祖木來提·吐爾遜 鄔超 王健 丁巍 楊曉紅

肺栓塞是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈而導(dǎo)致機(jī)體功能障礙的病理生理綜合征。肺栓塞患者在我國并不少見，嚴(yán)重危害著國民的健康。血管內(nèi)皮損傷、血液停滯、血液高凝狀態(tài)已成為公認(rèn)的血栓形成三要素。靜脈血栓形成危險(xiǎn)因素可分為環(huán)境因素和遺傳因素兩部分。環(huán)境因素包括惡性腫瘤、妊娠、手術(shù)、創(chuàng)傷、長期臥床、感染、高血壓、高血脂等，這些因素可引起血管內(nèi)皮損傷和血液停滯。遺傳因素主要針對(duì)其中的血液高凝狀態(tài)而言。有遺傳缺陷，并不一定有相應(yīng)臨床表現(xiàn)，即基因型與其表型并不一定相符，在上述環(huán)境因素和遺傳因素的共同作用下肺血栓栓塞癥發(fā)病的危險(xiǎn)性明顯增加。很多研究證明肺血栓栓塞危險(xiǎn)癥因素存在民族差異。新疆是一個(gè)多民族聚集地，維吾爾族和漢族在肺栓塞和深靜脈血栓患者易患因素方面是否存在差異還未見報(bào)道。因此，有必要對(duì)肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究。為此，我們對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院近十年診斷為肺血栓栓塞癥的患者進(jìn)行回顧性分析，探討維漢兩民族肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010～2011年我院通過肺動(dòng)脈造影、核素肺灌注/通氣掃描、計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(CT)增強(qiáng)造影，其中一項(xiàng)或幾項(xiàng)檢查并結(jié)合臨床表現(xiàn)確診的漢族及維吾爾族肺血栓栓塞癥患者64例。平均年齡(54.94±16.16)歲，其中漢族41例(男28例，女13例)，維吾爾族23例(男14例，女9例)。

1.2 研究方法分別對(duì)維漢兩民族肺血栓栓塞癥患者性別、年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析并分組，然后通過對(duì)惡性腫瘤、手術(shù)、創(chuàng)傷、長期臥床、感染、下肢深靜脈血栓形成等危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥進(jìn)行分析，尋找各因素在兩民族間的分布差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。原始數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)均以±s表示，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)和對(duì)比性研究，得出結(jié)論。

2 結(jié)果

共分析近10年來64例確診的肺血栓栓塞癥患者，平均年齡54.94±16.16歲，其中漢族41例，平均年齡(57.48±15.82)歲，男28例，平均年齡(56.48±17.00)歲，女3例，平均年齡(60.60±11.58)歲，男、女之比約為2∶1;維吾爾族23例，平均年齡(50.39±16.15)歲，男14例，平均年齡(48.71±18.91)歲，女9例，平均年齡(53.00±11.10)歲，男、女之比約為2∶1。64例PTE患者中外傷、骨折、手術(shù)、臥床共16例(25.0%)漢族10例(24.4%)，維吾爾族6例(26.1%);腫瘤6例(9.4%)，漢族5例(12.2%)，維吾爾族1例(4.3%)。64例患者中確診合并下肢靜脈血栓的患者共20例(31.3%)，漢族11例(25.6%)，其中有5例(45.5%)有明顯的下肢腫痛體征，維吾爾族患者9例(39.1%)，其中有7例(77.8%)有明顯的下肢腫痛體征。部分環(huán)境危險(xiǎn)因素在維漢兩民族中可能存在差異。

表1 患者基本信息

表2 維漢兩民族肺血栓栓塞癥危險(xiǎn)因素的分析

3 討論

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，它與深靜脈血栓形成(DVT)共屬于靜脈血栓栓塞癥(VTE)[1]。VTE的危險(xiǎn)因素分為環(huán)境因素和遺傳因素。遺傳性危險(xiǎn)因素可分為兩組:第一組由凝血途徑中的抑制因子水平降低，包括抗凝血酶(AT)、蛋白C(PC)，蛋白S(PS)所致，第二組由凝血因子水平升高或功能增強(qiáng)所致。兩組均存在民族、及種族之間的差異，且不同環(huán)境因素可導(dǎo)致相應(yīng)凝血、抗凝血因子獲得性的缺乏。引起PTE的栓子可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈(約占50%～90%)。而本文回顧性臨床資料中，我院近10年64例患者中確診合并下肢靜脈血栓的患者共20例(31.3%)，漢族11例(25.6%)，其中有5例(45.5%)有明顯的下肢腫痛體征，維吾爾族患者9例(39.1%)，其中有7例(77.8%)有明顯的下肢腫痛體征。漢族患者下肢栓塞的發(fā)生率低于維吾爾族，且漢族患者下肢靜脈血栓患者癥狀較輕，只有不到50%的患者有明顯的下肢腫痛等癥狀，而維吾爾族下肢深靜脈血栓形成患者約有80%有下肢腫痛癥狀，可能與遺傳性危險(xiǎn)因素有關(guān)，由于樣本含量小，且受診斷意識(shí)及診斷水平的限制，尚需增大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

