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依托咪酯乳劑復(fù)合小劑量瑞芬太尼在老年困難食道異物取出術(shù)中的應(yīng)用

2011-08-02 05:21:12呂治力周漢鯤吉林省人民醫(yī)院吉林長春3002
中國老年學(xué)雜志 2011年19期
關(guān)鍵詞:體動咪酯食道

呂治力 周漢鯤 (吉林省人民醫(yī)院,吉林 長春 3002)

老年人因牙齒部分或全部缺失及咽部敏感性降低,致日常生活中發(fā)生食道異物梗阻較多。我科近兩年來共接到26例會診病例,均為在表面麻醉下經(jīng)胃鏡和其他方法食道異物取出失敗的老年患者,需在麻醉管理(MAC)下行經(jīng)食道鏡異物取出術(shù)。因老年人生理機(jī)能減退及大多存在不同程度的老年性疾病,手術(shù)耐受力較差,局部麻醉易出現(xiàn)心、腦血管等意外。因此,在監(jiān)護(hù)下,筆者術(shù)中運(yùn)用依托咪酯乳劑復(fù)合小劑量瑞芬太尼效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 26例患者均因急性進(jìn)食導(dǎo)致食道異物梗阻,梗阻時間都超過24 h,最長為3 d,均經(jīng)胃鏡和其他方法治療失敗后住院治療。其中男性15例,女性11例,年齡68~83歲,既往無進(jìn)食困難病史。胸片示:梗阻部位均在食管中下段,其中第二狹窄處14例,第三狹窄處12例。梗阻物為尖銳骨性物19例,肉塊7例。術(shù)前心肺功能檢查無嚴(yán)重并發(fā)癥,有11例血壓偏高,但收縮壓(SBP)均未超過145 mmHg,舒張壓(DBP)均未超過95 mmHg,未服降壓藥治療。

1.2 麻醉方法 經(jīng)糾正水電酸堿失衡等充分術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)入手術(shù)室,開放靜脈通道,經(jīng)莫菲氏管加入戊乙奎醚0.5 mg,嗯丹西酮8 mg,連接心電、血氧、血壓等監(jiān)測。常規(guī)1%丁卡因噴霧口咽部3~6次后,面罩給純氧5 min,再緩慢靜脈注射小劑量瑞芬太尼 1 μg/kg,然后再緩慢靜脈注射依托咪酯乳劑0.3 mg/kg,待睫毛反射消失后置入食道鏡,同時請術(shù)者幫助將輸氧管放入口腔靠近聲門處給氧。食道鏡進(jìn)入食道后緩慢推進(jìn)至梗阻部位,置入異物鉗取出骨頭等異物。如手術(shù)時間較長,根據(jù)血壓、血氧、呼吸及體動等情況酌情追加依托咪酯乳劑。出現(xiàn)SpO2<90%較長時間無改善時,停止手術(shù)操作,退出食道鏡,面罩加壓給氧致SpO2>95%,再行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①監(jiān)測SBP、DBP、心率(HR)、SpO2值,記錄時點(diǎn)為:麻醉誘導(dǎo)前、食道鏡置入食道前、置入食道時、取異物時、術(shù)畢退出食道時、術(shù)畢后5 min。②食道鏡能否一次順利置入。③依托咪酯靜脈注射時肌震顫或陣攣發(fā)生情況。④置入食道后有無嗆咳、體動反應(yīng)等。⑤術(shù)后惡心、嘔吐、頭暈等不良反應(yīng)及完全清醒后患者對手術(shù)過程的感受(是否舒適和有無痛苦記憶)。

2 結(jié)果

2.1 血壓、心率及血氧飽和度的變化 26例患者均順利完成食道異物取出手術(shù),其中一次置入食道鏡18例,第二次置入食道鏡8例,取出物為骨頭、肉塊等較大固體食物,從開始給藥至完全清醒為(19±7)mim,手術(shù)時間為(8±3)mim。食道鏡置入食道前、置入食道時、取異物時、術(shù)畢退出食道時SBP、DBP、HR、SpO2監(jiān)測值存在波動,但均在正常范圍內(nèi),與麻醉前比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表1。

2.2 術(shù)中不良反應(yīng) 術(shù)中未見明顯肌震顫或陣攣,食道鏡置入食道時3例出現(xiàn)嗆咳和體動,完全清醒后感舒適,無痛苦記憶,余病例均感舒適。術(shù)后未見惡心、嘔吐,頭暈等不良反應(yīng)。

表1 麻醉過程中不同時點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2的變化(±s,n=26)

表1 麻醉過程中不同時點(diǎn)SBP、DBP、HR、SpO2的變化(±s,n=26)

與誘導(dǎo)前比較:1)P<0.05

5 mim SBP(mmHg) 136±17 96±111) 97±91) 97±71)項目 誘導(dǎo)前 插入食道前 置入食道時 取異物時 術(shù)畢退出食道時 術(shù)畢97±2.1 96±2.4 96±2.0 95±2.8 95±1.9 96±2.9 129±13 133±18 DBP(mmHg) 88±6 60±101) 65±81) 75±81) 86±9 89±6 HR(次/min) 83±8 68±51) 71±91) 72±71) 82±11 81±7 SpO2(%)

