龔宗明 (常州市第一人民醫(yī)院，江蘇 常州 213003)

膝骨關(guān)節(jié)炎(OA)是一種常見的中老年慢性關(guān)節(jié)炎疾患，反復發(fā)作，經(jīng)久不愈，并逐年加重，最后致關(guān)節(jié)畸形，功能喪失〔1〕，對老年人的生活起居影響最為明顯。對于生活質(zhì)量要求較年輕患者明顯降低的老年患者，緩解疼痛是治療的主要目的。由于傳統(tǒng)觀念中對手術(shù)的排斥心理，絕大多數(shù)老年患者在選擇外科手術(shù)時仍首選關(guān)節(jié)鏡下清理治療。玻璃酸鈉(SH)是保守治療中的常用藥物，近來我們觀察了關(guān)節(jié)鏡下部分清理聯(lián)合SH局部注射治療OA老年患者的臨床療效，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年5月至2010年5月間在我院應用膝關(guān)節(jié)鏡部分清理術(shù)治療的92例老年OA患者入選，單側(cè)62例，雙側(cè)30例;年齡50～80歲。根據(jù)Schvn-holtz法將膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎分為3度，Ⅰ度:包括小范圍半月板破裂，髕骨軟化和內(nèi)外側(cè)股骨髁及脛骨平臺的Ⅰ級軟化;Ⅱ度:在Ⅰ度的基礎(chǔ)上脛骨平臺受累明顯，半月板破裂更廣泛，髕骨和脛股關(guān)節(jié)軟骨軟化病灶達到Ⅱ級;Ⅲ度:髕骨軟骨軟化和股骨髁脛骨平臺軟化達到Ⅲ級，有較多的關(guān)節(jié)炎性粘連，存在碎片和游離體，骨贅明顯，并見骨性成角畸形。醫(yī)院倫理委員會通過，患者簽署知情同意。兩組患者基本情況列于表1。經(jīng)統(tǒng)計，兩組患者年齡、性別、病程、病情等具有可比性(P＞0.05)。

表1 兩組患者基本情況

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均予常規(guī)硬膜外麻醉，少數(shù)老年人因腰椎廣泛增生退變硬膜外穿刺困難改為全身麻醉。大腿根部上止血帶，鏡頭(美國Smith＆Nephew公司)采用膝前內(nèi)外側(cè)標準入路，器械采用內(nèi)側(cè)半月板入路，結(jié)合術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛部位和影響關(guān)節(jié)活動的主要因素進行局部重點清理，如對增生、纖維化明顯的滑膜及嵌入關(guān)節(jié)間隙引起癥狀的滑膜予以切除，對即將剝落的關(guān)切軟骨進行去除和打磨(直徑＜2 cm)的軟骨剝落區(qū)行鉆孔減壓;視情況摘除游離體、鑿除增生的骨贅等;對不引起癥狀的半月板退變及增生骨質(zhì)等不予處理。清理結(jié)束后大量生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔，操作結(jié)束后保持關(guān)節(jié)腔內(nèi)生理鹽水的充盈狀態(tài)，以確保腔內(nèi)有一定內(nèi)壓以減少關(guān)節(jié)內(nèi)滲血。術(shù)畢縫合傷口，彈力繃帶加壓包扎，應用抗生素3～5 d，術(shù)后第2天開始股四頭肌等長收縮鍛煉、直腿抬高練習等，術(shù)后5～7 d可下地行走，30～40 d后可完全負重行走;進行鉆孔減壓的患者延至術(shù)后5～6 w開始下地行走。治療組在術(shù)后1 w時取玻璃酸鈉2 ml(上海昊海生物科技股份有限公司)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射(關(guān)節(jié)內(nèi)有積液者先抽出積液或待腫脹消退后再行注射)，彈力繃帶加壓包扎。1次/w，共注射5次。

1.3 觀察指標 ①治療前后測定血壓、心電圖、肝腎功能及血尿常規(guī)，記錄治療過程中的不良反應;②于術(shù)后5 w、術(shù)后6個月、術(shù)后1年對患者進行隨訪，評定療效。

1.4 療效判斷 顯效:疼痛消失，功能恢復，未復發(fā)，未再服用止痛藥物，Lysholom評分＞85分;有效:疼痛較前減輕，功能有恢復，有復發(fā)現(xiàn)象，60≤Lysholom評分＜85分;無效:疼痛仍反復發(fā)作，功能無恢復，仍需服用止痛藥物，Lysholom評分＜60分?？傆行蕿轱@效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件包進行處理，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 按Schvn-holtz法分度，兩組Ⅰ度患者療效均高于90%，Ⅱ度患者療效均高于80%，而Ⅲ度患者療效顯著下降，即隨著病情的加重，藥物療效有所下降。治療組和對照組總有效率分別為89.1%和78.3%，組間無顯著性差異(χ2=2.043 9，P=0.360)。治療組Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度患者療效數(shù)值較對照組高，但均無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后5 w療效比較〔n(%)〕

