群眾對醫(yī)生開大處方、用高價藥、多做檢查所導(dǎo)致的醫(yī)療費用攀升頗有怨言;另一方面是既不合理又不合法的行為，包括收“紅包”、拿藥品回扣等行為，這些行為也與過高的醫(yī)療費用關(guān)系密切。2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報數(shù)據(jù)顯示，2009年全國衛(wèi)生總費用17 541.9元，占GDP的5.15%;2010年醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用和住院病人人均醫(yī)藥費用，按當年價格比上年分別上漲了 9.7% 和 9.0% 。［1］

公立醫(yī)院在世界上任何國家都有，只是比例不同。在中國，以2009年為例，盡管政府舉辦的醫(yī)院①此處所指的公立醫(yī)院指縣級及以上醫(yī)院，不包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。只有9 651家，占所有醫(yī)院總數(shù)的47.6%;但是在公立醫(yī)院工作的職工共有3 099 727人，占所有醫(yī)院職工總數(shù)的78%;公立醫(yī)院的床位數(shù)共計2 415 546張，占所有醫(yī)院床位總數(shù)的77%;當年診療人次數(shù)158 970萬人次，占所有醫(yī)院總門診量的82.7%。［2］從上述數(shù)據(jù)看，中國絕大部分的醫(yī)院服務(wù)都是由公立醫(yī)院提供，因此在討論中國醫(yī)院問題的時候，很大程度上是討論公立醫(yī)院的問題。

綜上兩點，公立醫(yī)院醫(yī)生的行為與“看病貴”問題密切相關(guān)。對醫(yī)生的行為監(jiān)管不嚴固然是放縱醫(yī)生行為的一個重要原因，然而醫(yī)生作為一個具體“職業(yè)”，其行為并非主觀隨意的，而是嵌入在一定的制度環(huán)境中，由相關(guān)的制度等社會環(huán)境形塑而成。而在市場經(jīng)濟條件下，作為有限理性“經(jīng)濟人”的醫(yī)生通過提供服務(wù)獲得“工資收入”，因此薪酬制度的具體規(guī)定又是形塑醫(yī)生行為的重要因素。并且，公立醫(yī)院薪酬制度也不是孤立存在的，它是在一定歷史條件下形成，并受到宏觀政策環(huán)境的約束。因此，本文的主要目的是從公立醫(yī)院薪酬制度的角度研究其對“看病貴”的影響，首先描述目前公立醫(yī)院薪酬制度的現(xiàn)狀，然后分析其形成的制度環(huán)境因素，并在此基礎(chǔ)上提出政策建議。

1 我國公立醫(yī)院薪酬制度現(xiàn)狀

我國公立醫(yī)院現(xiàn)有的薪酬制度是建立在2006年全國第四次“事業(yè)單位工資制度改革”基礎(chǔ)上的，本文調(diào)查了蘇南某縣的兩個公立醫(yī)院(一個是二級甲等，另一個是二級乙等)，以及天津的某公立醫(yī)院(二級甲等)，盡管這三個醫(yī)院的情況遠不能代表全國的整體情況，但是通過以往的相關(guān)研究，以及其它研究文獻和數(shù)據(jù)來看，其薪酬制度的主要情況和問題在全國具有普遍性。

1.1 薪酬水平

調(diào)查的三個醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員薪酬的總體水平和構(gòu)成情況如表1。在工資水平上，醫(yī)務(wù)人員的平均年收入大概是當?shù)爻擎?zhèn)就業(yè)人員的1.5～2倍;在同一個醫(yī)院內(nèi)部，以蘇南A醫(yī)院的醫(yī)生收入為例，其主要情況是:一是收入差距較大，如收入最高的外科主任醫(yī)生的年收入18萬左右，而收入最低的年輕住院醫(yī)生年收入僅3萬左右②數(shù)據(jù)是在現(xiàn)場調(diào)查中訪談所得。;二是在收入增長率上，A醫(yī)院醫(yī)生收入的平均增長率是每年10%，但是這種增長率并不是均衡的，總收入越高的醫(yī)生，其收入年增長率也越高，也就是說醫(yī)生收入差距處于進一步拉大的過程中。在另外兩個醫(yī)院，即蘇南B醫(yī)院和天津C醫(yī)院，情況也是如此。

