廉國(guó)利，肖 謐，劉志剛，黃燕萍，劉小紅

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科學(xué)系，陜西西安 710061)

模擬臨床思維在兒科見(jiàn)習(xí)課教學(xué)中的應(yīng)用

廉國(guó)利，肖 謐，劉志剛，黃燕萍，劉小紅

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科學(xué)系，陜西西安 710061)

見(jiàn)習(xí)課是理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要過(guò)度橋梁，由于兒科的特殊性，傳統(tǒng)的示教方式已不能適用于現(xiàn)在兒科見(jiàn)習(xí)課教學(xué)需要。為了提高學(xué)生的見(jiàn)習(xí)教學(xué)質(zhì)量，作者所在教學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)無(wú)典型病人的見(jiàn)習(xí)課采取了模擬臨床思維方式的病例討論法進(jìn)行教學(xué)，取得了良好的教學(xué)效果。

臨床見(jiàn)習(xí);教學(xué)方法;臨床思維;兒科

兒科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐學(xué)科，臨床見(jiàn)習(xí)課是理論與實(shí)踐相結(jié)合的重要過(guò)度橋梁，非常重要，近年來(lái)作者所在團(tuán)隊(duì)在教學(xué)改革中減少了理論教學(xué)課時(shí)，增加臨床見(jiàn)習(xí)課，以著重培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力。

見(jiàn)習(xí)課上本應(yīng)該讓學(xué)生盡量多看病人，但現(xiàn)在患兒家屬自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師存在抵觸心理，使學(xué)生接觸病人的機(jī)會(huì)越來(lái)越少;有時(shí)在見(jiàn)習(xí)課中病房正好無(wú)典型病例，傳統(tǒng)的示教方式已不能適應(yīng)，為了緩解這一矛盾，必須結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。對(duì)無(wú)典型病人的見(jiàn)習(xí)課中采取模擬臨床思維方式的病例討論進(jìn)行教學(xué)，該模式“模擬真實(shí)臨床場(chǎng)景，在討論中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，在對(duì)比中使學(xué)生思維能力得到提高”，樹(shù)立了“以教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體”的教學(xué)意識(shí)，創(chuàng)設(shè)了寬松和諧的課堂教學(xué)氛圍，教學(xué)效果顯著。先列出主訴，向?qū)W生提出幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題讓他們討論，在討論中解決一個(gè)又一個(gè)的問(wèn)題時(shí)，根據(jù)學(xué)生的要求，逐步展出實(shí)際病例的現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查及治療方案，最后完成整個(gè)病例的分析，在分析討論中使學(xué)生掌握了所學(xué)疾病的重點(diǎn)和要點(diǎn)，并鍛煉了學(xué)生主動(dòng)思維，能靈活地應(yīng)用所學(xué)知識(shí)并對(duì)問(wèn)題進(jìn)行綜合分析、解決問(wèn)題[1-2]。

1 注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床問(wèn)診能力及查體技能

臨床診斷中，病史采集和體格檢查是尤為重要的兩個(gè)方面。在有限的病史資料的指導(dǎo)下，通過(guò)體格檢查從病人身上獲取第一手信息，即可為正確的診斷提供依據(jù)又可以對(duì)其他輔助檢查的選擇提供線(xiàn)索。在病例討論教學(xué)中，先給出病例的主訴讓學(xué)生討論如何問(wèn)病史。如在腹瀉病例中他們很容易想到要問(wèn)到有無(wú)誘因、腹瀉的次數(shù)、量、大便的性狀，但容易忽視患兒的年齡、發(fā)病季節(jié)、伴隨癥狀、原發(fā)病、用藥情況，精神及尿量。為了確定診斷還需要注意體格檢查的要點(diǎn)，如除了注意腹部的查體之外還要注意有無(wú)脫水體征，全面獲得了這些資料就能得出初步診斷。

