謝長(zhǎng)才 符文彬 孫 健 駱 悠 孫振宜 (廣東省中醫(yī)院針灸科，廣東 廣州 510120)

肥胖病是當(dāng)前世界范圍內(nèi)的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)的肥胖患病率正在大幅度增長(zhǎng)。目前臨床治療肥胖癥文獻(xiàn)研究報(bào)告較多，方法紛繁復(fù)雜，同時(shí)實(shí)驗(yàn)研究尚不能為臨床實(shí)踐提供強(qiáng)有力的證據(jù)。為了尋找合理有效的針刺治療肥胖癥的規(guī)范化方案，本課題組于2009年10月至2011年3月對(duì)400例單純性肥胖癥患者采用針刺等治療，試圖找出合理有效的治療方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料 400例患者均為我院針灸門(mén)診病人，經(jīng)臨床檢查可以排除患嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、腫瘤和其他嚴(yán)重心腦血管疾病及代謝病等繼發(fā)性肥胖，年齡18～65歲，近3個(gè)月未接受針灸減肥治療。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《臨床診療指南·內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》人民衛(wèi)生出版社2005年診斷標(biāo)準(zhǔn):以體重指數(shù)(BMI)=體重(kg)/身高的平方(m2)為評(píng)估指標(biāo)。BMI≥23為超重;23＜BMI≤24.9為肥胖前期;25≤BMI≤29.9為I度肥胖;BMI≥30為Ⅱ度肥胖。

1.3 分組及治療方法 采用隨機(jī)分組的方法，將400例患者隨機(jī)分為4組，分別為假針刺組、針刺組、針刺加耳穴組、耳穴組，以11∶11∶1的比例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。①假針刺組:采用假穴(治療穴位旁2 cm非經(jīng)線(xiàn)上)、細(xì)針(對(duì)照針0.22 mm×40～50 mm，治療用針為0.35 mm×40～50 mm)、淺刺(刺入2 mm)的方法。②針刺組:與假針刺組同期，隔日進(jìn)行一次。取穴:曲池、中脘、天樞、氣海、血海、足三里、內(nèi)庭;配穴:脾虛濕盛加陰陵泉、三陰交、水分、脾俞;胃腸實(shí)熱加上巨虛、大腸俞、支溝、豐隆;肝郁氣滯加膻中、太沖、陽(yáng)陵泉、行間;脾腎陽(yáng)虛加脾俞、腎俞、太溪、關(guān)元;陰虛內(nèi)熱加太溪、腎俞、太沖、三陰交。操作方法:患者舒適體位，穴位常規(guī)消毒，用0.35 mm×40～50 mm毫針，快速進(jìn)針，得氣后，實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法。補(bǔ)瀉完畢后，于雙側(cè)天樞、足三里穴接G6805型電針治療儀兩組線(xiàn)，用斷續(xù)波，頻率為20次/s，強(qiáng)度以患者能耐受的最大值為度。留針3 min。療程:2 d治療1次，1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療3個(gè)月。③針刺加耳穴組:針刺及耳穴操作均同②、④。④耳穴組:取穴:主穴:神門(mén)、饑點(diǎn)、三焦、內(nèi)分泌;配穴:脾虛濕盛加脾、膀胱、交感;胃腸實(shí)熱加胃、大腸、小腸;肝郁氣滯加肝、膽、皮質(zhì)下;脾腎陽(yáng)虛加脾、腎;陰虛內(nèi)熱加交感、心、腎。操作方法:以醫(yī)用膠布固定王不留行籽，貼于耳穴，囑患者每日三餐前半小時(shí)自行按壓穴區(qū)，每穴30～50次，以感到輕痛為度。療程:隔日治療1次，兩耳交替，1個(gè)月為1個(gè)療程，共治療3個(gè)月。以上4組在治療期間均進(jìn)行飲食醫(yī)囑，原則為一日三餐“餓了就吃，不餓少吃”。采用均衡的營(yíng)養(yǎng)膳食，逐漸養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，同時(shí)保持適量運(yùn)動(dòng)。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效性指標(biāo) 體重、BMI，體質(zhì)百分率。分別于治療前、第4、8、12周進(jìn)行測(cè)量，要求測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)化，即定時(shí)、定秤(尺)、定條件。

