謝秀峰，陳鳳英

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科）

心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）是最常見(jiàn)的心律失常之一，也是急診就診的常見(jiàn)病因之一。急性房顫是指發(fā)作時(shí)間 48h的房顫。主要包括陣發(fā)性房顫和初發(fā)房顫的發(fā)作期或持續(xù)性房顫的加重期兩種情況。房顫的急性發(fā)作期因其心室率快，癥狀可有多種，不僅可以導(dǎo)致患者有心悸、胸悶等明顯不適癥狀，房顫的危害包括血栓栓塞尤其是腦卒中、心力衰竭、心肌梗死、認(rèn)知功能下降及腎功能損傷，房顫增加動(dòng)脈栓塞如缺血性腦卒中（年發(fā)生率為1.92%）及體循環(huán)的風(fēng)險(xiǎn)（年發(fā)生率為0.24%。因此，對(duì)房顫急性期管理非常重要。急診房顫的處理具有一定的挑戰(zhàn)性，2012 ESC指南推薦有復(fù)律的適應(yīng)癥盡量轉(zhuǎn)為竇性心律并維持[1]。藥物選擇若無(wú)器質(zhì)性心臟病可選擇普羅帕酮或依布利特[2]，如有器質(zhì)性心臟病則胺碘酮的選擇有一定的優(yōu)勢(shì)。然而有些時(shí)候?qū)κ欠裼衅髻|(zhì)性心臟病史很難排除，臨床常用胺碘酮復(fù)律。若藥物復(fù)律失敗或伴有低血壓、心力衰竭等血流動(dòng)力學(xué)障礙者選擇同步直流電復(fù)律。傳統(tǒng)的CHADS2評(píng)分，其中分值為1分的包括心力衰竭、糖尿病、 75歲、高血壓，分值為2分的包括血栓栓塞病史/卒中/短暫性腦缺血發(fā)作其中的任意一項(xiàng)，總分6分[3]。CHA2DS2-VASc評(píng)分增加65～74歲，并增加了血管疾病（心肌梗死、外周動(dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊）和性別（女性）兩個(gè)危險(xiǎn)因素，使總分增加到9分[4]，具體為年齡性別（女性）、65～74歲、血管疾病各為1分， 75歲為2分。原因是65～74歲是輕到中度的風(fēng)險(xiǎn)因素，而 75歲為主要的風(fēng)險(xiǎn)因素。將卒中危險(xiǎn)因素分為主要危險(xiǎn)因素：分值為2分的危險(xiǎn)因素；次要危險(xiǎn)因素：分值為1分的危險(xiǎn)因素，抗凝治療方法根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行選擇。評(píng)分值高預(yù)示卒中和系統(tǒng)性血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)每年增加15%。合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施。2012ESC房顫治療指南及2014ACC/AHA/HRS指南推薦：CHA2DS2-VASc評(píng)分 1的患者須進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝，可選維生素K拮抗劑（AKA）或新型口服抗凝藥（NOAC）。房顫持續(xù)時(shí)間＜24h的患者，因血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低，復(fù)律前可不予抗凝治療；伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性房顫，如果房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h或發(fā)作時(shí)間不詳或持續(xù)時(shí)間雖小于48h，但有卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史或CHA2 DS 2-VASc 2的患者，給予急診轉(zhuǎn)復(fù)治療時(shí)均首先要進(jìn)行抗凝，然后給予必要的長(zhǎng)期抗凝治療。治房顫或房撲發(fā)作時(shí)間＜48h，且卒中風(fēng)險(xiǎn)高者，復(fù)律前抗凝，卒中風(fēng)險(xiǎn)低者復(fù)律前可有或無(wú)抗凝。但是房顫持續(xù)時(shí)間小于48h的患者采用不同復(fù)律方式及不同卒中風(fēng)險(xiǎn)在復(fù)律前抗凝的尚無(wú)明確統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

1 方法

1.1 病例選擇

分析2013-01～2018-12急診就診于內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診科的非瓣膜病房顫患者，包括初發(fā)房顫和陣發(fā)性房顫（和/或房撲）（ICD-8 427.93-94和ICD-10 I48），年齡18歲，且發(fā)作時(shí)間小于48h，復(fù)律方式包括藥物復(fù)律及同步直流電復(fù)律。無(wú)器質(zhì)性心臟病者給予普羅帕酮，合并有器質(zhì)性心臟病者給予胺碘酮，房顫患者伴有心室率快，且藥物復(fù)律無(wú)效或伴進(jìn)行性的心肌缺血、低血壓或心力衰竭等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者采取同步直流電復(fù)律。復(fù)律前個(gè)患者充分溝通并簽署之情同意書(shū)。復(fù)律前均經(jīng)食道超聲檢查未發(fā)現(xiàn)左房有附壁血栓。根據(jù)復(fù)律前是否抗凝分為抗凝組合非抗凝組。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

