(廣西武鳴縣人民醫(yī)院,廣西 武鳴 530100 E-mail：wenxiong218@163.com)

人工氣道是指將氣管導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入氣管或氣管切開所建立的氣體通道。建立人工氣道,及時準(zhǔn)確地行機械通氣,能改善氣體交換功能,增加氧合,減少呼吸功的消耗和緩解呼吸肌疲勞[1],是重癥監(jiān)護(ICU)搶救患者的重要手段。人工氣道建立后,氣道直接向外開放,如不注意護理,易發(fā)生下呼吸道感染和機械通氣相關(guān)性肺炎(VAP),尤其是危重患者,發(fā)生感染的機會將大大增加[2]。因此,人工氣道的管理在ICU的護理工作中是一個突出的問題,我科護理人員經(jīng)過長時間的摸索,總結(jié)出人工氣道護理的方法,現(xiàn)報告如下：

1 預(yù)防人工氣道的意外拔管

意外拔管是無拔管指征的患者,人工氣道意外脫出。常見原因有：患者煩躁或意識不清、固定不當(dāng)、呼吸機管道牽拉及氣管切開管過短等。為避免意外拔管,須積極預(yù)防其發(fā)生,具體措施包括：①正確固定氣管插管或氣管切開管,固定帶應(yīng)系緊,與頸部的間隙以能容納1指為宜。每日檢查氣管插管深度并做好記錄。②頸部較短的肥胖患者,宜選用較長的氣管切開管,因患者頭部活動時易使導(dǎo)管脫出到皮下組織及脂肪組織中,引起呼吸道梗阻。③呼吸機管道不宜固定過牢,可在氣管插管或套管口與呼吸機Y管連接處加一根延長管,使其具有一定的活動范圍,以防患者翻身或頭部活動時導(dǎo)管被牽拉而脫出。④對于煩躁或意識不清的患者,用約束帶將其手臂固定,必要時按醫(yī)囑給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜,防止拔管。

2 人工氣道的濕化與溫化

無論是經(jīng)鼻還是經(jīng)口插管,患者均失去了上呼吸道濕化和加溫氣體的功能。冷且干燥的氣體會損傷呼吸道和妨礙纖毛的功能。分泌物更易變得干燥黏稠而堵塞氣管導(dǎo)管,會造成氣壓傷和死亡[3]。因此,在人工氣道的管理中,必須強調(diào)給予充分的氣道濕化與溫化,防止可能發(fā)生的不良后果。

2.1 人工氣道濕化與溫化的方法

2.1.1 加熱濕化器 加熱濕化器是機械通氣患者使用呼吸機的最常用的濕化裝置。其原理是通過加熱器對無菌蒸餾水加熱時產(chǎn)生蒸汽,與吸入氣體進(jìn)行混合,對吸入氣體進(jìn)行加溫加濕,使其達(dá)到體溫飽和濕度的含水量。吸入氣體溫度設(shè)置在32～36℃,加熱器內(nèi)的水溫維持在60℃左右。使用加熱濕化器時應(yīng)注意：濕化器要保持無菌狀態(tài),每日更換濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水;加水系統(tǒng)為密閉式,以減少貯水罐污染的機會,我們使用一次性靜脈輸液器使無菌蒸餾水與濕化器加水孔連接,加水后關(guān)閉輸液調(diào)節(jié)器,此方法簡便、易行,不易受污染,且避免了因濕化器加水而引起呼吸機報警。

2.1.2 霧化加濕 霧化加濕是利用氣體射流原理將水滴撞擊成小的顆粒,懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道達(dá)到濕化氣道的目的。霧滴是小水滴不同于蒸汽,與溫度無關(guān)。顆粒越多密度越大,氣體中的含水量越多,濕化效率越好。我們使用小霧量、短時間、間歇霧化法,即每 6h霧化 1次,每次時間為15min,可以達(dá)到良好的濕化效果,同時避免了長時間霧化劑進(jìn)入終末氣道導(dǎo)致肺不張,增加肺內(nèi)分流,引起患者血氧飽和度下降的不良反應(yīng)。