1.4.2 生化指標(biāo) 血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)。分別于患者治療前、第12周治療后早晨8時(shí)空腹抽取靜脈血進(jìn)行檢測(cè)。FINS運(yùn)用化學(xué)發(fā)光法，使用拜耳公司Centaur240型化學(xué)發(fā)光分析儀檢測(cè)。TC用CHOD-PAP方法，TG用 GPO-PAP法，均用Roche Modular PPI全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《臨床診療指南·內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊(cè)》療效標(biāo)準(zhǔn)制訂。顯效:體重下降5 kg以上;有效:體重下降2 kg以上;無(wú)效:體重?zé)o變化或未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。觀察不良反應(yīng)，及時(shí)建立不良反應(yīng)報(bào)告表。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，數(shù)據(jù)用±s表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用Ridit分析。

2 結(jié)果

2.1 四組療效比較 在12 w療程結(jié)束后假針刺組總有效率為16.0%，針刺組總有效率為73.0%，針刺加耳穴組總有效率為82.0%，耳穴組總有效率為39.0%。見(jiàn)表1。

2.2 四組治療前后TC、TG含量比較 見(jiàn)表2。

2.3 四組治療前后體重、BMI、體脂百分率比較 見(jiàn)表3。

表1 四組治療后不同時(shí)間療效比較(n，n=100)

2.4 四組治療前后FINS、HOMA-IR含量比較 見(jiàn)表4。

表2 四組TC、TG含量比較(± s，mmol/L，n=100)

表2 四組TC、TG含量比較(± s，mmol/L，n=100)

組別TC TG假針刺組 治療前4.78±0.49 1.88±0.69治療后 4.19±0.56 1.81±0.68針刺組 治療前 4.96±0.65 1.56±1.01治療后 4.53±0.651) 1.54±0.691)針刺加耳穴組 治療前 4.77±0.76 1.75±1.23治療后 4.20±0.231)2) 1.62±0.941)2)耳穴組 治療前 4.69±0.56 1.98±0.34治療后 4.34±0.551)1.91±0.65

表3 四組治療前后體重、BMI、體脂百分率比較(± s，n=100)

表3 四組治療前后體重、BMI、體脂百分率比較(± s，n=100)

組別 體重(kg)治療前 治療后BMI(kg/m2)治療前 治療后體脂百分率(%)治療前 治療后假針刺組 79.55±10.22 70.44±15.23 28.65±11.40 25.85±12.22 42.40±14.88 33.10±11.80針刺組 78.56±8.97 70.68±12.981) 29.00±12.22 25.90±7.891) 41.00±9.70 34.30±8.301)針刺耳穴組 76.93±15.23 71.35±14.551) 29.12±8.33 24.28±10.561) 43.12±10.55 32.86±13.631)2)耳穴組 80.22±12.33 71.88±15.32 29.45±13.45 25.34±10.56 42.55±15.65 40.89±13.98

表4 四組FINS、HOMA-IR含量比較(± s，μIU/ml，n=100)

表4 四組FINS、HOMA-IR含量比較(± s，μIU/ml，n=100)

組別FINS HOMA-IR假針刺組 治療前9.48±2.46 0.40±0.13治療后 9.18±2.56 0.36±0.16針刺組 治療前 8.86±2.65 0.36±1.21治療后 7.93±2.351) 0.31±0.691)針刺加耳穴組 治療前 8.96±2.16 0.38±0.33治療后 7.20±2.021)2) 0.35±0.641)2)耳穴組 治療前 8.69±2.56 0.38±0.37治療后 8.34±2.551) 0.36±0.791)

3 討論

肥胖癥的發(fā)生是一個(gè)漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程，是由于人體內(nèi)陰陽(yáng)失衡、水液代謝紊亂而形成。古人稱(chēng)肥胖者為“肉人”、“肥人”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖的形成主要與飲食不節(jié)、脾胃不司、痰濕壅滯、沖任不和及先天稟賦不足等因素有關(guān)。如《素問(wèn)·奇病論》謂:“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿(mǎn)，故其上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。肥胖的病機(jī)主要是“痰多”和“氣虛”兩方面，痰多有痰濕體質(zhì)和久作痰涎二重內(nèi)涵。有研究對(duì)1 036例肥胖人調(diào)查結(jié)果表明，具有痰濕之證候的高達(dá)72.1%，而可診斷為痰濕體質(zhì)的為45.2%〔1〕。痰濕體質(zhì)是近代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)的一個(gè)類(lèi)型，具有這種體質(zhì)的人又相應(yīng)出現(xiàn)多痰多濕癥狀。同時(shí)肥人少氣，其一，肥人活動(dòng)少，導(dǎo)致氣虛;其二，肥胖已成，膏脂內(nèi)聚，轉(zhuǎn)輸失調(diào)，氣血津液無(wú)從化生;誠(chéng)如汪昂所言“肥人多痰而經(jīng)阻，氣不運(yùn)也”、“肥人形盛而氣虛”。肥胖的病機(jī)除了痰多氣少外，尚有蘊(yùn)熱與夾瘀。肥胖蘊(yùn)熱又以胃熱為著，另者痰瘀同源，膏脂郁積必使氣機(jī)壅滯，瘀血內(nèi)生，故肥胖又多夾瘀?？傊嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為肥胖以脾虛、腎虛、肝氣郁滯為本;痰、熱、濕、血瘀、膏脂為標(biāo)，即“本虛標(biāo)實(shí)”之癥。

