呂書晴，陳 潔，胡曉霞，邱慧穎，陳 莉，徐曉璐，王健民

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室，上海 200433)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中血液病教學(xué)方案探索

呂書晴，陳 潔，胡曉霞，邱慧穎，陳 莉，徐曉璐，王健民

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院內(nèi)科學(xué)教研室，上海 200433)

針對參加內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師，在血液病的教學(xué)中，多種傳統(tǒng)教學(xué)方式與多媒體、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合，提高教學(xué)效果;注重臨床思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練，提高診斷和鑒別診斷水平;以臨床實(shí)用性為指導(dǎo)，構(gòu)建血液病臨床教學(xué)的框架;科學(xué)性和趣味性相結(jié)合，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣;強(qiáng)調(diào)“三基”為綱，不忘介紹前沿進(jìn)展;培養(yǎng)高素質(zhì)的具有扎實(shí)臨床基礎(chǔ)的內(nèi)科醫(yī)師。

規(guī)范化培訓(xùn);住院醫(yī)師;臨床教學(xué);血液病

上海市從2010年開始全面建立規(guī)范的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后必須經(jīng)過3年的住院醫(yī)師培訓(xùn)，才能被醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用作為臨床醫(yī)生。其中，碩士生、博士生可根據(jù)其臨床能力，相應(yīng)減少1-2年的培訓(xùn)時(shí)間。我院做為首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，承擔(dān)了大批住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)工作，對這些住院醫(yī)師的培訓(xùn)工作直接影響未來醫(yī)療隊(duì)伍的素質(zhì)和醫(yī)療質(zhì)量，意義重大。

由于血液系統(tǒng)疾病不象消化、呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病那樣發(fā)病率高，導(dǎo)致相當(dāng)一部分到血液科輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師產(chǎn)生“用不上，不用學(xué)”的輕視思想。實(shí)際上由于血液病專業(yè)性強(qiáng)，同時(shí)與全身多系統(tǒng)疾病有關(guān)聯(lián)，臨床上誤診誤治比例很高，因此掌握血液病的基礎(chǔ)知識及診治步驟，對提高住院醫(yī)師的素質(zhì)，避免臨床工作中的漏診誤診具有非常重要的實(shí)際意義。為提高血液病臨床教學(xué)效果，我們將多年的臨床醫(yī)療實(shí)踐體會(huì)和教學(xué)經(jīng)驗(yàn)融入到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，探索一套實(shí)踐和理論相結(jié)合，注重實(shí)用性、趣味性和科學(xué)性的血液病臨床教學(xué)方案。

1 多種傳統(tǒng)教學(xué)方式與多媒體、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合

參加規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師層次不同，有本科生，也有碩士、博士生，有的接觸臨床時(shí)間較長，有的幾乎沒有臨床經(jīng)驗(yàn)，對同樣的教學(xué)內(nèi)容接受程度不一樣。因此教學(xué)中要注重培養(yǎng)他們的自學(xué)能力，利用各種途徑不斷更新和拓展知識以適應(yīng)時(shí)代和醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展步伐。另外在輪轉(zhuǎn)時(shí)間內(nèi)，住院醫(yī)師能見到的典型病例有限，而且住院醫(yī)師和帶教教師都忙于常規(guī)工作，交流學(xué)習(xí)的時(shí)間也受限制。因此除了傳統(tǒng)的工作時(shí)間內(nèi)床邊教學(xué)查房外，還開展早查房、晚查房、病例討論等多種針對規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師的教學(xué)方式。每周進(jìn)行科室疑難病例討論時(shí)，也要求住院醫(yī)師重點(diǎn)發(fā)言，以訓(xùn)練他們的臨床思維和歸納總結(jié)及表達(dá)能力。另外為了讓住院醫(yī)師能夠根據(jù)自己的需要自主安排學(xué)習(xí)計(jì)劃，自由選擇學(xué)習(xí)內(nèi)容，還充分利用多媒體技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方法，收集了各種常見疾病的典型病例資料，建立圖文并茂的課件，制作規(guī)范化的血液科常用的臨床操作視頻，同時(shí)把教學(xué)課件、錄像視頻以及病例討論、學(xué)術(shù)進(jìn)展放在網(wǎng)上交流，在網(wǎng)上設(shè)立學(xué)科論壇，住院醫(yī)師可以在業(yè)余時(shí)間上網(wǎng)學(xué)習(xí)、提問或發(fā)表意見，由高年資血液科醫(yī)師進(jìn)行答疑和講評，提高了教學(xué)效果。