表1 2010年三家調(diào)查醫(yī)院薪酬情況

從全國情況來看，2004年一項對全國682所醫(yī)院的調(diào)查表明:外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、內(nèi)科、兒科、精神科、口腔科和家庭醫(yī)生的平均收入分別是社會職工平均收入的 2.69、2.97、2.64、2.53、2.31、1.60、2.52和 1.02 倍。［3］從這些數(shù)據(jù)看，醫(yī)生收入的相對水平與本次調(diào)查的情況基本吻合，但是，本次調(diào)查的不同科室之間的收入差距要遠高于上述數(shù)據(jù)，也就是說在不同等級的醫(yī)院、不同科室醫(yī)生的收入差距方面，各地區(qū)可能存在差異。

再看公立醫(yī)院醫(yī)生收入的國際比較:首先，從收入的相對水平上看，英國醫(yī)生收入約為全國雇員平均值的2.5倍，其中高年資醫(yī)生約為平均值的4倍;美國醫(yī)生的年薪是10萬～20萬美元，技術(shù)高的醫(yī)生年薪可高達80萬～100萬美元，是普通人收入的3～8倍［4］;澳大利亞年薪制醫(yī)生年收入為158 305澳元，是全體人員平均年收入的兩倍以上［5］。其次，從醫(yī)生的收入差距上看，英國醫(yī)生收入最高者約是最低者的4.24倍，美國同一專業(yè)最高與最低收入之間的差距是7.27倍。［6］綜合上述特點，在收入的相對水平上，我國公立醫(yī)院醫(yī)生收入的整體水平偏低于發(fā)達國家;在醫(yī)生內(nèi)部的收入差距上，我國與發(fā)達國家差別不大。

1.2 薪酬結(jié)構(gòu)

醫(yī)務(wù)人員的收入由崗位工資、薪級工資、績效工資、津貼補貼、獎金等部分組成。其中，崗位工資和薪級工資是“基本工資”，是收入中的固定部分，崗位工資主要體現(xiàn)工作人員所聘崗位的職責和要求，薪級工資主要體現(xiàn)工作人員的資歷;績效工資和獎金是醫(yī)院內(nèi)部分配中靈活的部分，國家對績效工資實行總量調(diào)控，事業(yè)單位在核定的績效工資總量內(nèi)，享有分配自主權(quán)①比如，醫(yī)院的平均工資水平是由當?shù)匦l(wèi)生局制定的，醫(yī)院管理者在保證這一平均工資水平的前提下，自主分配醫(yī)院職工的收入。。

基本工資方面，公立醫(yī)院執(zhí)行的是統(tǒng)一的國家事業(yè)單位職工工資制度，標準由國家統(tǒng)一規(guī)定。一是在絕對水平上，事業(yè)單位職工的基本工資水平都比較低，蘇南兩醫(yī)院職工的平均收入在2萬元左右;二是占收入的相對比例上，如表1所示，基本工資較少，只占20%～50%，且級別越高的醫(yī)院的醫(yī)生、收入越高的醫(yī)生，其基本工資占比越小;三是在工資結(jié)構(gòu)上，還存在嚴重的激勵不足和平均主義傾向，按照現(xiàn)行事業(yè)單位分配制度，醫(yī)療機構(gòu)職工收入主要取決于職稱和工齡，而不是崗位工作特性，造成實際工作質(zhì)量、工作強度和薪酬之間的明顯脫節(jié)，如蘇南兩所醫(yī)院醫(yī)生的基本收入差距不大，收入最高的不足4萬元/年，收入最低的1.5萬元/年左右，相差只有2萬多元;四是在增長速度上，遠遠低于社會平均工資的增長和物價的上漲，以調(diào)查的蘇南某縣為例，公立醫(yī)院的基本工資標準多年不動，只能依靠由工齡和職稱決定的自然增長，大概每年增長2%～3%。

