許可珍,李碧峰,吳佳濱,陳宜鋒(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院藥劑科,福建漳州 363000)

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院,作者在內(nèi)分泌科開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作?，F(xiàn)將在參與臨床治療實(shí)踐的過(guò)程中遇到的問(wèn)題和取得的經(jīng)驗(yàn)和點(diǎn)滴體會(huì)與同行交流。

1 開(kāi)展用藥教育

用藥教育可提高病人依從性,特別是對(duì)于糖尿病病人,用藥時(shí)間與技巧的掌握可以大大提高治療有效性及減少藥品不良反應(yīng)(ADR)的發(fā)生率。

如某病人在早餐前增加胰島素的用量,早餐后血糖降到4.9 mmol/L,但午餐后血糖仍達(dá)到13.2 mmol/L。臨床藥師囑咐病人午餐飯量一定要控制,并了解到病人口服阿卡波糖的方法是與第一口飯同服,但是未嚼碎后服下。臨床藥師囑咐病人務(wù)必將阿卡波糖嚼碎后與第一口飯同服,并控制午餐碳水化合物的量,才能達(dá)到最好的降低餐后血糖效果。病人遵照?qǐng)?zhí)行,次日藥師查房,了解到其午餐后血糖已降到正常范圍。

2 參與制定醫(yī)囑

2.1 選擇合適的抗菌藥物 某男性病人尿常規(guī)示:尿糖,尿酮+,白細(xì)胞,鏡檢滿(mǎn)視野白細(xì)胞,診斷為泌尿系統(tǒng)感染,病人卻無(wú)不適癥狀。予經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥左氧氟沙星口服。2 d后,中段尿細(xì)菌培養(yǎng)示:大腸埃希菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)檢測(cè)+,對(duì)第一、二、三代頭孢菌素均耐藥,對(duì)左氧氟沙星和氨芐西林也耐藥,對(duì)阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、亞胺培南、美羅培南敏感;對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦鈉中介。因?qū)ψ笱醴承悄退?因此停用左氧氟沙星。因病人癥狀較輕,暫不考慮哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、亞胺培南等藥物,又考慮到阿米卡星對(duì)腎臟的不良反應(yīng),也不考慮使用。臨床藥師建議:雖然藥敏結(jié)果中無(wú)呋喃妥因,但可予使用。分析:根據(jù)本院2008年第三季度常見(jiàn)病原菌分布及耐藥菌監(jiān)測(cè)報(bào)告,大腸埃希菌對(duì)呋喃妥因耐藥率為3.3%,其耐藥率僅高于亞胺培南和美羅培南。再者,相對(duì)上述提及的抗菌藥物,呋喃妥因的價(jià)格極其便宜。有文獻(xiàn)報(bào)道G+菌和大腸埃希菌對(duì)呋喃妥因的耐藥率均＜25%,產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌對(duì)碳青酶烯類(lèi)亞胺培南、美羅培南有100%的敏感性,呋喃妥因有97%的敏感性[1]。因此,選用呋喃妥因既經(jīng)濟(jì),又易于吸收,還可口服。在權(quán)衡藥物的有效性和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)后,建議醫(yī)師嘗試用呋喃妥因治療該病人的尿路感染。醫(yī)師接受了以上建議,更改醫(yī)囑。7 d后病人復(fù)查尿常規(guī),白細(xì)胞陰性,說(shuō)明抗菌有效。

2.2 根據(jù)藥理學(xué)及生物化學(xué)選擇藥物

2.2.1 建議胰島素改為口服降糖藥 某年輕男性病人,入院診斷為(1)1型糖尿病并酮癥酸中毒,糖尿病腎病?(2)高血壓病?(3)單純性肥胖癥。予門(mén)冬胰島素30針早、晚餐前皮下注射控制血糖。