2.2 不良反應比較 治療過程中，兩組患者均未發(fā)生感染、關(guān)節(jié)粘連、血管神經(jīng)損傷，肝、腎功能損害、血常規(guī)異常及其他嚴重不良反應。治療組4例、對照組5例術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)形成張力性血腫，經(jīng)穿刺抽出積血內(nèi)順利康復;治療組有2例注射玻璃酸鈉后妯現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛等局部反應，未予特殊處理，1～2 d后自行緩解消除。

2.3 隨訪結(jié)果比較 因住址不詳、聯(lián)系方式變動等，術(shù)后6個月時，治療組有1例患者失訪;術(shù)后1年時，治療組共有3例、對照組2例失訪。隨訪結(jié)果列于表3和表4。隨著時間的延長，臨床療效有所下降，術(shù)后6個月時，治療組和對照組總有效率分別為84.5%和71.7%，組間無顯著性差異(χ2=3.196 2，P=0.202);術(shù)后1年時，治療組和對照組總有效率分別為79.1%和56.8%，組間有顯著性差異(χ2=6.4969，P=0.039)。

表3 兩組患者術(shù)后6個月療效比較〔n(%)〕

表4 兩組患者術(shù)后1年療效比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 關(guān)節(jié)鏡下不同清理術(shù)比較 關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)的目的是清除致病因素，恢復關(guān)節(jié)面的光滑平整，消除關(guān)節(jié)活動障礙，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)各關(guān)節(jié)面的非生理性壓力，具有創(chuàng)傷小、治療精確、恢復快等優(yōu)點〔2〕。對于老年患者，鏡下探查可見多個病變并存，如滑膜、絨毛增生，半月板磨損、關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶損傷等多種疾患。如鏡下廣泛清理，則手術(shù)時間長，術(shù)后部分患者疼痛加重甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、積液等較嚴重后果，且術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分與局部清理相近〔3〕。同時，考慮到老年患者退變重、病史長、術(shù)后康復困難，故本研究中手術(shù)選用局部清理，即重點處理主要病變，如患者癥狀體征主要是關(guān)節(jié)疼痛、彈響、摩擦感等，術(shù)中重點是軟骨修整;全關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯的，術(shù)中重點是刨除增生充血滑膜等。這樣可以限制手術(shù)范圍，盡量減少對關(guān)節(jié)的干擾。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下局部清理術(shù)適應證探討 關(guān)節(jié)鏡下局部清理可解除關(guān)節(jié)內(nèi)部分明顯病損，打破惡性循環(huán)，延遲骨關(guān)節(jié)炎的病理發(fā)展過程，顯著提高病人的生活質(zhì)量。臨床上對于老年OA患者，曾進行系統(tǒng)保守治療效果不好，但尚不夠施行關(guān)節(jié)置換的指征，建議行關(guān)節(jié)鏡治療。本文結(jié)果顯示，無論是單用鏡下局部清理還是結(jié)合玻璃酸鈉局部注射，均隨著病情的加重，療效降低，按Schvn-holtz法分度，Ⅰ、Ⅱ度患者療效明顯優(yōu)于Ⅲ度患者;從隨訪結(jié)果來看，隨著時間的延長，療效降低，表明上述治法的遠期療效遠不如近期(更長時間的隨訪仍在進行中)。究其原因，但關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)不是一個根治手術(shù)，并未去除骨關(guān)節(jié)炎的病因，已損傷的關(guān)節(jié)軟骨并未修復，對存在的關(guān)節(jié)畸形也未矯治。因此鏡下清理對于輕中度骨關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)力線基本正常，關(guān)節(jié)疼痛為主癥，運動障礙明顯，以及疼痛和關(guān)節(jié)腫脹情況與X線片表現(xiàn)不一致的患者有較好的診斷和治療價值;隨著OA病變到晚期，關(guān)節(jié)間隙過于狹窄，關(guān)節(jié)嚴重增生變形，甚至出現(xiàn)內(nèi)、外翻畸形，此時鏡下清理難以達到治療目的。對于關(guān)節(jié)廣泛破壞的老年患者，最終的根治性手術(shù)仍是關(guān)節(jié)置換。Arden等〔4〕研究證實膝關(guān)節(jié)鏡對關(guān)于腫脹疼痛明顯、X線異常的患者治療價值較大，可以明顯改善患者日常生活活動，延緩病程發(fā)展。

3.3 玻璃酸鈉的應用 SH是關(guān)節(jié)滑液的主要成分和軟骨基質(zhì)的成分之一，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑屏障、緩沖應力等作用，從而保護軟骨，維持軟骨基質(zhì)完整，減輕疼痛等。OA患者的關(guān)節(jié)滑液中SH的濃度、分子量和黏彈性均低于正?！?〕。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射SH能改善滑液組織炎性反應，緩解疼痛，增加關(guān)節(jié)活動度，促進關(guān)節(jié)軟骨的愈合與再生，緩解臨床癥狀〔6〕。本文結(jié)果表明鏡下局部清理與玻璃酸鈉局部注射有明顯協(xié)同作用，這與康明等研究相一致〔7〕。

綜上所述，鏡下局部清理術(shù)聯(lián)合局部注射玻璃酸鈉可有效改善臨床癥狀，減緩OA病變進程，且創(chuàng)傷小、費用低，對于各種原因不能進行關(guān)節(jié)置換的老年OA患者是一種較好的選擇。

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