綜合醫(yī)生基本工資的特點——絕對水平低、缺乏激勵、年增長率低，因此基本工資對于公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的影響是非常有限的;而與基本工資相比，獎金所占的收入比例大、絕對水平高、激勵明顯，以及年增長率高等，因此醫(yī)生行為在很大程度上取決于獎金部分的具體設(shè)計。

從現(xiàn)有文獻看，大部分醫(yī)院的獎金都實行的是基于“院科兩級核算、兩級分配”的體制。以蘇南A醫(yī)院為例，該院在績效考核和成本核算的基礎(chǔ)上算出每個科室的結(jié)余，再按照每個科室的實際情況，制定一個提取比例。一般來說，結(jié)余比較高的科室，如外科，醫(yī)院制定的獎金提取比例相對較高。在院一級，因為各科室提取比例不同，因此可以平衡不同科室之間、不同崗位之間(如醫(yī)技人員和行政管理人員)的收入差距;在科室一級，科主任享有較大的分配權(quán)，在其科室內(nèi)部具體分配結(jié)余。這樣就形成了類似于院科“兩級承包”式的“兩級核算”，成本核算主要為經(jīng)濟管理部門的獎金分配工作服務(wù)，且受人為因素影響較大。由此可以看出，與基本工資部分完全不同，在獎金部分，無論醫(yī)院還是科室都享有非常大的分配自主權(quán)，而醫(yī)院職工個人的獎金也與醫(yī)生個人的工作量和創(chuàng)收行為緊密相關(guān)。在這樣的體制下，醫(yī)院、科室、個人三個層次都有極大的動力爭取“結(jié)余”。

需要說明的是，并不是所有的服務(wù)都可以獲取“結(jié)余”。事實上診療費、掛號費、護理費、治療費和手術(shù)費等人員成本投入比重較大的項目都由國家統(tǒng)一定價，而且如果從市場的角度看，與基本工資制度類似，這些價格都遠低于其實際市場價值，且多年來這些價格幾乎沒有上漲，這些人力成本被嚴重低估的醫(yī)療收費項目是虧損的;與此相對，盡管國家對藥品和醫(yī)療檢查的價格也采取了一定程度的控制，但是卻允許醫(yī)院在成本價基礎(chǔ)上采取一定程度的加價，比如允許藥品價格加價15%出售。因服務(wù)性收費總體低于成本，政府投入不能完全彌補醫(yī)療服務(wù)收支赤字，公立醫(yī)院對藥品、檢查化驗項目和高值耗材收入較為依賴。

1.3 小結(jié)

綜上所述，從醫(yī)生相對的收入水平和收入差距上說，與發(fā)達國家的差異不是很大②由于上述分析只涉及到了合法的收入，即固定工資加獎金，沒有涉及到“紅包”、藥品提成等非法收入，所以在此提到的總收入也僅指醫(yī)生的合法收入。，但是其收入構(gòu)成并不合理。一方面是基本工資水平和人工價格遠低于醫(yī)務(wù)人員的市場價值，另一方面是藥品和醫(yī)療檢查存在巨大盈利空間。在這種收入結(jié)構(gòu)下，醫(yī)務(wù)人員收入主要反映的不是其人力資本價值，而是其藥品和醫(yī)療設(shè)備的銷售情況，從這個意義上講，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)不再是“醫(yī)療服務(wù)提供者”，而變成了藥品銷售的終端環(huán)節(jié)。此外，由于手術(shù)等的人工價格也低于市場價值，因此“紅包”成了其必然“補充”。正是這種不恰當?shù)氖杖霕?gòu)成“激勵”了醫(yī)生對于藥物和檢查的過度使用，進一步加劇了“看病貴”。

針對上述薪酬制度的癥結(jié)，可以推論，要緩解目前“看病貴”的狀況，在公立醫(yī)院的薪酬制度方面，首先要改變醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)。而之所以會形成目前的收入結(jié)構(gòu)，還需要結(jié)合其制度環(huán)境方面的原因進行分析。