臨床藥師建議:該病人體重達(dá)130 kg,屬于肥胖,如果單純使用胰島素,因胰島素有促進(jìn)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合成的作用,將導(dǎo)致病人更加肥胖。因此,建議當(dāng)病人酮癥酸中毒解除后可予聯(lián)合使用羅格列酮和二甲雙胍,特別是羅格列酮應(yīng)盡早使用,理由如下:(1)由于噻唑烷二酮類(lèi)藥物主要通過(guò)調(diào)控基因的表達(dá)改變細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能而改善胰島素抵抗、降低血糖,因此起效較慢,服藥2周后開(kāi)始起效,6～14周時(shí)才達(dá)最佳療效,但其療效維持較久,不易發(fā)生繼發(fā)性失效[2]。(2)一項(xiàng)大型臨床研究顯示,羅格列酮和二甲雙胍聯(lián)用比單用二甲雙胍更明顯增加胰島β細(xì)胞功能[3]。但該病人丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶112 U/L(正常范圍5～42 U/L),谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 85 U/L(正常范圍5～40 U/L),乙肝兩對(duì)半檢查提示乙肝表面抗體陽(yáng)性,其余乙肝檢驗(yàn)指標(biāo)都為陰性,考慮肝功能異常與脂肪肝有關(guān),建議服用羅格列酮后應(yīng)盡快復(fù)查肝功能,1～2周復(fù)查一次,以確定肝酶升高是否緩解或加重。如氨基轉(zhuǎn)移酶繼續(xù)升高,則應(yīng)停止使用該藥。即使緩慢降低,也應(yīng)在服藥的第一年至少2個(gè)月復(fù)查一次肝功能。醫(yī)師接受了建議,因目前病人酮體已轉(zhuǎn)陰,予加用羅格列酮和二甲雙胍。

2.2.2 建議加強(qiáng)使用胰島素 某女性糖尿病病人,入院時(shí)三酰甘油(TG)高達(dá)54.7 mmol/L(正常范圍0.56～1.7 mmol/L)。入院4 d來(lái),血糖波動(dòng)在12～18 mmol/L,處方予門(mén)冬胰島素30針18 U每天早、晚皮下注射,二甲雙胍緩釋片0.5 g,每天睡前口服降糖治療;阿司匹林腸溶片0.1 g,qd,改善微循環(huán);B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)。4 d后復(fù)查T(mén)G仍高達(dá)49.8 mmol/L。主任醫(yī)師查房時(shí),囑予加用非諾貝特膠囊0.2 g,每天睡前口服。

臨床藥師建議應(yīng)加強(qiáng)胰島素的治療。理由如下:(1)胰島素對(duì)TG的影響是兩方面的。首先,胰島素可促進(jìn)葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)門(mén)G。對(duì)于處于代償期的胰島β細(xì)胞,為了降低血糖,還可分泌超過(guò)生理劑量的胰島素,從而加速TG的合成。但是胰島素也能提高脂蛋白脂酶的合成率。脂蛋白脂酶屬于胰島素依賴(lài)型脂肪酶,胰島素絕對(duì)或相對(duì)缺乏的病人,由于脂蛋白脂酶活性下降,導(dǎo)致富含TG脂蛋白的降解減慢,導(dǎo)致TG在血液中堆積。(2)非諾貝特屬于貝特類(lèi)降脂藥,降TG的作用較強(qiáng),但起效較慢。主要是通過(guò)激活過(guò)氧化物酶增殖體激活受體 α(PPARα),激活脂解酶和減少載脂蛋白CⅢ合成,使血漿中脂肪降解和TG清除明顯增加。但其作用必須等原有的載脂蛋白CⅢ消除和脂解酶激活后,才會(huì)起效。有報(bào)道,非諾貝特需連續(xù)服用4周才會(huì)達(dá)到最佳降脂作用[4]。(3)該病人糖尿病病史較長(zhǎng),單純使用口服降糖藥已無(wú)法滿(mǎn)意控制血糖,目前同時(shí)使用36 U/d胰島素與二甲雙胍0.5 g/d,其血糖仍未達(dá)標(biāo),可以推測(cè)由于該病人攝入過(guò)量的動(dòng)物脂肪,導(dǎo)致TG升高,而體內(nèi)缺乏胰島素或由于糖尿病未得到滿(mǎn)意控制,脂肪組織中的低密度脂蛋白酶的活性顯著降低,使TG代謝減慢,清除發(fā)生障礙,血清TG增高,導(dǎo)致糖尿病性高TG血癥。因此,建議在使用非諾貝特的基礎(chǔ)上,改變胰島素的使用方法。醫(yī)師接受該建議,予更改胰島素用法為三餐前注射,并根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素劑量。

2 d后復(fù)查 TG,已降到19.48 mmol/L;8 d后復(fù)查T(mén)G,已降到8.14 mmol/L;出院后,過(guò)兩周再?gòu)?fù)查T(mén)G,已降到3.93 mmol/L。

2.3 根據(jù)藥動(dòng)學(xué)選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖陀梅ㄓ昧?/p>

2.3.1 肥胖型糖尿病病人的藥物選擇 某病人3 d內(nèi)空腹血糖波動(dòng)在14.3～15.4 mmol/L,凌晨2點(diǎn)的血糖波動(dòng)在5.6～13.4 mmol/L。醫(yī)師本欲選擇門(mén)冬胰島素30針8 U,睡前皮下注射,再加二甲雙胍普通片0.5 g睡前口服。臨床藥師建議改用二甲雙胍緩釋片0.5 g睡前口服,效果可能會(huì)更好一些。

