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28例成人隱匿性支氣管異物的臨床分析

2011-08-15 00:52夏前明李福祥
中華肺部疾病雜志(電子版) 2011年5期
關(guān)鍵詞:纖支鏡隱匿性異物

夏前明 黃 江 全 燕 張 怡 李福祥

支氣管異物誤吸大多以急診的形式被診治。支氣管異物常見于15歲以下兒童,成人支氣管異物遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于兒童[1-3]。成人支氣管誤吸病史明顯者,大多仍為急診診治。但部分成人支氣管異物因?yàn)槎喾N原因,長期滯留在支氣管內(nèi)而未被及時(shí)診治,成為隱匿性支氣管異物,進(jìn)而產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的后果[4-5]。為了提高臨床診治水平,筆者回顧性分析成都市3家三甲醫(yī)院近五年收治的隱匿性成人支氣管異物28例,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

本組病例收集3家三甲醫(yī)院近五年收治的支氣管異物患者28例,其中男性12例,女性16例;年齡32歲~74歲,中位年齡61歲;原有基礎(chǔ)疾病或特殊嗜好24例:其中腦血管疾病10例、慢性支氣管炎10例、長期服鎮(zhèn)靜劑13例、長期酗酒8例、癲癇2例、精神病1例;僅4例表觀健康。28例異物滯留時(shí)間病程均在2個(gè)月以上的12例,6個(gè)月以上的4例,12個(gè)月以上的4例,18個(gè)月的4例,24個(gè)月的2例,30個(gè)月的2例。臨床表現(xiàn):咳嗽咳痰28例、反復(fù)發(fā)熱16例、喘息12、呼出氣異味3例;肺部局限羅音22例、局部叩濁12例。影像學(xué):肺部斑片影22例、肺不張18例、肺部占位12例、胸部顯示高密度異物影像僅5例(均為纖支鏡檢術(shù)前準(zhǔn)備的胸部斷層掃描)。異物阻塞部位:右肺支氣管22例,其中上葉4例、中葉12例、基底段6例;左肺6例,其中上葉2例、左主支氣管4例。所有28例患者均系纖維支氣管鏡檢查后即成功取出異物。異物類型:動(dòng)物骨骼15例(豬骨8例、雞或鴨骨4例、魚骨3例)、義齒8例、塑料紐扣2例、保險(xiǎn)絲卷1例、花生1例、蠶豆1例。鏡下見肉芽樣(包括新生物樣)生長22例,支氣管異物局部在纖支鏡下可見黏膜水腫、糜爛、管腔膿液或膿苔及肉芽樣生長。病例均取全部活檢,并行局部處理。所有病例取出異物后,抗感染治療5~10 d。病理活檢結(jié)果22例均為慢性炎癥改變。僅1例查見真菌菌絲與孢子,給予伏立康唑抗真菌治療1療程,復(fù)查纖支鏡結(jié)果無異常發(fā)現(xiàn)。28例患者全部痊愈出院。

討 論

隱匿性支氣管異物目前尚無確切定義[4-5],本組資料將符合以下條件者稱為隱匿性支氣管異物:①無明顯誤吸病史;②無典型支氣管異物三期臨床經(jīng)過;③無陽性影像學(xué)表現(xiàn);④纖支鏡或手術(shù)證實(shí)為氣管、支氣管異物。支氣管異物滯留多長時(shí)間為長期滯留,目前尚無確切的時(shí)間限定,我們參考咳嗽指南的分類方法,將支氣管異物滯留時(shí)間在2個(gè)月以上的定為長期滯留。如此劃分主要是基于支氣管異物長期滯留會(huì)導(dǎo)致慢性咳嗽,而慢性咳嗽的病程為8周以上。支氣管異物是非常容易被忽略的慢性咳嗽病因。本組28例的主要臨床表現(xiàn)就是慢性咳嗽,所有病例均有此癥狀。因而,在慢性咳嗽的鑒別診斷時(shí),尤其是表現(xiàn)為肺部感染,而抗感染治療效果不佳,又無其他原因可以解釋時(shí),應(yīng)考慮支氣管異物可能是慢性咳嗽的病因之一。相對常見的病因而言,成人支氣管異物的確發(fā)生率不高,因而時(shí)常被忽略。現(xiàn)行的咳嗽指南,無論國外還是國內(nèi),大多將支氣管異物歸入慢性咳嗽相對少見病因的其他項(xiàng)下。支氣管異物的長期誤診是常見的事實(shí),本組中1例誤診時(shí)間長達(dá)8年。也有文獻(xiàn)報(bào)告1例肺實(shí)質(zhì)異物,在受傷數(shù)十年后,向支氣管遷徙成為支氣管異物[6]。也有將肺結(jié)核、先天性肺疾病誤診為支氣管異物[7-8]。