2 我國公立醫(yī)院薪酬設(shè)計的制度環(huán)境分析

我國公立醫(yī)院是具有一定福利性質(zhì)的事業(yè)單位。事業(yè)單位管理體制形成于計劃經(jīng)濟時期，之后幾經(jīng)改革，因此，目前我國公立機構(gòu)跟國外一般意義的公立機構(gòu)并不完全相同，具有較強的“事業(yè)單位特色”;公立醫(yī)院是我國事業(yè)單位的類型之一，包括公立醫(yī)院薪酬制度在內(nèi)的公立醫(yī)院管理制度的變遷，既是我國歷次醫(yī)療改革的重點內(nèi)容之一，同時也是事業(yè)單位改革的重要組成部分。因此，今天看到的情況是，對公立醫(yī)院的管理既有計劃經(jīng)濟延續(xù)下來的“路徑依賴”，更有外部市場環(huán)境的直接影響，因此目前公立醫(yī)院相當于在“計劃”和“市場”的夾縫中生存。

2.1 “計劃特色”的基本工資和服務(wù)價格

計劃經(jīng)濟時期，我國建立起了以國家為單一舉辦主體和政府直接管理學(xué)校、醫(yī)院及其他公共事業(yè)機構(gòu)為特征的事業(yè)單位制度，并將整個公共事業(yè)的發(fā)展納入了國家的計劃管理的軌道。在此框架下，在衛(wèi)生服務(wù)體系方面形成了與計劃經(jīng)濟體制相適應(yīng)的集中統(tǒng)一的模式。政府通過計劃手段進行管理，確保衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，人員工資與機構(gòu)支出列入財政預(yù)算支出而與經(jīng)營狀況無關(guān)。由于收入與經(jīng)營狀況無關(guān)，所以不論醫(yī)院還是醫(yī)生都不用考慮生存壓力，醫(yī)療機構(gòu)的公益性色彩突出。

這一時期對事業(yè)單位的管理有兩個特點:一是基本上政事不分，事業(yè)單位有較強的行政化色彩。在管理權(quán)限上，縱向管理權(quán)限主要集中于上級主管機關(guān)和政府;在經(jīng)費來源和財務(wù)管理上，國家不僅承擔了所有事業(yè)經(jīng)費的供給，而且為事業(yè)單位制定了統(tǒng)一的事業(yè)財務(wù)制度;在內(nèi)部管理上，事業(yè)單位的人財物、產(chǎn)供銷基本掌握在政府及其主管部門手中。二是事業(yè)單位“統(tǒng)一管理”模式。在西方國家，對公立機構(gòu)采取的是“分散管理”的模式，即各類公共服務(wù)機構(gòu)分別由各自的業(yè)務(wù)機關(guān)指導(dǎo)或監(jiān)管，國家并沒有對這些機構(gòu)采取統(tǒng)一的財政、人事等政策，但是我國對所有公立機構(gòu)采取的是“統(tǒng)一管理”的模式，也就是說所有公立機構(gòu)在國家統(tǒng)一的人事政策、財務(wù)管理政策框架下，由相應(yīng)的政府業(yè)務(wù)機關(guān)分別管理。

具體到公立醫(yī)院的人事管理和薪酬制度，事業(yè)單位干部管理一直按照機關(guān)干部人事管理模式統(tǒng)一管理，事業(yè)單位與國家行政人員一樣，都統(tǒng)一適用各項人事管理政策法規(guī)，套用1956年形成的行政級別和職務(wù)等級工資，實行以級別定工資的職務(wù)等級工資制。

改革開放以來，事業(yè)單位經(jīng)歷了以“政事分開”為主要內(nèi)容的改革。在工資制度方面，1985年，我國進行了第二次工資制度改革，改革的主要內(nèi)容是建立了以職務(wù)工資為主的結(jié)構(gòu)工資制，將工資分為基礎(chǔ)工資、職務(wù)工資、工齡工資和獎勵工資4部分;1993年，我國進行了第三次工資制度改革，這次改革按照“政事分開”和分類管理的原則，事業(yè)單位在形式上實現(xiàn)了與機關(guān)工資制度相分離，初步建立了符合事業(yè)單位不同行業(yè)特點的專業(yè)技術(shù)職務(wù)等級工資制;2006年，我國實行第四次工資制度改革，旨在建立符合事業(yè)單位特點的，體現(xiàn)崗位績效和分級分類管理的收入分配制度。

