孫新剛， 張 寧， 王彥麗， 王 特， 劉運(yùn)海， 張文娟， 雷 達(dá)

重型基底節(jié)區(qū)腦出血是神經(jīng)科急癥之一，近年來(lái)臨床上主張行微創(chuàng)手術(shù)治療［1］。十一五期間我們?cè)陂L(zhǎng)沙市進(jìn)行卒中疾病監(jiān)測(cè)時(shí)，收集161例行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)(微創(chuàng)組)或拒絕微創(chuàng)術(shù)只行內(nèi)科保守治療(內(nèi)科治療組)的患者的臨床資料并隨訪3個(gè)月，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 兩組患者均為長(zhǎng)沙市2008年1月～2010年12月發(fā)病的重型基底節(jié)區(qū)腦出血患者(按1995年全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，神經(jīng)功能缺損積分≥31分為重型腦出血［2］)。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn):出血位于基底節(jié);出血量在35～60ml之間;神經(jīng)功能缺損評(píng)分≥31分;年齡在40～75歲之間;發(fā)病至入院時(shí)間≤72h;道格拉斯評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)≥5分。兩組患者共161例，其中86例經(jīng)家屬同意后實(shí)施血腫清除術(shù)，其余75例拒行微創(chuàng)術(shù)只行內(nèi)科保守治療。

1.2 治療方法 微創(chuàng)組在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上于發(fā)病后6～72h內(nèi)行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，具體方法如下:(1)腦出血不伴腦室出血者行血腫穿刺引流術(shù)。據(jù)頭部CT定位，常規(guī)消毒、鋪巾、局麻下以顱骨電鉆將YL-1一次性粉碎針穿入血腫中心。抽吸血液(首次抽吸量小于原血腫的1/2～1/3)后固定YL-1一次性粉碎針于頭皮，用少量生理鹽水沖洗1～2次后注入2～4WU的尿激酶至血腫，閉管4～6h后開(kāi)放，每天用尿激酶1～2次，引流3～5d。(2)血腫破入單側(cè)側(cè)腦室時(shí)加行單側(cè)側(cè)腦室穿刺，當(dāng)血腫位置靠近中線附近且大量破入側(cè)腦室時(shí)僅行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺術(shù)。單側(cè)側(cè)腦室穿刺者注入2～4WU的尿激酶，閉管4～6h后開(kāi)放，每天1～2次。雙側(cè)側(cè)腦室穿刺者先從出血量多的一側(cè)注入2～4WU的尿激酶，閉管4h后開(kāi)放，閉管同時(shí)開(kāi)放對(duì)側(cè)引流管，如此兩側(cè)交替進(jìn)行，直到腦室內(nèi)血液基本清除為止。側(cè)腦室穿刺術(shù)后第2天開(kāi)始行腰穿腦脊液置換。

1.3 療效評(píng)價(jià) 收集兩組患者臨床資料并隨訪3個(gè)月，比較兩組患者治療15d后的累積死亡率、存活者昏迷程度及平均神經(jīng)功能評(píng)分，發(fā)病3個(gè)月后兩組患者的累積死亡率及存活者的生活質(zhì)量?；颊呋杳猿潭炔捎肎CS評(píng)分，神經(jīng)功能評(píng)分采用斯堪地那維亞卒中量表(Scandinavian Stroke Scale，SSS)評(píng)分，生活質(zhì)量采用Barthel index(BI)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有原始資料輸入計(jì)算機(jī)，采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。均數(shù)的差異采用t檢驗(yàn)，率的差異采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的差異采用Mann-Whitney檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、高血壓患病率、出血位置、入院時(shí)SSS評(píng)分及昏迷程度等方面均無(wú)明顯差異。微創(chuàng)組入院時(shí)的平均出血量(45.4±6.8 vs 42.9±5.5，P=0.011)及平均收縮壓(179.8 ± 20.3 vs 172.1 ±22.9，P=0.026)均顯著高于內(nèi)科治療組。