2.1.3 濕熱交換器 又稱“人工鼻”,是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)的機制所制造的濕化裝置。我們常用于脫機的病人。人工鼻可重新吸收和利用病人呼出氣中的濕度和溫度,從而避免應(yīng)用加熱式濕化器,但是對于脫水、呼吸道分泌物過多的患者并不理想。

2.1.4 氣道滴入濕化法 我們將濕化液用輸液管連接一次性頭皮針(將針頭剪掉)插入人工氣道內(nèi),用輸液泵調(diào)節(jié)滴入的速度進(jìn)行持續(xù)的氣道濕化。濕化量可根據(jù)患者分泌物的黏稠度確定。一般每日濕化量在200～500ml。滴入的速度根據(jù)氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)來調(diào)整。如患者分泌物稀薄,吸痰時痰液能順利通過吸引管,導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂,患者安靜,呼吸道通暢則表明濕化滿意,予5ml/h的速度滴入;如患者分泌物黏稠吸引困難,有突然的呼吸困難,發(fā)紺加重表明濕化不足,可加快濕化速度,予8～10ml/h的速度滴入;如患者分泌物過分稀薄,咳嗽頻繁,需要不斷吸引,聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多,患者煩躁不安則表明濕化過度,應(yīng)減慢滴入速度,予2～3ml/h。

2.2 濕化液的選擇

2.2.1 0.45%氯化鈉溶液 一般情況下選用0.45%氯化鈉溶液而不用生理鹽水,因為生理鹽水進(jìn)入呼吸道后隨著呼吸時水分的蒸發(fā),氯化鈉的濃度會逐漸增高,在氣道內(nèi)形成高滲環(huán)境,導(dǎo)致痰液脫水、黏稠、不易咳出,甚至形成痰痂、痰栓,增加肺部感染率[4]。0.45%氯化鈉溶液吸收后在氣道內(nèi)濃縮,使之接近生理鹽水,對氣道無刺激[5],濕化效果優(yōu)于生理鹽水。

2.2.2 滅菌注射用水 對于分泌物多且黏稠的患者,選用滅菌注射用水進(jìn)行濕化。因其屬于低滲液體,較少引起刺激性咳嗽,稀釋能力強,稀釋后便于痰液吸出。還可保持呼吸道纖毛運動的活躍性,不易引起痰痂、痰栓。但滅菌注射用水若長期應(yīng)用,可導(dǎo)致過度濕化,使細(xì)小支氣管黏膜表面黏液超過氣管、肺對液體的清除能力,阻礙氣體與呼吸道黏膜的接觸,可導(dǎo)致氧分壓降低[6]。故使用時應(yīng)注意防止過度濕化。

2.2.3 1.25%碳酸氫鈉溶液 對于痰痂、血痂形成的患者,用1.25%碳酸氫鈉溶液。因其具有皂化功能,局部形成弱堿性環(huán)境,可改變呼吸道pH值,使痰痂軟化,痰液變稀薄,易于吸出。同時,局部形成的弱堿性環(huán)境可預(yù)防真菌、革蘭氏陰性桿菌感染。但陳超男[7]指出碳酸氫鈉液用量過大時可導(dǎo)致組織水腫、肌肉疼痛、抽搐、堿中毒而加重肺水腫。所以應(yīng)根據(jù)患者情況恰當(dāng)使用,防止不良反應(yīng)發(fā)生。