3 討論

食道異物梗阻常為急診手術(shù),在經(jīng)食道鏡異物取出術(shù)中,由于食道鏡為硬管金屬結(jié)構(gòu),操作過程中常引起患者恐懼、咽部不適、劇烈體動、急速血壓升高、心率增快及惡心、嘔吐等反應(yīng),不便于手術(shù)操作。同時,術(shù)者占住頭部,不利于麻醉師進(jìn)行呼吸道管理。所以,一般情況下多采用表面麻醉的方式。但是,對于存在困難食道異物取出的老年患者,由于食道梗阻時間較長,異物壓迫食道壁,致食道壁炎性水腫,表面麻醉下,術(shù)者操作時由于患者體動等原因易致食道穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。另一方面,對于老年患者,其生理機(jī)能減退和大多數(shù)存在老年性疾病,心肺儲備功能較差,表面麻醉下,常難以耐受置入食道鏡等強(qiáng)烈手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng),易引起心、腦血管等意外事件的發(fā)生。所以,本研究中采用依托咪酯乳劑復(fù)合小劑量瑞芬太尼麻醉,使患者術(shù)中無知曉,無痛苦,術(shù)畢蘇醒迅速,對于手術(shù)順利、快捷完成是十分重要的。

依托咪酯為非巴比妥類短效靜脈麻醉藥,具有可控性好、起效快、蘇醒迅速,對呼吸、循環(huán)影響輕微等特點(diǎn),現(xiàn)已在臨床廣泛使用。依托咪酯乳劑是以20%中長鏈甘油三酯為溶劑的脂肪乳劑,其滲透濃度接近人體正常生理滲透濃度,所以對血管無刺激,注射痛明顯減少〔1〕。本研究靜脈注射依托咪酯乳劑過程中,患者注射部位無痛或稍有疼痛。有文獻(xiàn)提示:依托咪酯乳劑與水劑麻醉效果相似〔2〕,可引起血壓下降,但在正常范圍內(nèi)。瑞芬太尼是人工合成的短效阿片類?受體激動藥,具有起效快,術(shù)中鎮(zhèn)痛效果好,術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低〔3,4〕,蘇醒迅速等特點(diǎn)。同時,瑞芬太尼可引起中樞迷走神經(jīng)相對興奮,并抑制應(yīng)激造成的兒茶酚胺的釋放〔5〕,所以,二者合用可減輕食道鏡置入、鉗取異物等手術(shù)過程中血壓升高、心率增快等應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果示,食道鏡置入食道時、取異物時、術(shù)畢退出食道時均未見心率、血壓明顯升高,相反有時還處于正常范圍內(nèi)由于的低值。這能有效降低心肌耗氧量,有利于老年患者心臟的保護(hù)。由于二者的協(xié)同效應(yīng),合用時可減少各自的使用劑量,從而減輕對呼吸的抑制。本研究中僅2例出現(xiàn)呼吸暫停,且均在1 min內(nèi)呼吸恢復(fù),未見低氧表現(xiàn)和SpO2下降。此外,依托咪酯乳劑與瑞芬太尼在靜脈注射過程中還需注意給藥速度,速度過快易引起呼吸抑制。

有文獻(xiàn)報道,依托咪酯對交感神經(jīng)無明顯抑制〔6〕,且對冠狀血管還有輕度擴(kuò)張作用〔7〕,所以,依托咪酯對于老年患者,特別對于合并有血管彈性差、冠心病、高血壓的老年患者更為適用。可提高強(qiáng)烈手術(shù)刺激下老年患者的安全性。依托咪酯使用中可引起短暫肌震顫或陣攣,有文獻(xiàn)認(rèn)為,阿片類藥物具有抑制肌震顫或陣攣的作用〔8〕,所以本研究中未見明顯肌震顫或陣攣的發(fā)生。依托咪酯可抑制腎上腺皮質(zhì)功能,這使不少學(xué)者在使用中有所顧慮,但大量研究表明注射依托咪酯對腎上腺的抑制作用短暫。所以,依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制在單次小劑量應(yīng)用時的影響無臨床意義〔9〕。此外,大量臨床觀察報告認(rèn)為依托咪酯在臨床使用中惡心、嘔吐發(fā)生率較高,大約為30%~40%,這也是影響其在臨床使用的主要原因之一。但本研究中,在食道鏡置入過程中及術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯小于文獻(xiàn)報道,僅3例出現(xiàn)嗆咳和體動反應(yīng),考慮與術(shù)前靜脈注射嗯丹西酮有關(guān),而且與藥物使用劑量小、靜脈緩慢注射有關(guān)。

綜合上述,依托咪酯乳劑復(fù)合小劑量瑞芬太尼在老年困難食道異物取出術(shù)中可能是一種較為安全、有效的麻醉方法。

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9 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)〔M〕.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:487.

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