迄今為止，盡管實行了上述改革，但是“政事分開”，或者說公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的深層次問題并未觸動:一方面，基本工資制度沒有實質(zhì)性變化，仍然延續(xù)計劃經(jīng)濟時期事業(yè)單位的“統(tǒng)一管理”范式，盡管醫(yī)務(wù)人員的人力資本、社會價值等因素與學(xué)校、社會福利機構(gòu)、科研機構(gòu)等不同，但是在基本工資方面卻表現(xiàn)出極大的共性，以及較強的計劃經(jīng)濟色彩，工資水平和構(gòu)成并不反映醫(yī)務(wù)人員的市場價值;另一方面，在計劃經(jīng)濟時期的較強的財政補貼下，形成了低于成本價格的醫(yī)療服務(wù)價格，但是改革開放以來，這些服務(wù)價格仍是由政府管控，而非市場決定，多年來并沒有相應(yīng)提高，因此其中也并沒有反映出醫(yī)務(wù)人員人力資本的價值。綜上所述，計劃經(jīng)濟時期延續(xù)下來的這些“制度慣性”成為了公立醫(yī)院適應(yīng)“市場經(jīng)濟體制”的阻礙性因素。

2.2 “市場特色”的獎金制度

改革開放以來，計劃經(jīng)濟和市場經(jīng)濟此消彼長，事業(yè)單位在此趨勢下亦進行了改革，與國家其它領(lǐng)域的改革相一致，事業(yè)單位改革的最初目的是提高運行效率，改革的主要內(nèi)容是政事分開、擴大事業(yè)單位自主權(quán)以及拓寬事業(yè)經(jīng)費的籌資渠道。政事分開的核心在于減少政府部門的直接干預(yù)，通過下放權(quán)力賦予事業(yè)單位管理自主權(quán)。與此同時，在經(jīng)費籌集多樣化的改革中，國家削減事業(yè)單位的預(yù)算撥款，只給予一定數(shù)量的定額撥款，事業(yè)單位“自負盈虧”，亦即所謂的“包干責任制”，國家出臺多項措施允許和鼓勵事業(yè)單位面向市場，結(jié)合自身特點進行創(chuàng)收。［7］上述兩項改革的具體落實政策，也是事業(yè)單位改革的核心是“擴大事業(yè)單位內(nèi)部分配自主權(quán)”，即在“一定程度”上允許事業(yè)單位建立帶有一定激勵性質(zhì)的內(nèi)部收入分配制度。公立醫(yī)院的這個改革過程開始于1985年，這次改革的核心思想是放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)。在這一年的國家級標志性文件中，可以看到“擴大全民所有制衛(wèi)生機構(gòu)的自主權(quán)”、“國家對醫(yī)院的補助經(jīng)費……實行定額包干”、“支持個體開業(yè)行醫(yī)”、“(目前)醫(yī)療收費標準過低……對現(xiàn)行不合理的收費制度要逐步進行改革……可按成本制訂收費標準”等明確的、帶有市場色彩的表述。這一轉(zhuǎn)折性的文件開啟了衛(wèi)生機構(gòu)的市場化進程，之后的相關(guān)文件基本上都是在這一指導(dǎo)思想下不斷深化。

伴隨著政府舉辦公共事業(yè)的意愿和能力的降低，衛(wèi)生機構(gòu)得到的財政支持越來越少。與此同時，公立醫(yī)院的國有產(chǎn)權(quán)沒有改變，而且仍作為政府部門的下屬單位存在，于是出現(xiàn)了“不給錢，給政策”的提法，也就是說公立醫(yī)院得到了更多自主權(quán)，包括人事權(quán)、業(yè)務(wù)活動自主權(quán)、收入分配權(quán)、財權(quán)等。這其中最直接的“政策”是，允許醫(yī)療機構(gòu)在藥品、醫(yī)療檢查等成本價基礎(chǔ)上有一定程度的“加價”，而“加價”的部分即是醫(yī)院可以自己支配的“創(chuàng)收”，而“創(chuàng)收”亦逐漸成為公立醫(yī)院收入的主要來源。如表2所示，2009年醫(yī)院總收入中，業(yè)務(wù)收入占總收入的比例達到91.2%，而財政補助收入只占總收入的8.5%。