兩組患者的累積死亡率在治療15d后(11.6%vs 12.0%，P=0.942)及隨訪至 3 個(gè)月時(shí)(19.8%vs 21.3%，P=0.806)均無(wú)明顯差異。住院治療期間兩組患者再出血、肺部感染、消化道出血、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率均無(wú)明顯差異，微創(chuàng)組心律失常(36.0%vs 18.7%，P=0.014)及電解質(zhì)紊亂(43.0%vs 24.0%，P=0.011)的發(fā)生率明顯高于內(nèi)科治療組。入院治療15d后微創(chuàng)組昏迷程度較內(nèi)科治療組明顯好轉(zhuǎn)(Mann-Whitney test，P=0.027)，SSS 評(píng)分(Mann-Whitney test，P=0.043)及 GCS 評(píng)分(12.0 ±2.7 vs 11.1 ± 2.8，P=0.040)均明顯高于內(nèi)科治療組(見(jiàn)表1)。隨訪至第3個(gè)月時(shí)，微創(chuàng)組生活質(zhì)量的BI評(píng)分顯著高于內(nèi)科治療組(Mann-Whitney test，P=0.015)(見(jiàn)表 2)。

3 討論

重型基底節(jié)腦出血是腦卒中的一種嚴(yán)重類型。血腫直接壓迫、血腫降解產(chǎn)物所導(dǎo)致的遲發(fā)性腦水腫、部分患者血腫破入腦室影響腦脊液循環(huán)均可使顱壓劇增導(dǎo)致腦疝，患者長(zhǎng)期臥床易引起各個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥均可危及生命［3］。治療重型基底節(jié)腦出血應(yīng)及時(shí)清除血腫。傳統(tǒng)外科開(kāi)顱手術(shù)去除血腫創(chuàng)傷大，且研究證實(shí)開(kāi)顱手術(shù)并不能減少腦出血患者的死亡率［4］。近年來(lái)臨床上主張行微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血［4～6］。

入院時(shí)微創(chuàng)組的平均出血量及平均收縮壓均明顯高于內(nèi)科治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與病情嚴(yán)重者更愿意選擇微創(chuàng)術(shù)有關(guān)。住院治療期間微創(chuàng)組心律失常及電解質(zhì)紊亂的發(fā)生率顯著高于內(nèi)科治療組，這可能與入院時(shí)微創(chuàng)組出血量高，病情嚴(yán)重有關(guān)。本文微創(chuàng)組再出血的發(fā)生率為9.3%，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道一致［7］。微創(chuàng)組再出血的發(fā)生率稍高于內(nèi)科治療組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者治療15d后昏迷程度及斯堪地那維亞卒中量表評(píng)分

表2 隨訪3個(gè)月后兩組患者Barthel index評(píng)分比較

重型基底節(jié)腦出血患者臨床癥狀較重，行血腫清除術(shù)有利于減輕腦水腫，挽救缺血半暗帶，改善預(yù)后［4］。側(cè)腦室穿刺引流有利于清除破入腦室的血腫，使顱內(nèi)壓保持在相對(duì)安全范圍，避免腦脊液置換時(shí)腦疝發(fā)生［8］。本文微創(chuàng)組治療15d及隨訪3個(gè)月后的累積死亡率與內(nèi)科治療組相比無(wú)明顯差異，但治療15d后的神經(jīng)功能評(píng)分(SSS)及昏迷程度明顯好于內(nèi)科治療組，平均GCS評(píng)分顯著高于內(nèi)科治療組，隨訪至3個(gè)月時(shí)微創(chuàng)組生活質(zhì)量的BI評(píng)分明顯好于內(nèi)科治療組。因此，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)是一種搶救重型基底節(jié)腦出血的有效方法。

［1］Wang WZ，Jiang B，Liu HM，et al.Minimally invasive craniopuncture therapy vs.conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage:results from a randomized clinical trial in China［J］.Int J Stroke，2009，4(1):11 －16.

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