分析:該病人在凌晨2點(diǎn)未出現(xiàn)低血糖,因此可以排除由于凌晨低血糖引起的蘇木杰現(xiàn)象,可能主要是由黎明現(xiàn)象導(dǎo)致的空腹血糖升高。二甲雙胍普通片血漿半衰期為1.7～4.5 h,口服后2 h達(dá)最大血藥濃度,此時(shí)正是人體自身血糖值最低的時(shí)間段,再加上睡前同時(shí)使用的門(mén)冬胰島素30針,極易導(dǎo)致凌晨出現(xiàn)低血糖。再者,此時(shí)用藥的目的是控制空腹血糖,而二甲雙胍普通片服用12 h后有90%被清除,在次日清晨的血藥濃度已經(jīng)較低,不能起到很好地控制血糖的作用。二甲雙胍緩釋片的血漿半衰期為6.2 h,全血半衰期為17.6 h,與二甲雙胍普通片相比,達(dá)峰時(shí)間滯后,峰濃度降低,半衰期延長(zhǎng)。應(yīng)用二甲雙胍緩釋片,凌晨2點(diǎn)的血糖不至于降得太低,且病人清晨的血藥濃度相對(duì)較高,能更有效地控制清晨空腹血糖。醫(yī)師同意該建議,予增加二甲雙胍緩釋片0.5 g睡前口服。

2.3.2 肝膿腫病人藥物劑量的調(diào)整 某病人丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶118 U/L(正常值5～42 U/L),天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶211 U/L(正常值5～40 U/L),肝臟MRI示:肝右葉前段及肝左葉內(nèi)側(cè)段蜂窩狀影:考慮肝膿腫,予頭孢哌酮鈉/他唑巴坦鈉粉針2.0 g,bid,左氧氟沙星注射液0.5 g,qd,替硝唑注射液0.8 g,qd,靜脈滴注。臨床藥師指出,肝功能減退者替硝唑代謝減慢,藥物及其代謝物易在體內(nèi)蓄積,應(yīng)減少用藥劑量。醫(yī)師采納該建議,將替硝唑注射液改為0.4 g,靜脈滴注,qd。

2.4 根據(jù)適應(yīng)證選擇藥物 某男性糖尿病病人,出院診斷為2型糖尿病、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變Ⅰ期、糖尿病腎?、羝?。其血壓正常,訴患糖尿病后,性功能減退。在開(kāi)具出院帶藥時(shí),醫(yī)師予氯沙坦保護(hù)腎臟。臨床藥師建議:有報(bào)道,纈沙坦可改善男性性功能[5],可將氯沙坦改為纈沙坦。

3 糾正不合理用藥

3.1 糾正抗菌藥物的不合理使用 某男性糖尿病病人合并尿路感染,予鹽酸莫西沙星片口服治療。臨床藥師建議改用左氧氟沙星。分析:根據(jù)該藥品說(shuō)明書(shū),口服400 mg莫西沙星在尿中以原形排出的量?jī)H為(15.4±1.2)%。左氧氟沙星尿中原形藥排出量約占給藥量的87%。因此,從藥動(dòng)學(xué)和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析,對(duì)于泌尿系感染的經(jīng)驗(yàn)性用藥不應(yīng)首選莫西沙星,可選左氧氟沙星等以原形從腎臟排出較多的抗感染藥物。

3.2 糾正不合理的藥物配伍 某糖尿病病人合并尿路感染,予左氧氟沙星靜滴、碳酸氫鈉口服治療。臨床藥師建議停用碳酸氫鈉。分析:尿堿化劑可降低左氧氟沙星在尿中的溶解度,導(dǎo)致結(jié)晶尿和腎毒性。

3.3 糾正藥物使用的不合理適應(yīng)證 某老年男性病人初步診斷:(1)糖尿病;(2)原發(fā)性高血壓;(3)前列腺增生癥。尿常規(guī)示尿 pH值 5.5,血尿酸683 μ mol/L(正常范圍 140～416 μ mol/L)。予碳酸氫鈉0.5 g,tid,堿化尿液,別嘌醇0.1 g,tid,抑制尿酸生成,果糖氯化鈉250 ml+葛根素粉針0.4 g,靜脈滴注,qd。