房顫或房撲發(fā)作時(shí)間大于48h；有外周動(dòng)脈栓塞史或懷疑心房?jī)?nèi)有血栓者；瓣膜病房顫患者；估計(jì)復(fù)律后難以維持竇性心律及患者不同意復(fù)律。

1.3 終點(diǎn)事件

栓塞引起的再住院或死亡事件。栓塞包括缺血性卒中（ICD-10 I63）、短暫性腦缺血發(fā)作TIA（ICD-10 G45）、不明顯的卒中（ICD-10 I64）及系統(tǒng)性動(dòng)脈栓塞（ICD-10 I74）。復(fù)律后僅第一次栓塞事件被納入終點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

病人出院后隨訪(fǎng)360天，為了評(píng)估血栓栓塞的時(shí)間，病人每30天隨訪(fǎng)一次，每組的基線(xiàn)資料采用百分百或，調(diào)整的風(fēng)險(xiǎn)分析運(yùn)用cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 基線(xiàn)資料

持續(xù)時(shí)間小于48h第一次進(jìn)行復(fù)律的房顫患者，共納入487人，其中14人在急診室死亡，473人納入研究。根據(jù)復(fù)律方式分為電復(fù)律組（n=97），藥物復(fù)律組（n=376）。473例所有入選復(fù)律對(duì)象中其中196人房顫復(fù)律前給予靜脈注射肝素或皮下注射低分子肝素抗凝，其余277人復(fù)律前未給予抗凝。性別（39.3%vs 43.7%）、年齡（65.6±10.2 vs 63.2±13.5）、高血壓（51.6%vs 35.1%）、糖尿?。?.9%vs 6.3%）、復(fù)律方式選擇包括電復(fù)律（78.1%vs 88.8%）及藥物復(fù)律（21.9%vs 11.2%）。平均CHADS2-VASc評(píng)分（2.1±1.5vs1.9±1.6）兩組差異無(wú)意義（P均＞0.05）（見(jiàn)表1）。所有患者復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝治療1月。

表1 各組基線(xiàn)資料

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

2.2.1 平均隨訪(fǎng)330.9±85.8天，隨訪(fǎng)期間抗凝組有271例（57.3%）的患者在復(fù)律后1年內(nèi)持續(xù)接受口服抗凝藥治療，未抗凝組有206例（32.7%）的患者在復(fù)律后1年內(nèi)持續(xù)接受口服抗凝藥治療。隨訪(fǎng)0～360天，13例（2.8%）的患者出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥，其中抗凝組為4例，未抗凝組為9例，6（2.2%）人在隨訪(fǎng)中死亡，其中抗凝組為2例，未抗凝組為3例。與抗凝組比較，血栓栓塞事件未抗凝組的HR為1.45（95%CI：1.41～2.32）（見(jiàn)表2）。

表2 房顫復(fù)律后隨訪(fǎng)0～360天血栓栓塞例數(shù)、發(fā)病率及風(fēng)險(xiǎn)

表3 房顫復(fù)律后隨訪(fǎng)0～360天，藥物復(fù)律組和電復(fù)律組血栓栓塞例數(shù)、發(fā)病率及風(fēng)險(xiǎn)

兩種復(fù)律方式栓塞栓塞事件的比較：隨訪(fǎng)0～360天，血栓栓塞事件在直流電復(fù)律組為6例，藥物復(fù)律組7例，與藥物復(fù)律組比較，電復(fù)律組的栓塞事件高于藥物復(fù)律組（HR=1.61，95%CI：1.22～2.15）（見(jiàn)表3）。

表3 房顫患者復(fù)律出院后血栓栓塞危險(xiǎn)因素

2.2.2 危險(xiǎn)因素及亞組分析

年齡及血栓栓塞史是房顫復(fù)律后血栓栓塞事件顯著升高的危險(xiǎn)因素，復(fù)律后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)隨CHA2DS2-VASc評(píng)分的增加而增加（見(jiàn)表3）。HR值在CHA2DS2-VASc評(píng)分=1和CHA2DS2-VASc評(píng)分2分別為1.57；95%CI，0.81～3.01和4.61；95%CI，2.71～8.15。

3 討論

在臨床上房顫因其高患病率、高致殘率、高致死率使得有效治療不容忽視，而抗凝治療預(yù)防卒中是房顫治療的基石。而且隨著年齡的增加，房顫的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。我國(guó)目前患病率約為0.77%，研究表明，年齡＜60歲者房顫的發(fā)生率大約是1%，75～84歲則上升到12%，80歲以上則高達(dá)1/3。積極預(yù)防和治療房顫的危險(xiǎn)因素可有效減少房顫的發(fā)生。房顫（無(wú)論是陣發(fā)性還是持續(xù)性）是許多心腦血管疾?。ㄈ缒X卒中、急性冠脈綜合征）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素導(dǎo)致心腦血管疾病的發(fā)病率、病死率升高，尤其是是缺血性腦卒中的發(fā)病率。