2 以臨床實(shí)用性為指導(dǎo)，構(gòu)建血液病臨床教學(xué)框架

按疾病發(fā)病率及臨床誤診率的高低、診治的難易程度、疾病的危害性、與全身其它系統(tǒng)疾病關(guān)聯(lián)性的大小來確定血液病臨床教學(xué)的重點(diǎn)。簡言之，以臨床實(shí)用性為指導(dǎo)，構(gòu)建血液病臨床教學(xué)的框架內(nèi)容。首先非?？漆t(yī)師接觸最多的血液病為貧血。為避免以后臨床工作中的漏診誤診，將各種類型的貧血性疾病列入臨床教學(xué)的重點(diǎn)內(nèi)容。出血性疾病亦是非血液?？漆t(yī)師經(jīng)常接觸并需要緊急處理的疾病，臨床教學(xué)時(shí)也需將理論知識和臨床實(shí)踐相結(jié)合，重點(diǎn)介紹免疫性血小板減少性紫癜、血友病、彌漫性血管內(nèi)凝血等疾病的臨床出血特點(diǎn)、診斷依據(jù)、處理原則，并介紹常用止血藥物的應(yīng)用選擇及作用機(jī)理，成分輸血的時(shí)機(jī)，手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥等。淋巴瘤因其臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病率逐年上升，誤診的病例也非常多，對非血液?？频尼t(yī)生來說，掌握淋巴瘤的診斷和鑒別診斷方法非常重要。多發(fā)性骨髓瘤因其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，首診科室往往為非血液?？?，而基層醫(yī)院和其他科室的醫(yī)師對該病的認(rèn)識不夠，很多患者輾轉(zhuǎn)于多家醫(yī)院多個(gè)科室長時(shí)間得不到確診，以至于延誤最佳治療時(shí)機(jī)。醫(yī)學(xué)生在理論課中往往沒有學(xué)習(xí)相關(guān)的內(nèi)容，因此在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中把多發(fā)性骨髓瘤作為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容之一。另外一些血液病雖然發(fā)病率低，但病情疑難容易誤診，或病情危重、進(jìn)展迅速，及時(shí)正確的診斷治療尤其重要，因此也應(yīng)列入臨床教學(xué)的范圍。

在實(shí)際臨床教學(xué)中同時(shí)為了配合臨床教學(xué)，克服病房床位緊張的困難，盡量多收治一些具有教學(xué)意義的各類疾病患者，以避免住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間接觸的病種過于單一;并讓輪轉(zhuǎn)醫(yī)師隨帶教教師上門診，增加接觸各類常見血液病患者的機(jī)會(huì)。另外一些少見病、疑難病例，因住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)間有限，在臨床上見到實(shí)際病例的機(jī)會(huì)不多，為此收集了一批少見病、疑難病的典型病例資料，供臨床教學(xué)應(yīng)用，以彌補(bǔ)空缺，擴(kuò)展住院醫(yī)師的臨床思維和臨床經(jīng)驗(yàn)。