VTE是否與年齡有關(guān)，目前還存在分歧。有研究表明，50歲之前女性發(fā)病率低于男性，50歲后男女構(gòu)成比基本相等。本研究表明維漢兩民族患者男女構(gòu)成比約2∶1，女性發(fā)病年齡高于男性，可能與男女患者不同的年齡發(fā)病高峰有關(guān)，激素水平可能與PTE的發(fā)病相關(guān);隨著年齡的增加，凝血-纖溶相基因突變、惡性腫瘤、心肺疾病發(fā)生率均增加[2]，兩民族患者隨著年齡增加患病人數(shù)增加，可能與上述因素有關(guān);本組數(shù)據(jù)表明維吾爾族患者發(fā)病年齡差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在小于40歲的患者中漢族稍多于維吾爾族，是否存在激素水平、基因多態(tài)性等因素的差異尚待進(jìn)一步研究。研究發(fā)現(xiàn)，3個(gè)月內(nèi)手術(shù)、骨折、創(chuàng)傷及長期臥床會(huì)增加深靜脈血栓形成及肺血栓栓塞癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)、創(chuàng)傷、骨折后患者一般處于制動(dòng)狀態(tài)，使下肢肌肉泵功能減弱甚至消失，致血流緩慢、血液瘀滯，可有大量的白細(xì)胞聚積，在移向內(nèi)皮細(xì)胞和基地膜之間的過程中，造成內(nèi)膜損傷，手術(shù)創(chuàng)傷可以引起血小板反應(yīng)發(fā)生改變，具有強(qiáng)烈抗凝作用的蛋白C減少，造成血液高凝狀態(tài)[3]。國外資料顯示手術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生率為10%～80%，PTE的發(fā)生率可達(dá)5%～30%，病死率極高[4]。本資料顯示64例PTE患者中外傷、骨折、手術(shù)、臥床共16例(25.0%)漢族10例(24.4%)，維吾爾族6例(26.1%)，兩民族差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與國內(nèi)外研究資料吻合。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤可以并發(fā)臨床或亞臨床血栓栓塞性疾病，其中下肢靜脈血栓形成-肺血栓栓塞癥(DVT-PTE)最為常見，流行病學(xué)資料顯示惡性腫瘤DVT-PTE的發(fā)生率一般高于一般人群，依次為胰腺癌、胃腸癌、肺癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤及白血病等。惡性腫瘤患者手術(shù)、臥床或長期中心靜脈插管及腸外營養(yǎng)者，DVT-PTE發(fā)生率也高于一般人群。其發(fā)生機(jī)理可能與以下方面有關(guān):惡性腫瘤患者長期臥床，使靜脈血流瘀滯;腫瘤宿主細(xì)胞釋大量促凝物質(zhì)及促進(jìn)血小板凝集的物質(zhì)，使腫瘤患者凝血功能亢進(jìn)[5]，惡性腫瘤細(xì)胞浸潤或直接侵犯血管內(nèi)皮層，破壞其抗血栓能力;異常的靜脈導(dǎo)管導(dǎo)致纖維蛋白原和其他血漿蛋白在血管內(nèi)過度聚積，易形成血栓;腫瘤細(xì)胞可通過釋放自身生成的凝血物質(zhì)及多種細(xì)胞因子，導(dǎo)致血液成份的異常，或通過可溶性介質(zhì)，刺激內(nèi)皮細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板等促凝活性，激活凝血及纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體高凝狀態(tài);抗腫瘤藥物如環(huán)磷酰胺、絲裂霉素C、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等均可使蛋白C、蛋白S、抗凝血霉Ⅲ減少;化療未及時(shí)補(bǔ)液，亦可使血液濃縮致高凝狀態(tài)，本組資料顯示漢族PTE患者約12.2%患有惡性腫瘤，而維吾爾族PTE患者僅發(fā)現(xiàn)1例腫瘤患者，約占4.3%。

本研究表明維漢兩民族肺血栓栓塞癥患者危險(xiǎn)因素可能存在差異，是否與不同危險(xiǎn)因素引起的獲得性凝血-抗凝血系統(tǒng)相關(guān)的基因突變、激素水平等因素存在民族差異有關(guān)尚待進(jìn)一步研究，同時(shí)，許多研究發(fā)現(xiàn)凝血-抗凝血系統(tǒng)相關(guān)的基因存在民族及種族差異，維漢兩民族間是否存在差異還未見相關(guān)報(bào)道。本組資料由于樣本含量小，且受診斷意識(shí)及診斷水平的限制，尚需增大樣本量進(jìn)一步證實(shí)，今后在進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)工作者診斷意識(shí)及診斷水平的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不同民族血栓形成的環(huán)境因素及遺傳因素關(guān)聯(lián)性研究。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案).中華結(jié)核和呼吸病雜志，2001，24(5):259-264.

[2]王辰.肺栓塞.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:75-79.

[3]Tsai AW，Cushman M，Rosamand WD，et al.Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism incidence:the longitudinal investigation investigation of thromboembolism etiology.Arch intern med，2002，162(10):1182-1189.

[4]J.Emmerich.Thrombophilies rares Rare thrombophilic states.La Revue de médecine interne，2008，29:482-485.

[5]鄒德奇，陳海珍，王文娟，等.急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥76例臨床分析.臨床薈萃.2010，25(13):1153-1154.