劉寧海

（廣東省中山市東鳳鎮(zhèn)醫(yī)院，廣東 中山 528425）

急性重癥膽管炎是由于膽道梗阻而使膽汁淤滯，從而導致膽管內壓力迅速增高所致。肝吸蟲是一種常見的彈道寄生蟲[1]，是導致重癥膽管炎的元兇。在臨床上，由肝吸蟲阻塞導致的重癥膽管炎與由結石阻塞導致的重癥膽管炎有著巨大的差別，其發(fā)病比較獨特。為此，本文對22例肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎患者的臨床治療資料進行了回顧性分析，探討了肝吸蟲致重癥膽管炎的臨床治療方法，總結臨床治療肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎的經驗，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者收集了我院2007年6月至2010年12月收治的22例肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎患者的臨床診治資料。其中男性患者16例，女性患者6例，年齡26～65歲，平均年齡57.8歲。所有22例患者均有生食魚史，臨床表現(xiàn)為右上腹疼痛，而且疼痛劇烈程度不一，疼痛常常牽涉后背或肩部。同時臨床還表現(xiàn)有不同程度的鞏膜或皮膚黃染，所有患者心率均＞120次/min，體溫≥39℃。患者在入院時，低血壓者為4例，入院后低血壓為6例，其中合并腹脹者10例，肝腫大者18例，而且伴有觸痛。所有22例患者中，黃疸19例，主要以中輕度為主。

1.2 方法

診斷方法：①實驗室檢查：經白細胞計數檢查發(fā)現(xiàn)，有20例患者出現(xiàn)白細胞計數增高，其白細胞計數平均為（18.4±5.7）×109/L?？偰懠t素升高者為21例，而且20例患者的直接膽紅素和間接膽紅素都表現(xiàn)為升高征象。丙氨酸轉氨酶升高者為20例，其平均值為：（132.65±25.33）U/L，谷氨酰轉肽酶升高者為21例，平均值為：（147.52±25.32）U/L，天冬氨基氨酸轉移酶升高者為21例，平均值為：（151.28±30.17）U/L，堿性磷酸酶升高者為20例，平均值為：（285.25±35.12）U/L。經過大便涂片檢查全部發(fā)現(xiàn)蟲卵陽性。②影像學方法：經過B超檢查，22例患者全部發(fā)現(xiàn)肝內膽管回聲改變，提示回聲增強者21例，提示肝左葉腫大者20例，膽管非比例擴張擴大者為18例，有10例患者可見團狀的軟組織密度影，而且不隨體位的變化而變化。使用CT檢查者為21例，發(fā)現(xiàn)膽管呈均勻擴張趨勢，而且管徑的大小比較接近。而且有9例患者出現(xiàn)有團狀的軟組織密度影。經過MR檢查發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)肝內膽管擴張者19例，末鞘膽管擴張者為2例，肝外膽管擴張者為1例，而且患者的膽總管及膽囊內有充盈的缺損性低信號出現(xiàn)[2]。

治療方法：對所有首先進行保守治療，進行觀察，然后根據患者的實際情況再選擇進一步的治療方法。首先，對患者禁食，對胃管進行減壓[3]，使用藥物進行解痙鎮(zhèn)痛治療，同時聯(lián)合使用抗生素進行抗病菌感染治療。如果患者的病情有所緩解，則可恢復飲食，然后給予吡喹酮進行口服治療，劑量為：25mg/kg，每天3次，連續(xù)使用2d。如果患者的進行保守治療后病情沒有緩解或是呈現(xiàn)加重趨勢，則對患者采取外科手術治療，行膽囊切除術，膽總管探查T型管引流術，在腹腔鏡的指導下進行膽囊切除，在患者恢復飲食后使用吡喹酮進行驅蟲治療。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS14.0統(tǒng)計學處理軟件，使用t檢驗，數據記錄方式為（±s），以P＜0.05作為具有顯著統(tǒng)計差異。

2 結 果

所有22例患者中，行內科保守治療者10例，治愈9例，死亡1例，治愈率為90.0%，平均住院天數為（17.4±2.6）d；行外科手術治療者12例，全部治愈，治愈率為100.0%，住院天數為（15.4±1.6）d。具體見表1。