表2 2009年政府辦醫(yī)院收支情況

在明顯偏低的“基本工資”水平下，公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員必須獲得“額外收入”才能與其市場價值匹配;而上述公立醫(yī)院的市場化，則給公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員提供了一條創(chuàng)收的合法化路徑。在經(jīng)濟利益誘導(dǎo)作用的不斷強化下，“創(chuàng)收”逐漸變成了衛(wèi)生機構(gòu)和衛(wèi)生人員的主動行為，開大處方、多做檢查和用高價藥成為普遍現(xiàn)象。在醫(yī)務(wù)人員的收入中，與“創(chuàng)收”直接相關(guān)的“獎金”收入的比例越來越大，再加上“紅包”和藥品回扣等灰色收入，醫(yī)務(wù)人員之間的收入差距亦逐漸拉大。整個衛(wèi)生服務(wù)體系逐漸走上了商業(yè)化、市場化的道路，部分公立醫(yī)療機構(gòu)的經(jīng)營目標逐漸由“公益”變?yōu)椤盃I利”，所謂“公立醫(yī)院，私營行為”?？偠灾?，由于財政投入的缺位，在市場體制的直接影響下，公立醫(yī)院的“公益性”逐漸喪失。

2.3 小結(jié)

有很多人批評我國目前醫(yī)療領(lǐng)域的種種問題是改革開放以來的過度市場化所致，但是如果以“公立醫(yī)院薪酬制度”為例進行分析會發(fā)現(xiàn)，之所以會導(dǎo)致現(xiàn)在這種局面，恰是因為公立醫(yī)院一直處于政府的計劃式管控和市場調(diào)控的夾縫中，因此行為變得畸形且不倫不類。換句話說，在市場化改革的背景下，以公立醫(yī)院薪酬制度為核心的公立醫(yī)院管理制度改革的滯后，是造成公立醫(yī)院現(xiàn)狀的根本原因。公立醫(yī)院的服務(wù)盡管有很大一部分與公共產(chǎn)品有關(guān)，因此要保證其“公益性”，不能完全市場化;但是經(jīng)濟領(lǐng)域的市場化改革是不可逆的，公立醫(yī)院的運轉(zhuǎn)是嵌入在市場環(huán)境中的，其行為尤其是薪酬支付也要適應(yīng)外部的市場經(jīng)濟環(huán)境。

通過上述分析可知，從公立醫(yī)院的薪酬制度來看，政府對公立醫(yī)院的管理至少存在下列缺位和不恰當之處:過時的、僵死的計劃制度安排，與市場條件下醫(yī)院的生存選擇產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)性矛盾。

一是公共領(lǐng)域的籌資缺位。在任何發(fā)達國家，包括最崇尚市場經(jīng)濟的美國，公立醫(yī)院都是由政府承擔主要籌資責任，但是我國的改革卻大大縮減了政府的籌資責任，使得公立醫(yī)院背離了“公益性”的初衷。

二是市場領(lǐng)域的監(jiān)管缺位。在政事分開不徹底和管辦不分的環(huán)境下，公立醫(yī)院只是被簡單地推向了市場，卻并沒有形成有效的外部監(jiān)督和績效評估機制，政府對其市場監(jiān)管是非常不足的，進一步放縱其偏離了“公益”目標。

三是相關(guān)的管制性規(guī)定不適應(yīng)市場經(jīng)濟環(huán)境。市場經(jīng)濟的一個基本要求就是勞動力的價格要與它的市場價值相符，但是目前醫(yī)務(wù)人員的基本工資和醫(yī)療服務(wù)價格都是政府定價，且價格遠遠低于其市場價值，這樣的工資制度明顯是不適應(yīng)外部市場環(huán)境的，在這種情況下形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、拿“紅包”和藥品回扣等行為其實是市場機制從其它途徑自動介入的結(jié)果。

