羅建方 王慧勇 黃文暉 劉媛 李光 周穎玲 陳紀(jì)言

目前臨床上腎動(dòng)脈狹窄的介入治療途徑主要經(jīng)股動(dòng)脈穿刺,然而由于很多腎動(dòng)脈狹窄患者同時(shí)合并有髂動(dòng)脈狹窄、迂曲及大部分腎動(dòng)脈解剖開口稍向下[1],使得經(jīng)股動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)介入治療難度增加,成功率下降。隨著介入技術(shù)及與之相關(guān)器械的發(fā)展,腎動(dòng)脈支架術(shù)已從以前8 Fr(French)動(dòng)脈鞘管、指引導(dǎo)管、0.035英寸(1英寸 =2.54 cm)導(dǎo)絲及較大直徑(8 Fr)腎動(dòng)脈支架系統(tǒng)改進(jìn)為目前的6 Fr動(dòng)脈鞘管、指引導(dǎo)管、0.014英寸導(dǎo)絲和6 Fr腎動(dòng)脈支架系統(tǒng),使得經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈介入治療成為可能[2]。目前國內(nèi)腎動(dòng)脈狹窄的介入治療主要采用經(jīng)股動(dòng)脈途徑,我們分析自2010年10月至2011年2月期間本中心6例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈狹窄介入治療患者臨床資料、器械選擇、術(shù)中所用造影劑劑量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后患者臥床時(shí)間及并發(fā)癥等情況,初步探討經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈狹窄介入治療的安全性和有效性。

資料與方法

1.病例選擇:自2010年10月至2011年2月期間,入選6例于我院心內(nèi)科經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈介入治療患者,其中1例患者由股動(dòng)脈途徑中途轉(zhuǎn)為橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈支架術(shù),術(shù)前均征得患者及其家屬同意并簽署知情同意書。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈介入術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn):上肢無畸形、Allen試驗(yàn)陽性(以s為單位計(jì)算Allen試驗(yàn)時(shí)間,<10 s為陽性,10～20 s為可疑陽性,>20 s為陰性)、橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好且穿刺部位無感染。經(jīng)橈動(dòng)脈行腎動(dòng)脈介入術(shù)排除標(biāo)準(zhǔn):(1)血肌酐 >200 μ mol/L;(2)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定;(3)Allen試驗(yàn)陰性;(4)嚴(yán)重造影劑過敏;(5)患者及其家屬不同意。

2.研究方法:收集患者臨床資料、器械選擇、所用造影劑劑量、介入治療時(shí)間及并發(fā)癥等情況。橈動(dòng)脈穿刺使用6 Fr橈動(dòng)脈鞘系統(tǒng)(Terumo,Japan),止血使用橈動(dòng)脈止血帶(Terumo,Japan),腎動(dòng)脈造影使用5 Fr MPA 120 cm造影管(COOK,USA),腎動(dòng)脈支架術(shù)使用 PCI(percutaneouscoronary intenvention,PCI)導(dǎo)絲、6 Fr MPA1 125 cm指引導(dǎo)管(Cordis,USA)及腎動(dòng)脈支架系統(tǒng)。

治療方法:操作在導(dǎo)管室進(jìn)行,患者取平臥位,常規(guī)消毒右/左前臂、鋪巾,局麻下以Seldinger法穿刺右/左橈動(dòng)脈,置入橈動(dòng)脈鞘,然后注入肝素3000 U,在超滑導(dǎo)絲或加硬導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入5Fr MPA 120 cm造影管行左右腎動(dòng)脈造影,若行腎動(dòng)脈支架術(shù),則以6 Fr MPA1 125 cm指引導(dǎo)管置于腎動(dòng)脈開口,交換PCI導(dǎo)絲,以PCI導(dǎo)絲通過腎動(dòng)脈病變處至其遠(yuǎn)端,然后沿PCI導(dǎo)絲送腎動(dòng)脈支架至病變處,造影明確支架完全覆蓋病變處,8～12 atm(1 atm=101.325 kPa)釋放,術(shù)后即拔除橈動(dòng)脈鞘管,止血帶加壓止血。

腎動(dòng)脈造影采用左前斜位20°±5°,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑采用經(jīng)右或左橈動(dòng)脈,腎動(dòng)脈狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:腎動(dòng)脈病變目測直徑狹窄≥50%,以正常血管直徑的百分比表示即:腎動(dòng)脈狹窄 =100×[1-(狹窄血管直徑/正常血管直徑)],診斷為腎動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈開口狹窄判斷標(biāo)準(zhǔn):腎動(dòng)脈造影示:腎動(dòng)脈在其主動(dòng)脈起源處近端5 mm以內(nèi)的狹窄[3]。本文6例患者腎動(dòng)脈狹窄介入治療標(biāo)準(zhǔn):腎動(dòng)脈病變目測直徑狹窄≥75%及存在腎血管性高血壓,缺血性腎病等。腎動(dòng)脈介入治療技術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn):被治療的腎動(dòng)脈殘余狹窄 <30%、血流通暢、無夾層、血栓等[3]。造影結(jié)果統(tǒng)一由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的專一人員報(bào)告。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:計(jì)量資料以±s表示,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示,應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