2 對(duì)病例進(jìn)行全面分析

給出臨床資料后讓學(xué)生自己提出擬診診斷以及需要的輔助檢查，再給出相應(yīng)的輔助檢查結(jié)果，讓學(xué)生進(jìn)一步分析看能否確定診斷，是否還需要其它的輔助檢查，提出治療方案及對(duì)患兒預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)。這種病案討論的方式就更接近于臨床一般疾病的診治過(guò)程，可讓學(xué)生更自主地進(jìn)行分析[2-3]。分析討論中設(shè)計(jì)一些問(wèn)題讓學(xué)生從發(fā)病機(jī)制方面解釋其產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)，如法洛四聯(lián)癥為何會(huì)早期即出現(xiàn)紫紺，為何出現(xiàn)蹲踞現(xiàn)象，生長(zhǎng)發(fā)育落后，當(dāng)發(fā)生缺氧發(fā)作時(shí)的緊急措施有哪些，為什么?找到最中心的病理問(wèn)題來(lái)進(jìn)行全面的解釋?zhuān)瑢?duì)理論課內(nèi)容進(jìn)行鞏固。

3 強(qiáng)化訓(xùn)練，加強(qiáng)印象

血常規(guī)是臨床最常見(jiàn)的檢驗(yàn)單，不同年齡段的兒童血常規(guī)中血紅蛋白正常值及中性細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比例不同。學(xué)生光看書(shū)本對(duì)比印象會(huì)不深刻，也記不住。見(jiàn)習(xí)課上病例分析時(shí)可給出血常規(guī)化驗(yàn)單讓學(xué)生自己分析，多次分析這樣的化驗(yàn)單之后他們不用對(duì)照課本就能看懂兒童血常規(guī)單子。

4 從對(duì)比中找出答案

剛開(kāi)始接觸臨床，實(shí)習(xí)學(xué)生許多知識(shí)還比較陌生，尤其還沒(méi)有感性認(rèn)識(shí)，對(duì)比中找出不同的印象最深刻，如在維生素D缺乏性佝僂病中骨骼的X線(xiàn)表現(xiàn)比較抽象，不好理解?？稍诙嗝襟w上給出病人的X線(xiàn)片，旁邊放出正常兒童的X線(xiàn)片，學(xué)生一下就能理解什么是臨時(shí)鈣化帶消失，干骺端毛刷樣、杯口狀改變是什么樣子了。

5 對(duì)病例中的實(shí)驗(yàn)室檢查和治療方案進(jìn)行分析

在見(jiàn)習(xí)課中讓學(xué)生分析病例中的實(shí)驗(yàn)室檢查和治療方案，當(dāng)出現(xiàn)與預(yù)想的典型結(jié)果不符時(shí)應(yīng)會(huì)分析其原因。如一小細(xì)胞低色素貧血患兒考慮為營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，但該患兒SF值沒(méi)有降低，反而增高，問(wèn)如何解釋?有的答道:診斷錯(cuò)誤，非營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，有學(xué)生答道:檢驗(yàn)錯(cuò)誤，需重新檢驗(yàn)。教師肯定了學(xué)生的思考后問(wèn)沒(méi)有別的可能了嗎?然后介紹影響SF值升高的因素，讓學(xué)生分析看該患兒是否有這些影響因素存在，學(xué)生很快得出結(jié)論:該患兒合并有呼吸道感染，可能是此原因使SF值升高的，再次提問(wèn)如何排除感染的干擾呢?學(xué)生經(jīng)過(guò)討論得出了多種解決方法:可做骨髓檢查進(jìn)行鐵染色，或者先抗感染治療，等感染控制之后再次復(fù)查SF，若SF降低說(shuō)明該患兒確實(shí)是營(yíng)養(yǎng)性缺鐵性貧血，還有的答案是先補(bǔ)鐵治療，然后觀察網(wǎng)織紅細(xì)胞和血紅蛋白的變化是否達(dá)到預(yù)期效果。使學(xué)生明白實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與臨床不符時(shí)要多分析原因，養(yǎng)成以后在工作中會(huì)全面考慮、思維嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖黠L(fēng)。學(xué)生討論式的學(xué)習(xí)既增加了學(xué)生的興趣和參與感，易加深學(xué)生的印象，又可使教師了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度。