本次研究發(fā)現(xiàn)，除假針刺組外其余各組均有一定療效，針刺加耳穴組療效較好，有效率達(dá)到82.0%。徐斌等〔2〕在對(duì)單純性肥胖癥治療當(dāng)中總結(jié)出針刺療法為主要治療方法。在進(jìn)行了大量的文獻(xiàn)總結(jié)及臨床、實(shí)驗(yàn)室研究后指出，首先在針刺方法上還是以毫針針刺為主。在臨床治療中筆者還發(fā)現(xiàn)部分個(gè)體在一定的治療時(shí)間段體重等變化改變不大，其實(shí)這屬于針灸減肥當(dāng)中平臺(tái)期問(wèn)題，平臺(tái)期不一定在減肥的中期出現(xiàn)，而是在初期同時(shí)都會(huì)出現(xiàn)。在這種情況出現(xiàn)時(shí)要及時(shí)調(diào)整治療方案，增加針刺刺激量，如增加手法的使用，或增加電針波型、頻率等使用，同時(shí)可以調(diào)整針刺穴位，如同時(shí)取背部夾脊穴，膀胱經(jīng)穴位等，再者增加耳針治療，體重再次變化即可進(jìn)入下一期。同時(shí)加強(qiáng)病人的依從性是關(guān)鍵，王桂英等〔3〕指出，醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行減肥健康教育應(yīng)貫穿整個(gè)減肥過(guò)程，醫(yī)生不厭其煩的語(yǔ)言刺激和心理暗示，對(duì)減肥療效的提高有重要意義。

在本次臨床研究中同時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者的糖代謝、脂代謝等出現(xiàn)異常和內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，主要是胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素等代謝異常，尤其是胰島素抵抗現(xiàn)象的出現(xiàn);肥胖癥患者存在胰島素抵抗現(xiàn)象已被大量的臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查所證實(shí)〔4〕。本文采用針刺干預(yù)同時(shí)也調(diào)整內(nèi)分泌系統(tǒng)，糾正代謝紊亂，這樣使存在的可逆的異常代謝功能得到恢復(fù)。表明針刺方法治療肥胖可以改善肥胖患者體內(nèi)異常的物質(zhì)代謝及紊亂的內(nèi)分泌系統(tǒng)，促進(jìn)其生物效應(yīng)的發(fā)揮，從而調(diào)節(jié)進(jìn)食，增加機(jī)體能量代謝，產(chǎn)生減肥減重的療效。

本次研究評(píng)估針刺減肥的確切療效，表明針刺加耳穴治療療效確切肯定，在幾種方法中療效較理想，能有效提高針刺治療肥胖癥的治療效果。辨證論治是根本，堅(jiān)持療程，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高患者的依從性，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者的膳食平衡教育，加強(qiáng)臨床和實(shí)驗(yàn)方面的相互論證和支持，將代表未來(lái)針刺治療肥胖的主流發(fā)展方向。

1 王 琦，盛增秀.中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)〔M〕.南京:江蘇科技出版社，1982:46-9.

2 徐 斌，劉志誠(chéng)，張中成.針刺治療肥胖臨床方案制定的基本思路和方法〔J〕.中國(guó)針灸，2004;24(2):129-33.

3 王桂英，艾炳蔚.關(guān)于提高針灸減肥療效的思考〔J〕.中國(guó)針灸，2006;26(7):527-9.

4 孫 鳳.肥胖與胰島素抵抗研究進(jìn)展〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010;4(19):228-9.