最終將再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合癥、急慢性白血病、粒細(xì)胞缺乏癥、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、彌漫性血管內(nèi)凝血等疾病的教學(xué)主要在住院病例中完成，缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、慢性病性貧血、自身免疫性溶血性貧血、地中海貧血、白細(xì)胞減少、原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、傳染性單核細(xì)胞增多癥、脾功能亢進(jìn)、特發(fā)性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜作為門診重點(diǎn)教學(xué)內(nèi)容，自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、過敏性紫癜等疾病按病情輕重不同同時(shí)列入病房和門診教學(xué)內(nèi)容;陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥、原發(fā)性巨球蛋白血癥、特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多征、Castleman病、惡性組織細(xì)胞增多癥、噬血組織細(xì)胞增生癥、郎格漢斯細(xì)胞性組織細(xì)胞增多癥、血栓性血小板減少性紫癜、血友病等疾病發(fā)病率較低，無法保證住院醫(yī)師在輪轉(zhuǎn)期間等看到實(shí)際病例，遂以既往病例資料教學(xué)為主。具體教學(xué)實(shí)施過程中，根據(jù)每批住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)期間病人實(shí)際收治情況調(diào)整各部分教學(xué)病例，達(dá)到讓他們比較全面而又重點(diǎn)突出的接觸血液系統(tǒng)重要疾病的目的。

3 注重臨床思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練，提高診斷和鑒別診斷水平

臨床思維是臨床工作的靈魂。參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師多數(shù)是沒有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的本科畢業(yè)生，也有一部分碩士生和博士生，但其臨床實(shí)踐時(shí)間很短暫。由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是按照學(xué)科從基礎(chǔ)到臨床，從病因到癥狀、體征的順序進(jìn)行的，所以醫(yī)學(xué)生對疾病的認(rèn)識是從原因到結(jié)果即正向的。而臨床醫(yī)生接受病人是從癥狀、體征再到疾病，認(rèn)識和思維方向是從結(jié)果到原因即反向的。因此對住院醫(yī)師的培訓(xùn)，首先要充實(shí)臨床實(shí)踐活動(dòng)，培養(yǎng)臨床思維能力，教會(huì)住院醫(yī)師根據(jù)病人的癥狀和體征確定如何治療檢查，從而養(yǎng)成從實(shí)際出發(fā)的思維習(xí)慣，培養(yǎng)其動(dòng)態(tài)的臨床思維方式[1-2]。作為非血液?？漆t(yī)師，掌握血液系統(tǒng)常見疾病的診斷和鑒別診斷步驟，較好地理解血液系統(tǒng)疾病與全身其它系統(tǒng)疾病的關(guān)系，對今后的臨床工作尤其重要，在臨床帶教中，特別注重提高住院醫(yī)師的診斷和鑒別診斷水平，并鍛煉其臨床思維水平，為其以后的臨床行醫(yī)生涯打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)很多基層醫(yī)院或非血液科的醫(yī)生經(jīng)常對貧血的性質(zhì)難以區(qū)別，從簡單的缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血到較復(fù)雜的溶血性貧血都有較高的漏診誤診率。因此首先結(jié)合具體病人指導(dǎo)住院醫(yī)師根據(jù)血常規(guī)上的平均紅細(xì)胞體積等將貧血分為小細(xì)胞性貧血、大細(xì)胞性貧血、正細(xì)胞貧血，結(jié)合病史、體檢結(jié)果，作出初步判斷，并做相應(yīng)檢查來明確診斷及病因，最后給出相應(yīng)的治療方案。通過理論聯(lián)系實(shí)際的教學(xué)，形成比較清晰的貧血診治思路，鍛煉臨床思維，學(xué)以致用。再如全血細(xì)胞減少癥、淋巴結(jié)腫大是一類需要全面鑒別的疾病，我們一方面通過小講課復(fù)習(xí)鞏固相關(guān)的理論知識，又收集了全血細(xì)胞減少的各類病例資料，供住院醫(yī)師學(xué)習(xí)討論，最后選擇不同類型的臨床典型病例，讓他們在詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體的基礎(chǔ)上，提出初步診斷，需要鑒別的疾病，首要和次要的檢查，再追蹤隨訪檢查結(jié)果，總結(jié)每個(gè)人的診斷及診斷思路是否準(zhǔn)確，通過理論到實(shí)踐，再從實(shí)踐到理論的反復(fù)來提高其臨床思維水平。另外通過一些疑難病例的討論式、問題式教學(xué)(problem-based learning，PBL)，教員主要通過總結(jié)點(diǎn)評啟發(fā)住院醫(yī)師的臨床診斷思維，提高其將來在臨床上面對疑難病例時(shí)的診斷和鑒別診斷能力。在教學(xué)查房時(shí)還穿插一些既往誤診病例的講述和分析，提出臨床醫(yī)師需要通過反思來提高自己的診斷和鑒別診斷水平，避免工作中的漏診、誤診誤治及其引發(fā)的醫(yī)療糾紛。

