呂治力 周漢鯤 (吉林省人民醫(yī)院，吉林 長春 3002)

老年人因牙齒部分或全部缺失及咽部敏感性降低，致日常生活中發(fā)生食道異物梗阻較多。我科近兩年來共接到26例會診病例，均為在表面麻醉下經(jīng)胃鏡和其他方法食道異物取出失敗的老年患者，需在麻醉管理(MAC)下行經(jīng)食道鏡異物取出術(shù)。因老年人生理機(jī)能減退及大多存在不同程度的老年性疾病，手術(shù)耐受力較差，局部麻醉易出現(xiàn)心、腦血管等意外。因此，在監(jiān)護(hù)下，筆者術(shù)中運(yùn)用依托咪酯乳劑復(fù)合小劑量瑞芬太尼效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者均因急性進(jìn)食導(dǎo)致食道異物梗阻，梗阻時間都超過24 h，最長為3 d，均經(jīng)胃鏡和其他方法治療失敗后住院治療。其中男性15例，女性11例，年齡68～83歲，既往無進(jìn)食困難病史。胸片示:梗阻部位均在食管中下段，其中第二狹窄處14例，第三狹窄處12例。梗阻物為尖銳骨性物19例，肉塊7例。術(shù)前心肺功能檢查無嚴(yán)重并發(fā)癥，有11例血壓偏高，但收縮壓(SBP)均未超過145 mmHg，舒張壓(DBP)均未超過95 mmHg，未服降壓藥治療。

1.2 麻醉方法 經(jīng)糾正水電酸堿失衡等充分術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)入手術(shù)室，開放靜脈通道，經(jīng)莫菲氏管加入戊乙奎醚0.5 mg，嗯丹西酮8 mg，連接心電、血氧、血壓等監(jiān)測。常規(guī)1%丁卡因噴霧口咽部3～6次后，面罩給純氧5 min，再緩慢靜脈注射小劑量瑞芬太尼 1 μg/kg，然后再緩慢靜脈注射依托咪酯乳劑0.3 mg/kg，待睫毛反射消失后置入食道鏡，同時請術(shù)者幫助將輸氧管放入口腔靠近聲門處給氧。食道鏡進(jìn)入食道后緩慢推進(jìn)至梗阻部位，置入異物鉗取出骨頭等異物。如手術(shù)時間較長，根據(jù)血壓、血氧、呼吸及體動等情況酌情追加依托咪酯乳劑。出現(xiàn)SpO2＜90%較長時間無改善時，停止手術(shù)操作，退出食道鏡，面罩加壓給氧致SpO2＞95%，再行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①監(jiān)測SBP、DBP、心率(HR)、SpO2值，記錄時點(diǎn)為:麻醉誘導(dǎo)前、食道鏡置入食道前、置入食道時、取異物時、術(shù)畢退出食道時、術(shù)畢后5 min。②食道鏡能否一次順利置入。③依托咪酯靜脈注射時肌震顫或陣攣發(fā)生情況。④置入食道后有無嗆咳、體動反應(yīng)等。⑤術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)及完全清醒后患者對手術(shù)過程的感受(是否舒適和有無痛苦記憶)。

2 結(jié)果

2.1 血壓、心率及血氧飽和度的變化 26例患者均順利完成食道異物取出手術(shù)，其中一次置入食道鏡18例，第二次置入食道鏡8例，取出物為骨頭、肉塊等較大固體食物，從開始給藥至完全清醒為(19±7)mim，手術(shù)時間為(8±3)mim。食道鏡置入食道前、置入食道時、取異物時、術(shù)畢退出食道時SBP、DBP、HR、SpO2監(jiān)測值存在波動，但均在正常范圍內(nèi)，與麻醉前比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。見表1。

2.2 術(shù)中不良反應(yīng) 術(shù)中未見明顯肌震顫或陣攣，食道鏡置入食道時3例出現(xiàn)嗆咳和體動，完全清醒后感舒適，無痛苦記憶，余病例均感舒適。術(shù)后未見惡心、嘔吐，頭暈等不良反應(yīng)。

表1 麻醉過程中不同時點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2的變化(±s，n=26)

表1 麻醉過程中不同時點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2的變化(±s，n=26)

與誘導(dǎo)前比較:1)P＜0.05

5 mim SBP(mmHg) 136±17 96±111) 97±91) 97±71)項目 誘導(dǎo)前 插入食道前 置入食道時 取異物時 術(shù)畢退出食道時 術(shù)畢97±2.1 96±2.4 96±2.0 95±2.8 95±1.9 96±2.9 129±13 133±18 DBP(mmHg) 88±6 60±101) 65±81) 75±81) 86±9 89±6 HR(次/min) 83±8 68±51) 71±91) 72±71) 82±11 81±7 SpO2(%)