結(jié) 果

6例患者年齡 (68.8±4.5)歲,高血壓病史(10.6 ±7.5)年 ,入院時(shí)肌酐 (138.8 ±46.9)μ mol,使用降壓藥物(2.8±0.7)種,合并冠心病4例,糖尿病4例。腎動(dòng)脈造影示:4例患者單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,2例患者雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,其中5例患者左腎動(dòng)脈狹窄,狹窄(83%±8.4%),3例患者右腎動(dòng)脈狹窄,狹窄(91.6%±7.6%)。6例患者均經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈介入治療成功,共置入腎動(dòng)脈支架7枚,無中轉(zhuǎn)股動(dòng)脈途徑,技術(shù)成功率達(dá)100%。其中1例右腎動(dòng)脈狹窄為開口閉塞病變,造影示右腎較左腎明顯縮小,故未行介入治療。一例由于經(jīng)右橈動(dòng)脈途徑掛指引導(dǎo)管困難,改用經(jīng)左橈動(dòng)脈途徑,一例經(jīng)股動(dòng)脈途徑造影腎動(dòng)脈近端極度迂曲,預(yù)計(jì)置入支架困難,中途改為橈動(dòng)脈途徑(圖2,3)。所有患者術(shù)后穿刺口恢復(fù)良好,無穿刺部位血腫,假性動(dòng)脈瘤等發(fā)生。介入治療時(shí)間(35±4.6)min,需造影劑(典必樂)的量 (82.5±7.7)ml,止血時(shí)間(4.1 ±1.1)min。

表1 6例腎動(dòng)脈狹窄患者的臨床資料

表2 6例腎動(dòng)脈狹窄患者腎動(dòng)脈造影結(jié)果及介入治療器械選擇情況

討 論

腎動(dòng)脈狹窄是引起高血壓,腎功能不全和(或)心臟紊亂綜合征的重要原因之一,因此對(duì)腎動(dòng)脈狹窄患者行血運(yùn)重建具有重要的臨床意義。由于經(jīng)皮介入治療創(chuàng)傷小,適應(yīng)證廣,正成為臨床上腎動(dòng)脈血運(yùn)重建的重要治療方法。傳統(tǒng)上經(jīng)皮腎動(dòng)脈介入治療選擇股動(dòng)脈途徑,然而,由于腎動(dòng)脈狹窄患者多合并糖尿病、高血壓,且介入治療前后接受強(qiáng)化抗血小板治療(阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等)和抗凝治療(肝素),經(jīng)股動(dòng)脈途徑穿刺部位出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加[4-9]。另一方面腎動(dòng)脈狹窄患者多合并髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈等周圍血管病變[10],使經(jīng)股途徑行腎動(dòng)脈狹窄介入治療技術(shù)難度增加,且成功率下降。本研究有一例患者造影示腎動(dòng)脈水平以下腹主動(dòng)脈閉塞(圖1),被迫選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈狹窄的介入治療。

