胡東旭 王亞麗

房顫是臨床上最常見的心律失常之一，引起房顫的病因和基礎疾病很多，常見的有風濕性心瓣膜病、冠心病、心肌病及高血壓心臟病。房顫患者由于基礎疾病，心肌重構(gòu)和電重構(gòu)，不同程度導致心功能下降。降低房顫患者復律后房顫的復發(fā)率，改善心功能，對于提高患者的生活質(zhì)量，提高生存率，降低死亡率，具有重要意義。本文通過觀察64例非瓣膜病房顫患者復律前、后超聲心動圖的心功能參數(shù)變化以及觀察臨床心功能判定結(jié)果，探討非瓣膜病房顫患者早期復律的必要性和臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 64例均為2009年8月至2011年8月我院住院患者，其中男40人，女24人，年齡56～72歲，平均年齡為64.4歲。原發(fā)病冠心病40例，高血壓性心臟病20例，擴張型心肌病4例，臨床檢查除外甲狀腺功能亢進、肝腎疾患、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病。心電圖確定有房顫者，房顫持續(xù)時間最短為24 h，其中16例有反復房顫發(fā)作病史3年以上，發(fā)作時心室率70～140次/min。

1.2 方法 對64例房顫患者房顫發(fā)作期間和房顫復律后1月分別用彩色多普勒超聲診斷儀進行心臟超聲檢查，檢測左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期容積、左室射血分數(shù)，比較其超聲參數(shù)的變化。評價心功能標準:根據(jù)NYHA及AHA1994年修訂的心功能分級標準，評價64例房顫患者房顫發(fā)作期間及房顫轉(zhuǎn)復竇性心律后的心功能狀態(tài)，比較心功能的改善程度。

2 結(jié)果

2.1 房顫復律情況 64例患者均采用藥物復律，心室率＞100次/min者24例，給予心律平150 mg，靜脈注射，控制心室率后給予口服心律平150～200 mg，3次/d，其中6例給予西地蘭0.2～0.4 mg，速尿20 mg，靜脈注射，轉(zhuǎn)復時問為30 min～72 h，口服心律平150 mg，3次/d，維持竇性節(jié)律。28例心室率＜100次/min，給予口服心律平150～200 mg，3次/d，轉(zhuǎn)復時問為2～6 d。12例用乙胺碘呋酮0.2 g，3次/d，轉(zhuǎn)復時間為4～9 d。乙胺碘呋酮0.2 g，1次/d，維持竇性節(jié)律。隨訪患者6個月，房顫復發(fā)者10例，其中4例反復發(fā)作后變?yōu)槌掷m(xù)性房顫，2例并發(fā)有腦栓塞。64例患者中長期間斷服用地高辛者18例，劑量為0.125～0.25 mg/d。

2.2 64例陣發(fā)性房顫患者房顫期間與復律后超聲心動參數(shù)的比較，見表1。

表1 房顫期間與復律后超聲心動參數(shù)兩組間的比較(±s)

表1 房顫期間與復律后超聲心動參數(shù)兩組間的比較(±s)

分組 例數(shù) LAD(mm) LVSV(mm) LVEF(%)房顫期間64 38.41±7.22 89.07±8.01 54±11復律后 64 35.78±8.31 93.26±10.39 62±9 P值 P＞0.05 P＜0.05 P＜0.05

結(jié)果顯示房顫復律前后左房內(nèi)徑無顯著變化，左心舒張束容積及射血分數(shù)顯著變化(P＜0.05)。

2.3 房顫轉(zhuǎn)復前后心功能的變化 房顫期間心功能Ⅰ級10例，Ⅱ級28例，Ⅲ級22例，Ⅳ級4例;復律后心功能Ⅰ級16例，Ⅱ級40例，Ⅲ級8例。

3 討論

房顫是臨床上最常見的心律失常之一，人群的房顫發(fā)病率約0.5%，60～69歲和80～89歲人群的房顫發(fā)病率可分別為2%和9%［1］，其病死率1% ～3%［2］。房顫發(fā)作機制復雜，與心房解剖結(jié)構(gòu)障礙、房內(nèi)局灶性異位興奮、房內(nèi)多個子波折返、各向異性傳導及心房的大小有關。多項研究表明隨著房顫病程的進展，RAS系統(tǒng)易于激活，心臟也會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)和功能的改變，以及心臟的神經(jīng)重構(gòu)，特別是心房的交感神經(jīng)重構(gòu)［3］。這些改變最終導致心衰并反過來加速房顫的發(fā)展進程。本文觀察到，房顫患者的心房擴大，而復律1月后，心功能逐漸恢復，左心室舒張末期容積和射血分數(shù)改善顯著，而左心房內(nèi)徑未見縮小趨勢。房顫與心房擴大的關系多年來已被認識，但老年人房顫不僅與心房擴大有關，更主要的是增齡和原發(fā)病基礎上的心功能減退，故在用藥物維持竇性節(jié)律的同時，應注意改善心功能狀態(tài)，以鞏固治療。近年隨著對房顫發(fā)生時心臟電生理改變和心臟結(jié)構(gòu)改變研究的進展，盡早房顫復律和維持竇性心律的必要性越發(fā)突出。早期復律和維持竇性節(jié)律不僅可以有效地改善臨床癥狀，減少血液動力學障礙，其意義還在于預防心肌電生理重構(gòu)［4］。老年人房顫還與自主神經(jīng)功能不全有關聯(lián)。有臨床觀察證實:迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)參與陣發(fā)性房顫的發(fā)生，并在房顫的發(fā)病機制中起著重要的調(diào)節(jié)作用迷走神經(jīng)介導釋放乙酰膽堿，使心房肌細胞動作電位和不應期縮短，伴隨著心房興奮傳導的減弱，動作電位幅度的增高，而且分布的更不均勻，形成較大的折返途徑［5］，進而形成快速房顫。復律后，左心房機械收縮的功能開始恢復，左心房排血量增加，心房壓力，心房肌壓力降低;同時，左心室舒張功能得到相應的改善，心臟排血量即顯著得到提高，從而使臨床心功能狀態(tài)得到不同程度的改善。本組患者根據(jù)觀察房顫復律前后超聲心動圖的心功能參數(shù)的變化，觀察到復律后臨床心功能狀態(tài)均有不同程度的提高，有文獻報道的相關研究結(jié)果一致。因此，對于房顫患者，特別時早期房顫患者，力爭盡早轉(zhuǎn)復竇性心律并維持竇性節(jié)律，有著重要的臨床意義。

［1］陳灝珠，丁訓杰，廖履坦，等.實用內(nèi)科學.第11版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1284.

［2］楊寶峰.藥理學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:216-218.

［3］Chevalier P，Tabib A，Meyreanet D，et al.Quantitative study of nerves Of the human left atrial.Heart Rhythm，2005，2:518-522.

［4］Viskin S，barron H，Olgin JE，et al.The treatment of atrial fibrillation.Pharmacologic and nonpharmacologic stragegies.Gurr Probl Cardilo，1997，22:37-108.

［5］Cosio FG，Palacics J，Vidal JM，et al.Electrophysiologic studies in atrical fibrillation slow conduction of premature Inpulses:a possible manifestation of the background for recentry.Am J Cardiol，1983，52:122-123.