3 政策建議

綜上所述，“看病貴”反映出的公立醫(yī)院薪酬制度的問題是醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)不合理，進一步分析發(fā)現(xiàn)，這種不合理的薪酬制度是因為公立醫(yī)院是嵌入在“計劃”和“市場”雙重影響的夾縫中。在市場經(jīng)濟條件下，公立醫(yī)院面臨兩個最主要的要求:一是如何保持作為“公立機構(gòu)”的公益性，二是如何適應(yīng)市場經(jīng)濟的外部環(huán)境。從目前的情況看，我國的公立醫(yī)院并未滿足上述任何一個要求。從上述的分析可知，公立醫(yī)院薪酬制度的問題不僅在于制度本身，更在于其與制度環(huán)境的問題，這也是為什么改革開放以來多次工資制度改革都不能解決根本問題的原因所在。因此，要改變公立醫(yī)院的薪酬制度，首先應(yīng)該從公立醫(yī)院的制度環(huán)境的調(diào)整入手，尤其是公立醫(yī)院籌資和治理模式兩個根本問題，然后再到具體的薪酬結(jié)構(gòu)問題。

3.1 在籌資方面，明確政府對公立醫(yī)院的主要籌資責任，并鼓勵私立非營利醫(yī)院的發(fā)展

正是因為政府對公立醫(yī)院籌資責任的缺失，才使得公立醫(yī)院的絕大部分收入都來源于市場，因此過分追求“經(jīng)濟結(jié)余”，而導(dǎo)致“公益性”缺失。若要公立醫(yī)院回歸其“公益性”，最基本的條件就是政府承擔公立醫(yī)院運行的主要籌資責任。事實上，在所有發(fā)達國家都有一定比例的公立醫(yī)院存在，或者作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，或者用于彌補市場的不足和非營利部門的不足。而所有的公立醫(yī)院的籌資來源，都是以財政為主，以保證其“公立機構(gòu)”的屬性。目前我國在“政府籌資責任”這一點上，多方已經(jīng)達成共識。

需要說明的是，政府承擔“衛(wèi)生服務(wù)的主要籌資責任”與“公立醫(yī)院的主要籌資責任”是不同的，前者是實現(xiàn)整個衛(wèi)生體系公平性的前提條件，但是卻并不意味著大多數(shù)服務(wù)要由政府舉辦的公立醫(yī)院提供。在發(fā)達國家和地區(qū)，公立醫(yī)院的比例由很多因素決定，其中很重要的一點是籌資模式。在我們熟知的三種籌資模式中，“國家衛(wèi)生服務(wù)模式(NHS)”是由政府利用稅收直接提供醫(yī)療服務(wù)，因此公立醫(yī)院比重較大，英國的公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的95%以上，香港91%的床位屬于公立醫(yī)院;在社會醫(yī)療保險模式中，則是通過第三方(保險方)購買醫(yī)療服務(wù)，在這一方面，公立或私立的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)差異不大，因此呈現(xiàn)出公私共同發(fā)展的情況，比如日本的公立醫(yī)院占30%，臺灣的私立醫(yī)院床位數(shù)是公立醫(yī)院的兩倍，德國公立醫(yī)院數(shù)量占總數(shù)的40%，床位數(shù)占總數(shù)的52%;在市場模式中，公立醫(yī)院是作為私立機構(gòu)的補充存在，因此比例較小，比如美國公立醫(yī)院數(shù)量只占 27% 。［8］

在市場經(jīng)濟條件下，過多的醫(yī)療服務(wù)由公立機構(gòu)提供，會造成服務(wù)壟斷、缺乏競爭、效率低下等狀況，類似的情況在英國早已出現(xiàn)，而英國的應(yīng)對措施恰是鼓勵私立醫(yī)院發(fā)展，引入競爭等;此外，在我國目前有限的經(jīng)濟發(fā)展水平下，也應(yīng)該多渠道籌資舉辦醫(yī)院，而非用過多財政資金支持公立醫(yī)院。綜上所述，一方面是政府應(yīng)該承擔公立醫(yī)院的主要籌資責任，另一方面應(yīng)該鼓勵私立非營利醫(yī)院的發(fā)展，適當控制公立醫(yī)院的數(shù)量和服務(wù)量。這也是保證公立醫(yī)院得到充足的財政投入，又不至于對各級財政構(gòu)成威脅的必要條件。