4 科學(xué)性和趣味性相結(jié)合，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高教學(xué)效果

血液系統(tǒng)腫瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，診斷依賴細(xì)胞學(xué)、遺傳學(xué)及分子生物學(xué)檢查，治療方案復(fù)雜難記。臨床教學(xué)中要注意教學(xué)方法的科學(xué)性和趣味性，以提高臨床教學(xué)效果。

教學(xué)方法的科學(xué)性主要是注重理論知識的歸納總結(jié)。歸納是把一系列具體事實(shí)概括為一般原理的推理方法。通過歸納可使知識規(guī)律化、系統(tǒng)化，便于掌握和記憶。比如多發(fā)性骨髓瘤，通過科學(xué)地歸納總結(jié)，指出多發(fā)性骨髓瘤的本質(zhì)為異常漿細(xì)胞分泌單克隆球蛋白(M-蛋白)，正常球蛋白減少引起免疫功能低下，骨髓瘤細(xì)胞抑制正常造血，瘤細(xì)胞和破骨細(xì)胞對骨質(zhì)的破壞，復(fù)雜多變的臨床表現(xiàn)也可以相應(yīng)地歸納為三個(gè)方面，并引出為確診需行三方面的檢查:一是血、尿免疫固定電泳確定M-蛋白，二是全身骨骼的檢查明確有無骨質(zhì)損害，三是骨髓穿刺檢查骨髓漿細(xì)胞的比例和形態(tài)。通過這樣的歸納總結(jié)，使疑難復(fù)雜的多發(fā)性骨髓瘤變得簡單明了，增強(qiáng)了住院醫(yī)師對該疾病的理解和警惕性。

另外在教學(xué)查房時(shí)穿插一些科學(xué)性和趣味性相結(jié)合的誤診分析，可以讓住院醫(yī)師對相應(yīng)的疾病知識留下深刻的印象，起到事半功倍的教學(xué)效果。為激發(fā)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師對血液病的興趣，在教學(xué)查房中，穿插血液病發(fā)展史中的一些逸聞趣事，可以激發(fā)他們探究血液病的熱情。如在科學(xué)系統(tǒng)講述急性早幼粒細(xì)胞白血病(APL)發(fā)病機(jī)制、全反式維甲酸(ATRA)和三氧化二砷“誘導(dǎo)分化”和“誘導(dǎo)凋亡”的獨(dú)特作用機(jī)制的過程中，穿插講述ATRA的發(fā)明過程和中藥“癌靈一號”的故事。同時(shí)穿插以往一些典型的治療成功病例和診斷治療不夠及時(shí)而死亡的病例，可以讓住院醫(yī)師牢固樹立APL患者容易發(fā)生DIC的概念，明白早期確診和及時(shí)正確治療的重要性。