本組28例支氣管異物患者的異物種類中,義齒比例較高。本組中位年齡為61歲,說明支氣管異物長期滯留的患者年齡偏大,咽喉部及支氣管等部位的感覺減退、會(huì)厭閉合協(xié)調(diào)性差;此外年齡大、長期酗酒或使用鎮(zhèn)靜劑等導(dǎo)致記憶力減退而不知異物何時(shí)誤入支氣管,未能及時(shí)就診;28例中僅5例在纖支鏡檢術(shù)前準(zhǔn)備的胸部CT顯示高密度影像。大多數(shù)異物,包括魚骨、塑料、植物等異物,普通胸片不顯影而被忽略支氣管異物的診斷,即使是胸部CT平掃,也可能因掃描的層距偏大而漏掉支氣管異物。也有少數(shù)閱片不仔細(xì)而忽略細(xì)小的支氣管異物證象。28例支氣管異物中有6例為肺上葉異物,說明部分病例可能系睡眠或臥位時(shí)異物誤入而沒有明顯嗆咳。支氣管異物的臨床表現(xiàn)可分為初始期、無癥狀期和并發(fā)癥期。多數(shù)隱匿性支氣管異物直到出現(xiàn)并發(fā)癥的癥狀,才引起患者注意而就診。如果沒有早期嗆咳的初始病史,加之影像學(xué)檢查無陽性發(fā)現(xiàn),極易誤診。為了及早確診隱匿性支氣管異物,對慢性咳嗽、肺部感染時(shí)間長而抗感染治療效果差的患者,都應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行纖支鏡檢查,這是目前診斷隱匿性支氣管異物行之有效的辦法。

支氣管異物傳統(tǒng)治療方法為外科手術(shù)[9],隨著纖維支氣管鏡配件的豐富和操作技術(shù)的熟練,成人支氣管異物的治療大多采用局麻下纖維支氣管鏡取出,比較安全,患者損傷也小。本組28例患者均采用此法取出支氣管異物。文獻(xiàn)[10]曾報(bào)告2例患兒采用纖支鏡取異物,1例患兒異物取出過程中,異物滑脫引起窒息死亡;另1例纖支鏡插入時(shí),反射性痙攣誘發(fā)心跳驟停死亡。這可能因患兒氣道本身比較狹小,纖支鏡在氣道內(nèi)還要占據(jù)一定空間,纖支鏡手術(shù)大多采用局部麻醉,患兒手術(shù)時(shí)配合差,這些因素構(gòu)成了患兒用纖支鏡取支氣管異物的潛在危險(xiǎn)。因此,對于兒童的支氣管異物,還是采用硬質(zhì)氣管鏡全身麻酔下摘取更為安全,

本組28例支氣管異物長期滯留,其中22例導(dǎo)致支氣管黏膜局部呈肉芽樣或新生物樣生長,雖然,病理活檢結(jié)果為慢性炎癥改變,但1例發(fā)現(xiàn)真菌菌絲與孢子,提示異物長期滯留可以引發(fā)真菌感染,是否引發(fā)其他損害還不能完全排除。因而,對出現(xiàn)鏡下組織學(xué)異常改變者,應(yīng)該常規(guī)進(jìn)行活檢送病理檢查,以免遺留后患。

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4 Yilmaz A,Akkaya E,Damadogla E,et al.Occult bronchial foreign body aspiration in adults:analysis of four cases[J].Respiraology,2004,9(4):561-563.

5 Bist SS,Varshney S,Kumar R,et al.Negleted bronchial foreign body in an adult[J].JK Science 2006,8(4):222-224.

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7 張建亞.先天性左側(cè)肺缺如誤診支氣管異物2例[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,40(3):285-286.ZHANG Jian-ya.Misdiagnosis of congenital pulmonary absent on the left as foreign body in bronchus:2 cases[J].J Shanxi Med Univer,2009,40(3):285-286.

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