3.2 在公立醫(yī)院治理方面，擴大公立醫(yī)院的自主權(quán)，同時加強監(jiān)管

盡管公立醫(yī)院的籌資應(yīng)該主要來源于財政，盡管公立醫(yī)院的存在是為了彌補“市場失靈”和實現(xiàn)政府的公益性目標，但是公立醫(yī)院畢竟處于市場經(jīng)濟的制度環(huán)境中，如果仍用計劃和行政的手段配置公立醫(yī)院資源，勢必導(dǎo)致供給和需求產(chǎn)生巨大差距，以及公立醫(yī)院行為的扭曲，上文的分析已經(jīng)說明了這一點。因此在明確政府籌資責任的基礎(chǔ)上，應(yīng)該改革目前行政手段過多干預(yù)內(nèi)部管理的狀況，而賦予公立醫(yī)院更多的人、財、物的自主權(quán)，比如在人事管理上，取消事業(yè)單位的“編制”，由公立醫(yī)院自主確定職工規(guī)模和結(jié)構(gòu)等，甚至使公立醫(yī)院獨立于公共部門，成為一個法人實體。［9］

在改革公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)方面，擴大醫(yī)院自主權(quán)和加強對醫(yī)院的監(jiān)管是一件事情的兩個方面，其根本在于進一步的“政事分開”和“管辦分開”，明晰衛(wèi)生部門和公立醫(yī)院各自的權(quán)責，而衛(wèi)生部門在退出對醫(yī)院的直接干預(yù)的同時，應(yīng)建立有效的外部監(jiān)管機制，對公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)費用進行有效監(jiān)管，以保證公立醫(yī)院“公益性”目標的實現(xiàn)。

3.3 在薪酬制度方面，薪酬水平和結(jié)構(gòu)應(yīng)該體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的市場價值

在市場經(jīng)濟條件下，一個基本要求就是商品或服務(wù)的價格要與其市場價值相一致。但是目前的情況是，由于對醫(yī)務(wù)人員基本工資和服務(wù)價格的行政管制，使得醫(yī)務(wù)人員的人力資本價格嚴重低于其市場價值。通過表2我們可以看到，醫(yī)院的人員支出占總支出的比例只有22%，這一比例明顯低于發(fā)達國家，比如，英國醫(yī)療費用的75%用于支付人員工資，美國醫(yī)務(wù)人員經(jīng)費在總支出中達50%等［6］。造成這種差距的原因在于，發(fā)達國家的公立醫(yī)院主要是“提供醫(yī)療服務(wù)”，而我國公立醫(yī)院主要是“銷售藥品”。這是需要在根本上予以扭轉(zhuǎn)的，即醫(yī)院的總收入和支出由“藥品”為主變?yōu)椤胺?wù)”為主，醫(yī)務(wù)人員的相對薪酬水平和結(jié)構(gòu)要反映醫(yī)療服務(wù)的社會價值、職業(yè)風(fēng)險、人力資本等。

［1］衛(wèi)生部.2010年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報［EB/OL］.(2011-04-29)［2011-06-10］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.htm.

［2］衛(wèi)生部.中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2010［M］.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.

［3］孫梅，蘇忠鑫，馬寧，等.反思我國公立醫(yī)療機構(gòu)分配制度存在的三大問題［J］.中國醫(yī)院管理，2006，26(1):19-20.

［4］羅敬.公立醫(yī)院醫(yī)生工資及待遇狀況的分析與思考［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27(7):47-48.

［5］Anonymous.Pay disparity no joke［J］.Australian Nursing Journal，2004，11(11):6.

［6］岳穎.事業(yè)單位薪酬管理——內(nèi)部收入分配的決定基礎(chǔ)與模式選擇［M］.北京:中國勞動社會保障出版社，2009.

［7］劉曉蘇.事業(yè)單位人事制度改革研究［M］.上海:上海交通大學(xué)出版社，2011.

［8］鄧國勝.事業(yè)單位治理結(jié)構(gòu)與績效評估［M］.北京:北京大學(xué)出版社，2008.

［9］顧昕.診斷與處方:直面中國醫(yī)療體制改革［M］.北京:社會科學(xué)文獻出版社，2006.