3 討論

食道異物梗阻常為急診手術(shù)，在經(jīng)食道鏡異物取出術(shù)中，由于食道鏡為硬管金屬結(jié)構(gòu)，操作過程中常引起患者恐懼、咽部不適、劇烈體動、急速血壓升高、心率增快及惡心、嘔吐等反應(yīng)，不便于手術(shù)操作。同時，術(shù)者占住頭部，不利于麻醉師進(jìn)行呼吸道管理。所以，一般情況下多采用表面麻醉的方式。但是，對于存在困難食道異物取出的老年患者，由于食道梗阻時間較長，異物壓迫食道壁，致食道壁炎性水腫，表面麻醉下，術(shù)者操作時由于患者體動等原因易致食道穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。另一方面，對于老年患者，其生理機(jī)能減退和大多數(shù)存在老年性疾病，心肺儲備功能較差，表面麻醉下，常難以耐受置入食道鏡等強(qiáng)烈手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)，易引起心、腦血管等意外事件的發(fā)生。所以，本研究中采用依托咪酯乳劑復(fù)合小劑量瑞芬太尼麻醉，使患者術(shù)中無知曉，無痛苦，術(shù)畢蘇醒迅速，對于手術(shù)順利、快捷完成是十分重要的。

依托咪酯為非巴比妥類短效靜脈麻醉藥，具有可控性好、起效快、蘇醒迅速，對呼吸、循環(huán)影響輕微等特點(diǎn)，現(xiàn)已在臨床廣泛使用。依托咪酯乳劑是以20%中長鏈甘油三酯為溶劑的脂肪乳劑，其滲透濃度接近人體正常生理滲透濃度，所以對血管無刺激，注射痛明顯減少〔1〕。本研究靜脈注射依托咪酯乳劑過程中，患者注射部位無痛或稍有疼痛。有文獻(xiàn)提示:依托咪酯乳劑與水劑麻醉效果相似〔2〕，可引起血壓下降，但在正常范圍內(nèi)。瑞芬太尼是人工合成的短效阿片類?受體激動藥，具有起效快，術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好，術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低〔3，4〕，蘇醒迅速等特點(diǎn)。同時，瑞芬太尼可引起中樞迷走神經(jīng)相對興奮，并抑制應(yīng)激造成的兒茶酚胺的釋放〔5〕，所以，二者合用可減輕食道鏡置入、鉗取異物等手術(shù)過程中血壓升高、心率增快等應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果示，食道鏡置入食道時、取異物時、術(shù)畢退出食道時均未見心率、血壓明顯升高，相反有時還處于正常范圍內(nèi)由于的低值。這能有效降低心肌耗氧量，有利于老年患者心臟的保護(hù)。由于二者的協(xié)同效應(yīng)，合用時可減少各自的使用劑量，從而減輕對呼吸的抑制。本研究中僅2例出現(xiàn)呼吸暫停，且均在1 min內(nèi)呼吸恢復(fù)，未見低氧表現(xiàn)和SpO2下降。此外，依托咪酯乳劑與瑞芬太尼在靜脈注射過程中還需注意給藥速度，速度過快易引起呼吸抑制。

有文獻(xiàn)報道，依托咪酯對交感神經(jīng)無明顯抑制〔6〕，且對冠狀血管還有輕度擴(kuò)張作用〔7〕，所以，依托咪酯對于老年患者，特別對于合并有血管彈性差、冠心病、高血壓的老年患者更為適用。可提高強(qiáng)烈手術(shù)刺激下老年患者的安全性。依托咪酯使用中可引起短暫肌震顫或陣攣，有文獻(xiàn)認(rèn)為，阿片類藥物具有抑制肌震顫或陣攣的作用〔8〕，所以本研究中未見明顯肌震顫或陣攣的發(fā)生。依托咪酯可抑制腎上腺皮質(zhì)功能，這使不少學(xué)者在使用中有所顧慮，但大量研究表明注射依托咪酯對腎上腺的抑制作用短暫。所以，依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制在單次小劑量應(yīng)用時的影響無臨床意義〔9〕。此外，大量臨床觀察報告認(rèn)為依托咪酯在臨床使用中惡心、嘔吐發(fā)生率較高，大約為30%～40%，這也是影響其在臨床使用的主要原因之一。但本研究中，在食道鏡置入過程中及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯小于文獻(xiàn)報道，僅3例出現(xiàn)嗆咳和體動反應(yīng)，考慮與術(shù)前靜脈注射嗯丹西酮有關(guān)，而且與藥物使用劑量小、靜脈緩慢注射有關(guān)。

綜合上述，依托咪酯乳劑復(fù)合小劑量瑞芬太尼在老年困難食道異物取出術(shù)中可能是一種較為安全、有效的麻醉方法。

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