5 強(qiáng)調(diào)“三基”為綱，不忘介紹前沿進(jìn)展

對住院醫(yī)師的教學(xué)在強(qiáng)調(diào)“基礎(chǔ)知識、基本理論、基本技能”這三基為綱，在臨床教學(xué)中重點(diǎn)突出讓住院醫(yī)師掌握常見血液病和一些疑難血液病的基礎(chǔ)知識和基本理論，包括如何問診、查體收集疾病相關(guān)的完整病史資料，如何決定下一步的檢查，如何確立診斷，選擇治療方案，治療中的注意事項(xiàng)，如何觀察療效和隨訪。同時(shí)對血液科基本的操作骨髓穿刺、腰椎穿刺等加強(qiáng)培訓(xùn)，力求熟練掌握。

另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展突飛猛進(jìn)，血液病學(xué)的發(fā)展亦是日新月異。也需要適當(dāng)介紹一些前沿進(jìn)展，如造血干細(xì)胞移植技術(shù)、分子靶向藥物、新的抗腫瘤藥物和治療方案，這些新技術(shù)和新藥物、新方案的應(yīng)用，使血液病患者的預(yù)后不斷改善，“不治之癥”不再不治。除了日常教學(xué)查房時(shí)介紹一些血液病學(xué)的新進(jìn)展，還每周開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)活動(dòng)，主要介紹血液學(xué)的最新進(jìn)展、熱門的研究方向、國內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議精選內(nèi)容等，也要求輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師參加，以拓寬他們的知識面。通過新進(jìn)展的介紹，可以進(jìn)一步促發(fā)輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師對血液病的興趣，甚至吸引其中部分有志者將來從事血液系統(tǒng)疾病的研究和臨床工作。

總之，對住院醫(yī)師的培訓(xùn)形式以臨床實(shí)踐為主，理論輔導(dǎo)和實(shí)踐指導(dǎo)相結(jié)合。充分調(diào)動(dòng)他們的學(xué)習(xí)積極性，注重教學(xué)內(nèi)容的實(shí)用性，教學(xué)方法的科學(xué)性，讓住院醫(yī)師通過規(guī)范化培訓(xùn)，較系統(tǒng)地掌握血液病的基礎(chǔ)理論和專業(yè)知識，了解血液病的新進(jìn)展，并能用以指導(dǎo)實(shí)際工作;具有較強(qiáng)臨床思維能力，能獨(dú)立處理血液內(nèi)科常見病和多發(fā)病的診斷及處理，并能正確處理血液內(nèi)科危急重癥及疑難病癥，為各級醫(yī)療單位輸送具有扎實(shí)臨床基礎(chǔ)的高素質(zhì)內(nèi)科醫(yī)師。

[1]許杰華，張 勇，程木華.在臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中核醫(yī)學(xué)教學(xué)研究初探[J].中國現(xiàn)代教育裝備，2008，9:61-62.

[2]張朝斌，唐藝宸，翟 軍，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中肝膽外科帶教技巧探索[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2010，9(3):354-356.

Clinical Teaching Plan of Standard Resident Training in Hematology

LV Shu-qing，CHEN Jie，HU Xiao-xia，QIU Hui-ying，CHEN Li，XU Xiao-lu，WANG Jian-min
(Teaching and Research Section of Internal Medicine，Changhai Hospital of Second Military Medical University，Shanghai 200433，China)

According to the characteristics of internal medicine residents who receive standard training，the following aspects are emphasized in hematology teaching:combining various traditional teaching patterns with multimedia-assisted and network-based teaching to improve teaching effectiveness，paying attention to training clinical thinking to upgrade the level of diagnosis and differential diagnosis，framing clinical teaching content of hematology based on clinical utility，combining scientificity with delight to stimulate students’interest in learning，and introducing the latest advances while guided by the“three-fundamentals”.In this way，we can produce high-quality physicians with solid clinical foundation.

standard training;resident;clinical teaching;hematology

G642.0

A

1006-2769(2011)05-1090-03

2011-04-25

第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院教學(xué)改革項(xiàng)目(CHJG2011020，CHJG2011011)

呂書晴(1972-)，女，博士，副主任醫(yī)師，副教授，主要研究方向?yàn)檠翰〉慕虒W(xué)和醫(yī)療。