表1 22例患者治療結果

3 討 論

肝吸蟲主要寄生在人體的肝內中、小膽道中，同時也偶見于肝外膽管、膽囊和胰管中。其發(fā)生率以沿海地區(qū)為高，主要與其飲食方式有極大的相關性。在臨床上，其癥狀大多表現(xiàn)為上腹隱痛，腹瀉等。肝吸蟲可以刺激膽管，使得管壁增生變厚，然后在膽管內以蟲體為中心形成結石，然后阻塞膽管而導致肝內膽管梗阻擴張，從而感染發(fā)生膽管炎。肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎的臨床診斷率不高。主要是因為醫(yī)師對肝吸蟲病的重視不夠所致，而且由于肝吸蟲卵小，在臨床檢查時容易造成漏診。從本文的資料來看，經過B超檢查，可以發(fā)現(xiàn)肝內小膽管呈現(xiàn)廣泛擴張的現(xiàn)象，出現(xiàn)膽管壁回聲增強，同時伴有液性回聲帶。經過CT檢查，可以發(fā)現(xiàn)肝被膜下末梢小膽管呈廣泛擴張，但肝外膽管擴張較小。從膽道造影檢查來看，其主要表現(xiàn)為肝內膽管均勻、廣泛的擴張[4]，其中以Ⅲ～Ⅳ級膽管擴張尤為明顯。但是大多數的患者僅存在比較散的數支肝內小膽管擴張，表現(xiàn)癥狀不典型，因此而缺乏特異性的臨床癥狀而極易被醫(yī)師所忽視，造成漏診。在臨床上，十二指腸液蟲卵檢查對肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎的最可靠的手段，而ERCP則無論是診斷還是沖洗引流都是比較重要的手段。

本文根據患者的具體情況進行有效的治療方法選擇，臨床效果比較好。在保守治療中使用抗炎解痙治療，其可以很快的控制癥狀，但是比較容易復發(fā)，而加用吡喹酮進行驅蟲治療后效果相當顯著。這是因為吡喹酮可以是肝吸蟲的蟲體瞬間強烈的攣縮，從而增加了蟲體細胞膜的通透性，使蟲體細胞內鈣離子喪失而達到驅蟲的目的。對于保守治療效果欠佳的情況，時應考慮外科手術治療，對膽囊切除手術的患者，若術中發(fā)現(xiàn)肝吸蟲，必須切開膽總管充分沖洗引流，否則治療效果一定會受到影響。因為肝吸蟲會刺激膽管分泌，使得患者在術后出現(xiàn)大量的膽汁經T管排出。而且對于這樣的患者，應當注意保持水和電解質的平衡。而且在術后要注意對膽嘍并發(fā)癥的預防。術后要經T管對彈道進行反復沖洗，以防止蟲體阻塞導致膽道壓力增加。由于手術過程中，肝內小膽管多有擴張，進行肝切除時要對肝斷面須做嚴密結扎和縫閉，否則容易發(fā)生膽嘍。T管拔除前要進行驅蟲治療，防止大量蟲體堆積使得膽總管再發(fā)梗阻。

肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎的最大病理特點是：肝吸蟲充塞肝內外膽管，導致膽管及周圍發(fā)生急性的炎性反應，而且患者沒有明確的梗阻點及膽道擴張，使用內科保守治療一般都會有比較好效果。如休息，抗生素治療，禁食，解痙治療，止痛治療及消炎利膽等，同時在病情緩解后使用吡喹酮進行驅蟲治療，治愈率是比較高的?？傊?，對于肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎的患者，臨床使用B超、CT及MR的診斷率都比較高，診斷結果比較理想。在治療上，應該根據患者的具體情況進行選擇，臨床資料顯示外科手術治療的效果要略好一些，但差異不顯著，但是進行內科保守治療的患者如果癥狀緩解緩慢或是不緩解者要及時進行手術治療，以免貽誤病情而造成患者死亡。

[1] 詹世林,陳建雄,裴世強,等.肝吸蟲病外科并發(fā)癥的診斷與治療[J].實用醫(yī)學雜志,2001,17(8):734-735.

[2] 崔冰,胡秋根,王巖.肝吸蟲性膽管炎的磁共振胰膽管成像診斷[J].中華放射學雜志,2003,37(8):742-746.

[3] 鄭培秋.肝吸蟲阻塞致重癥膽管炎9例治療體會[J].右江民族醫(yī)學院學報,2009,31(4):641-642.

[4] 謝煥琴,黃璐,呂小平.華支睪吸蟲性膽管炎56例臨床分析[J].中國實用醫(yī)藥,2010,5(32):35-36.