1989年,Campeau[11]首次報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影術(shù),1994年,Kiemeneij等[12]報(bào)道了經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI可行性。研究表明,中國人男性橈動(dòng)脈平均直徑(2.7±0.4)mm,女性為(2.4±0.4)mm,大于直徑為2.0 mm的6 Fr導(dǎo)管,且90%橈動(dòng)脈有來自尺動(dòng)脈的交通側(cè)支循環(huán),即使閉塞也不會(huì)導(dǎo)致手部缺血壞死,所以患者只要術(shù)前Allen試驗(yàn)陽性,經(jīng)橈動(dòng)脈介入治療都是安全的[13]。近年來隨著PCI技術(shù)的不斷成熟和相關(guān)器械的不斷改進(jìn),越來越多的介入中心選擇經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI,大大降低了與穿刺點(diǎn)有關(guān)并發(fā)癥(如出血等)的比例[14]。據(jù)本中心統(tǒng)計(jì),2010年本中心經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行PCI的比例高達(dá)95%。目前臨床上常規(guī)使用的橈動(dòng)脈鞘管直徑是6 Fr,由于目前臨床上經(jīng)股動(dòng)脈途徑腎動(dòng)脈狹窄介入治療常規(guī)使用的指引導(dǎo)管直徑為6 Fr,所以也可常規(guī)用于經(jīng)橈動(dòng)脈的介入治療。近年來,隨著腎動(dòng)脈介入技術(shù)及器械的發(fā)展,經(jīng)橈動(dòng)脈行腎動(dòng)脈介入治療不時(shí)有報(bào)道[2,15-16]。由于腎動(dòng)脈開口開口大多數(shù)尾向開口(cranio-caudal),其中右腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角約為75°,左腎動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角約85°[1],使得經(jīng)股動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈介入治療時(shí),指引導(dǎo)管與腎動(dòng)脈同軸性不好,以至于置入支架困難,術(shù)中曝光時(shí)間長、所需造影劑劑量多、且易導(dǎo)致腎動(dòng)脈夾層、閉塞等并發(fā)癥出現(xiàn)。由于腎動(dòng)脈開口特殊的解剖結(jié)構(gòu),經(jīng)橈動(dòng)脈途徑時(shí),指引導(dǎo)管與腎動(dòng)脈同軸性較好。本研究有一例患者因右腎動(dòng)脈開口向下,且近端較彎曲,預(yù)計(jì)支架置入困難,而中途改為橈動(dòng)脈途徑(圖2、3)。Dierk Scheinert等[17]研究表明經(jīng)橈動(dòng)脈行腎動(dòng)脈介入治療技術(shù)上相對(duì)簡易,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低。

與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑更具有微創(chuàng)的特點(diǎn)[18],由于橈動(dòng)脈走形表淺且緊臨骨組織,周圍無重要血管神經(jīng)伴行,所以易于壓迫止血,即使治療前后強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療,也能在治療后立即拔除鞘管,本研究6例患者均于治療后拔除橈動(dòng)脈鞘管,治療后即可下床活動(dòng),其中一例因先從股動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈造影而絕對(duì)臥床24 h。經(jīng)橈動(dòng)脈途徑既提高了患者的舒適度,也免去了幾小時(shí)后醫(yī)師拔管的勞頓,同時(shí)還為嚴(yán)重的髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈病變(如極度彎曲、狹窄、閉塞、夾層)等情況提供了另一替代途徑。經(jīng)橈動(dòng)脈入路可以經(jīng)左橈動(dòng)脈或經(jīng)右橈動(dòng)脈,理論上首選經(jīng)左橈動(dòng)脈,這是由于右鎖骨下動(dòng)脈與升主動(dòng)脈成角,故左側(cè)橈動(dòng)脈入路更容易操作導(dǎo)絲、導(dǎo)管等介入器械且左橈動(dòng)脈入路不用經(jīng)過主動(dòng)脈弓,穿刺點(diǎn)距腎動(dòng)脈開口較右橈動(dòng)脈入路相對(duì)較短,對(duì)于身高不足175 cm的患者不會(huì)因?qū)Ч荛L度不夠而使腎動(dòng)脈介入治療失敗。鑒于目前心血管造影系統(tǒng)多設(shè)計(jì)為右側(cè)操作,術(shù)者一般位于患者右側(cè),為便于操作、觀察、防護(hù),若經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈介入治療,本中心一般首選右橈動(dòng)脈入路,只有右側(cè)橈動(dòng)脈途徑不順時(shí)才考慮左側(cè)橈動(dòng)脈途徑。然而橈動(dòng)脈較股動(dòng)脈細(xì)小,術(shù)者橈動(dòng)脈穿刺學(xué)習(xí)曲線較股動(dòng)脈穿刺長,且橈動(dòng)脈容易發(fā)生痙攣,因此盡可能一次穿刺成功。對(duì)于身高超過175 cm的患者,橈動(dòng)脈途徑也會(huì)因?qū)Ч荛L度不夠而使腎動(dòng)脈介入治療失敗。目前臨床上經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈介入治療常用的指引導(dǎo)管直徑6 Fr,長度125 cm(MPA1,Cordis,USA),這就要求支架導(dǎo)管的工作長度≥140 cm,且只能選擇支架導(dǎo)管外徑≤6 mm的器械。由于上述局限,經(jīng)橈動(dòng)脈腎動(dòng)脈介入治療需有一定腎動(dòng)脈介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師,在選擇合適患者和介入器械的前提下進(jìn)行。隨著腎動(dòng)脈介入技術(shù)及治療器械的進(jìn)步,在經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI已成主流的今天,經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行腎動(dòng)脈介入治療不失為經(jīng)股動(dòng)脈途徑的一個(gè)安全、方便、有效的替代途徑。

圖1 一老年男性,因腹主動(dòng)脈閉塞,而改用橈動(dòng)脈途徑架后造影

圖2 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑行右腎動(dòng)脈造影

圖3 經(jīng)橈動(dòng)脈途徑置入支

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