臨床藥師指出:(1)果糖能增加腺嘌呤核苷酸分解,加速尿酸生成。該病人本身尿酸已經(jīng)很高,建議將果糖氯化鈉注射液改為氯化鈉注射液。(2)該病人入院時(shí)血壓為140/96 mm Hg,對(duì)于糖尿病腎病病人,血壓應(yīng)控制在125/75 mm Hg以下。尿酸在酸性溶液中溶解度很低,例如 pH值5.0時(shí),1000 ml尿液中溶解度只有 60 mg,而pH值6.5時(shí)則1000 ml尿液中尿酸上升到220 mg,故痛風(fēng)病人在大量飲水稀釋尿液的同時(shí),還要使用藥物堿化尿液,定期檢查尿液 pH值,使尿液 pH值維持在6.5～6.8,以促進(jìn)尿酸排泄,防止尿酸性結(jié)石形成或增大。但應(yīng)注意不可使尿液pH值超過(guò)7,否則會(huì)引起鈣的結(jié)晶,造成腎臟鈣結(jié)石,長(zhǎng)期使用甚至可能導(dǎo)致堿血癥。由于碳酸氫鈉屬于鈉鹽,高血壓病人也應(yīng)避免使用。復(fù)方醋酸鉀合劑中鈉的含量較低。因此,對(duì)于該病人,建議將碳酸氫鈉更換為復(fù)方醋酸鉀合劑。醫(yī)師接受了以上建議,予更改果糖氯化鈉為氯化鈉注射液;碳酸氫鈉0.5 g,tid,改為復(fù)方醋酸鉀合劑10 ml,tid。

3.4 根據(jù)藥理學(xué)糾正不合理用藥 某糖尿病病人因低血糖暈厥住院。病人入院前使用精蛋白鋅重組人胰島素混合針(優(yōu)泌林70/30)早24 U,晚20 U,及口服阿卡波糖、二甲雙胍和吡格列酮。入院后減少了精蛋白鋅重組人胰島素混合針(優(yōu)泌林70/30)為早20 U,晚16 U,并暫時(shí)停用其他口服降糖藥。

臨床藥師建議:該病人在合用胰島素和吡格列酮的情況下出現(xiàn)低血糖,停用吡格列酮對(duì)于近期血糖的影響不大。病人之前使用吡格列酮達(dá)3個(gè)月,糖化血紅蛋白有所降低,此時(shí)不必停用吡格列酮,只需減少胰島素的劑量和停用其他口服降糖藥。分析:吡格列酮等噻唑烷二酮類(lèi)通過(guò)激活脂肪、骨骼肌和肝臟等胰島素所作用組織的PPARγ核受體,從而調(diào)節(jié)胰島素應(yīng)答基因的轉(zhuǎn)錄,控制葡萄糖的生成、轉(zhuǎn)運(yùn)和利用。因此對(duì)血糖的改善作用較持久,如羅格列酮可達(dá)52周。當(dāng)與胰島素合用出現(xiàn)低血糖或血漿葡萄糖濃度＜100 mg/L時(shí),可減少胰島素用量10%～25%(見(jiàn)江蘇恒瑞制藥有限公司鹽酸吡格列酮說(shuō)明書(shū))。醫(yī)師同意臨床藥師的觀點(diǎn)。

4 普及藥學(xué)知識(shí)

對(duì)于醫(yī)師及護(hù)士提出的有關(guān)藥學(xué)方面較簡(jiǎn)單的問(wèn)題,作者可在查房過(guò)程中馬上回答,對(duì)于較為復(fù)雜的問(wèn)題,則待查資料后,通過(guò)文字或口頭答復(fù)。

5 體 會(huì)

藥師參與臨床治療實(shí)踐,可以了解病人的第一手資料,與病人面對(duì)面交流,對(duì)病人給予用藥指導(dǎo),可提高用藥依從性,讓病人感受到藥師的關(guān)心,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。雖然醫(yī)師有豐富的診療知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),但對(duì)藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)等知識(shí)相對(duì)忽視,而藥師正好可以彌補(bǔ)這一不足,協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性。藥師參與臨床治療實(shí)踐,可以利用藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)協(xié)助醫(yī)師更加合理使用藥物,提高藥物治療水平,降低醫(yī)療成本,縮短療程。

總之,對(duì)于病人,醫(yī)師和藥師的出發(fā)點(diǎn)是一致的,所做的一切都是為了讓病人更快地康復(fù)。專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)于病人的診治起著主導(dǎo)作用,臨床藥師與之協(xié)作,使用藥更加安全、有效、經(jīng)濟(jì),也讓病人更加滿(mǎn)意。

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