房顫患者由于心房的不規(guī)律顫動(dòng)而誘發(fā)血栓形成，因此盡快將房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，將大大減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低房顫患者腦卒中及血栓栓塞的發(fā)生率。霍本良等對(duì)58例非瓣膜病房顫致腦梗死患者進(jìn)行了臨床資料分析，結(jié)果表明非瓣膜病心房顫動(dòng)致腦卒中多在活動(dòng)狀態(tài)起病，多為大面積腦梗死。房顫治療的主要目標(biāo)是通過(guò)藥物或電復(fù)律轉(zhuǎn)為竇性心律。房顫盡快復(fù)律可以改善癥狀，提高生活質(zhì)量[5]。但在抗凝治療不充分時(shí)，房顫復(fù)律相關(guān)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)可高達(dá)5%～7%[6]。

急性房顫患者，當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間超過(guò)48h，則有可能形成心腔內(nèi)血栓。有研究表明房顫持續(xù)時(shí)間明確小于48h者，即使無(wú)經(jīng)食道超聲或之前的抗凝也可進(jìn)行復(fù)律，且房顫持續(xù)時(shí)間小于48h者復(fù)律相關(guān)的栓塞事件可能性較低。比較房顫持續(xù)時(shí)間小于48h抗凝的隨機(jī)對(duì)照研究表明復(fù)律前后適當(dāng)?shù)目鼓诮档退ㄈl(fā)癥方面至關(guān)重要[7]。隨著房顫復(fù)律前抗凝藥物的使用，復(fù)律相關(guān)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低，但是也不除外由于擔(dān)心出血并發(fā)癥而使抗凝藥在復(fù)律前不能充分使用。

本研究納入473例房顫患者急診第一次復(fù)律后出院并隨訪(fǎng)0～360天。本研究對(duì)象選擇房顫發(fā)病小于48h的非瓣膜病房顫患者。隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，未抗凝組較抗凝組血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，HR為1.65（95%CI：1.51～2.32），提示盡管房顫持續(xù)時(shí)間小于48h，但是復(fù)律前抗凝在降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)方面有益。值得注意的是：對(duì)兩種不同復(fù)律方式的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行比較，與藥物復(fù)律組比較，電復(fù)律組的HR 1.61（95%CI：1.22～2.15），可能原因?yàn)槎鄶?shù)電復(fù)律的患者多為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，雖然復(fù)律前行經(jīng)食道超聲排除心臟附壁血栓，但對(duì)于左心耳血栓不能清晰的辨別，提示房顫持續(xù)時(shí)間小于48h行同步直流電復(fù)律較藥物復(fù)律血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高。既往研究表明絕大多數(shù)的血栓栓塞發(fā)生在房顫復(fù)律后的近半月，復(fù)律前經(jīng)抗凝治療可明顯降低栓塞發(fā)生率，提示復(fù)律后給予必要的抗凝治療的重要性。

最近兩項(xiàng)研究表明年齡、房顫復(fù)發(fā)在房顫行急診復(fù)律后血栓栓塞的顯著危險(xiǎn)因素，且這種風(fēng)險(xiǎn)隨著傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素增加而增加[8，9]。本研究也有類(lèi)似結(jié)果結(jié)果顯示年齡、復(fù)律前栓塞史是急診復(fù)律后血栓栓塞的顯著危險(xiǎn)因素。急性房顫患者最好的治療結(jié)局是恢復(fù)竇性心律并維持，尤其是年齡<65歲、首診房顫及癥狀嚴(yán)重者，恢復(fù)竇性心律應(yīng)為首要目標(biāo)[10，11]。2014ACC/AHA指南建議：房顫的發(fā)作時(shí)間短，尤其是小于48h，且血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)低者，復(fù)律前接受抗凝治療或不給予抗凝都可以[12]。但是低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)者臨床復(fù)律前具體是否抗凝無(wú)共識(shí)。本研究結(jié)果顯示CHA2DS2-VASc評(píng)分為1分和2分是0分的1.57及4.61倍，提示復(fù)律后血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)隨CHA2DS2-VASc評(píng)分的增加而增加。推測(cè)CHA2DS2-VASc評(píng)分 1的房顫患者持續(xù)時(shí)間小于48h復(fù)律前抗凝在降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)方面可能獲益。

我們的研究顯示復(fù)律前抗凝及復(fù)律后繼續(xù)維持4周的口服抗凝藥是必須的，至于長(zhǎng)期抗凝方案則依據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分。由于房顫復(fù)律后，心房頓抑通常為2～4周，因此要求無(wú)論哪種復(fù)律方式，建議復(fù)律后向患者建議繼續(xù)口服抗凝藥抗凝至少4周。具體抗凝藥的選擇可根據(jù)實(shí)際情況及患者的依從性，新型口服抗凝藥抗凝可能是復(fù)律后抗凝的適合方案，基于其無(wú)需反復(fù)檢驗(yàn)、監(jiān)測(cè)凝血功能的的優(yōu)勢(shì)，但是價(jià)格高也限制了一部分患者的臨床應(yīng)用。