3 吸痰護理

由于人工氣道影響患者正?？人苑瓷?氣道內(nèi)的分泌物必須通過抽吸才能清除。為減少氣管損傷、感染等并發(fā)癥,經(jīng)人工氣道進(jìn)行呼吸道負(fù)壓吸痰時應(yīng)注意：①使用一次性無菌、單根包裝的吸痰管,吸痰管直徑不超過人工氣道內(nèi)徑的一半[8],如吸痰管直徑過大,負(fù)壓吸引時吸痰管周圍卷入的空氣較少,易導(dǎo)致肺萎陷或肺不張。②注意無菌操作,包括拿吸痰管時應(yīng)戴無菌手套,使用的吸痰管應(yīng)用無菌的鹽水沖洗,建立視“氣管”如血管的觀念。③接受機械通氣的患者,吸痰前后給予2min的純氧輸入。充分的預(yù)充氧,可避免發(fā)生低氧血癥。④吸痰管插到氣管插管遠(yuǎn)端前,不能帶負(fù)壓;在吸痰管逐漸退出的過程中才能打開負(fù)壓吸痰,抽吸時應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管,并間斷使用負(fù)壓,可減少黏膜損傷,而且抽吸更為有效。⑤吸痰管在氣道內(nèi)的時間不應(yīng)超過10～15s,而從吸痰過程開始到恢復(fù)通氣和氧合的時間不應(yīng)超過20s。⑥抽吸期間應(yīng)密切注意心電監(jiān)測,一旦出現(xiàn)心律失常或呼吸窘迫,應(yīng)立即停止抽吸,并吸入純氧。⑦氣道抽吸后,可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔,但抽吸過口鼻咽腔后,絕不可再抽吸氣管。⑧氣道分泌物的抽吸不作為常規(guī)操作,當(dāng)患者有氣道分泌物潴留的表現(xiàn)時,才有指征抽吸。過多的抽吸反而刺激損傷氣道黏膜。

4 氣囊的管理

氣囊充氣使套管與氣管壁間密閉,有利于呼吸機人工正壓通氣,防止上呼吸道分泌物或胃反流物流入氣道。氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素,調(diào)整氣囊壓力就顯得特別重要。我們應(yīng)用的氣管套管屬高容低壓的,不需要氣囊定期放氣-充氣,但要用套囊壓力測定儀進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測,每天監(jiān)測2～3次,避免氣囊壓力過高或過低。

5 醫(yī)源性呼吸道感染的控制

5.1 環(huán)境管理 設(shè)有層流潔凈病房,保持室溫(24±1.5)℃,濕度60%～70%。限制探視,進(jìn)入室內(nèi)要戴口罩和帽子,有上呼吸道感染者謝絕入內(nèi)。

5.2 洗手 醫(yī)務(wù)人員的手是傳播病原菌的重要途徑,在病房內(nèi)設(shè)置感應(yīng)水龍頭,烘干等洗手設(shè)備,強調(diào)在接觸患者和各項操作前后應(yīng)嚴(yán)格洗手,家屬探視前后進(jìn)行手消毒。

5.3 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 呼吸機管道每周更換1次,以減少呼吸機管道不必要的更換,但有污染隨時更換;在機械通氣的過程中,集水瓶處于管道的最低位,及時傾倒呼吸機管道中的冷凝水,嚴(yán)禁將冷凝水倒在地上,防止交叉感染;定期進(jìn)行醫(yī)院感染與微生物學(xué)監(jiān)測。

5.4 抬高床頭 在沒有醫(yī)學(xué)禁忌的情況下,將患者的床頭抬高30°～45°,可有效地減少胃內(nèi)容物反流及誤吸的危險。

5.5 加強口腔護理 每日至少進(jìn)行4次口腔護理,減少口咽部細(xì)菌定植下移。使用氯已定溶液行口腔護理可以減少和延緩呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生,是一種安全有效的口腔護理液[9]。

6 體會

人工氣道的護理是ICU護士面臨的重大問題,護理質(zhì)量的好壞關(guān)系到疾病的轉(zhuǎn)歸。通過對ICU危重患者進(jìn)行嚴(yán)格的人工氣道管理,確保了人工氣道的通暢,為搶救提供了有利條件,收到良好的效果。因此,規(guī)范的氣道管理可減少人工氣道并發(fā)癥,氣道管理是維系生命最重要的措施,體現(xiàn)了ICU的救治和管理水平。

[1]張波.內(nèi)科護理學(xué)(三)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：102-108.

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[3]Mehta S：Transtracheal illumination for optimal trachealtube placement：A clinical study.Anaesthesia 44：970-972,1989.

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[5]胡艷寧,王秀葵.氣管內(nèi)持續(xù)微泵推注濕化液對下呼吸道感染的對照研究及護理[J].護士進(jìn)修雜志,2005,10(10)：887.

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[8]張金蘭.重型顱腦損傷患者呼吸道的護理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2002,8(9)：676.

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