6 見(jiàn)習(xí)部分特殊病例

大多數(shù)見(jiàn)習(xí)課見(jiàn)習(xí)的是典型病例，有助于學(xué)生對(duì)重點(diǎn)知識(shí)的掌握，但這樣易使其學(xué)習(xí)興致下降，思維不活躍。如帶教教師提出病例時(shí)學(xué)生都能猜出疾病的診斷了，而臨床上大多數(shù)的病人是不典型的、復(fù)雜的，有時(shí)安排幾個(gè)非典型病例也是很有益處的。如在見(jiàn)習(xí)課中出了這樣一個(gè)病例:前囟未閉3年，學(xué)生均往維生素D缺乏性佝僂病上考慮，但經(jīng)過(guò)層層分析，逐步給出他們要求的病史資料及體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，排除了該病和腎性佝僂病，學(xué)生迷惑了。再回過(guò)頭讓他們細(xì)細(xì)分析資料，并將病人胸片與正常兒童胸片進(jìn)行對(duì)比，最終有個(gè)學(xué)生看了出來(lái)叫道:他的鎖骨呢?一時(shí)間所有的學(xué)生都認(rèn)識(shí)到了原來(lái)是顱鎖骨發(fā)育不全啊，再回顧在查體中及問(wèn)病史中漏掉了什么樣的問(wèn)題了，通過(guò)這次見(jiàn)習(xí)讓學(xué)生增加了對(duì)疾病診治難度的認(rèn)識(shí)，認(rèn)識(shí)到醫(yī)生的責(zé)任重大。

7 見(jiàn)習(xí)課中應(yīng)注意學(xué)生為主體的思想

為培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)思維的能力，見(jiàn)習(xí)課中隨時(shí)向?qū)W生提問(wèn)，討論分析時(shí)，堅(jiān)持讓學(xué)生自己唱主角，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，一些學(xué)生上課時(shí)能積極發(fā)言參與討論。另外，一些內(nèi)向或心不在焉的學(xué)生在這種方式下參與的更少了，這時(shí)需要點(diǎn)名提問(wèn)使其能參入集體或把思想拉回課堂。學(xué)生的討論意見(jiàn)可能是多種多樣的，不怕學(xué)生出錯(cuò)誤，教師只需引導(dǎo)和進(jìn)行必要的解釋與糾正即可。

在兒科見(jiàn)習(xí)課教學(xué)中應(yīng)用模擬臨床的病例討論式教學(xué)可以大大提高學(xué)生的臨床思維能力。

[1]易著文，王秀英兒科學(xué)臨床教學(xué)方法研究[M].人民衛(wèi)生出版社，2002:211-222.

[2]黃延風(fēng)，朱朝敏，劉泉波，等.典型病例討論在兒科臨床見(jiàn)習(xí)中的應(yīng)用[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2007，15(4):734-736.

[3]羅中元，蔡華勤.兒科教學(xué)中的臨床思維培養(yǎng)和臨床技能訓(xùn)練[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，6(14):22 -23.

[4]劉朝東，付勁草，王洪志，等.以臨床問(wèn)題為主導(dǎo)對(duì)臨床思維培養(yǎng)的重要作用[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2008，7(3):317-318，328.

Application of Simulated Clinical Thinking in Teaching of Pediatric Interns

LIAN Guo-li，XIAO Mi，LIU Zhi-gang，HUANG Yan-ping，LIU Xiao-hong
(Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital，Medical School of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China)

Clinical internship is an important bridge linking medical theory with practice.Because of the specificity of pediatrics，the traditional demonstration method cannot meet the needs of pediatric internship now.To improve the quality of instruction，our teaching team has adopted a case discussion approach with simulated clinical thinking in internship classes without typical patients.Practice proves it can achieve better teaching effects.

clinical internship;teaching method;clinical thinking;pediatrics

G642.44

A

1006-2769(2011)05-1081-03

2011-05-27

廉國(guó)利(1973-)，女，陜西省人，博士，主治醫(yī)師，講師，主要從事兒科學(xué)的臨床及教學(xué)工作。

劉志剛，教授。