尹小川 洪志鵬 太 祥 熊國(guó)盛 趙 煒

在中央型肺癌患者行肺葉切除的過程中，當(dāng)腫瘤累及肺動(dòng)脈(pulmonary atresia，PA)＞3 cm或肺動(dòng)脈吻合張力過大時(shí)，則全肺切除術(shù)似乎無法避免。為能保留健康的肺葉，我們?cè)谑中g(shù)中嘗試用人造血管替代受腫瘤侵犯的肺動(dòng)脈段，將人造血管上下端和肺動(dòng)脈近遠(yuǎn)端分別吻合，以替代受腫瘤侵犯的部分肺動(dòng)脈，這樣既徹底地切除了腫瘤，又保全了健康的肺組織，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較一側(cè)全肺切除術(shù)的患者明顯縮短。我科自2001年1月至2011年6月期間用人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)或同時(shí)行支氣管袖狀切除術(shù)治療29例中心型肺癌，免除了全肺切除并擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，提高了中心型肺癌的手術(shù)切除率，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者29例，男21例，女8例，年齡38～70歲，平均58歲，腫瘤位于左上葉16例，右上葉6例，右中上葉7例，病理診斷肺鱗癌20例，肺腺癌9例。本組病例均為腫瘤直接侵及肺動(dòng)脈干，肺動(dòng)脈干受累長(zhǎng)度3～4 cm，全組均行人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)，其中16例同時(shí)行袖狀肺葉切除術(shù)。

二、手術(shù)方法

剖胸探查腫瘤決定切除后，先游離肺動(dòng)脈，如有困難可先游離出肺靜脈和支氣管，必要時(shí)行心包切開，心包內(nèi)游離出肺動(dòng)脈總干，心包切口多在膈神經(jīng)與肺門之間，經(jīng)周圍靜脈注入肝素1 mg/kg，游離肺動(dòng)脈干上下兩端至正常肺動(dòng)脈，予切除受累肺動(dòng)脈兩端用無損傷血管鉗阻斷，距腫瘤邊緣0.5 cm切除受侵的肺動(dòng)脈，兩端肺動(dòng)脈壁殘端送快速病理檢查以排外腫瘤殘留;如腫瘤包繞支氣管使游離困難，可直視下切開支氣管壁，并先移出病灶，距腫瘤邊緣0.5 cm切除受侵的支氣管，術(shù)中送快速病理以排外腫瘤殘留，支氣管吻合用3-0可吸收線間斷外翻縫合，膜部也可連續(xù)外翻縫合;吻合完畢經(jīng)麻醉師加壓膨肺30 cm H2O時(shí)吻合口無漏氣，肺能順利膨脹;肺動(dòng)脈重建時(shí)根據(jù)所替換肺動(dòng)脈粗細(xì)程度選擇Gore-Tex直徑0.8～1.2 cm人造血管，用5-0血管縫合線連續(xù)外翻縫合，先將人工血管上端與肺動(dòng)脈近端進(jìn)行吻合，吻合完成后開放肺動(dòng)脈無損傷血管鉗排氣后，阻斷人工血管遠(yuǎn)端，檢查近端吻合口是否有滲漏血的情況存在，然后同法將人工血管下端與肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端進(jìn)行吻合，在縫合最后一針前，先開放下端人工血管阻斷鉗，排出血管腔內(nèi)殘留氣體，最后開放遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈阻斷鉗，完成肺動(dòng)脈重建，最后檢查遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，若少量滲血用紗布?jí)浩绕炭勺孕兄寡魸B血較多應(yīng)加針縫合，并系統(tǒng)清掃縱隔淋巴結(jié)。術(shù)后第3天開始口服華法令抗凝治療，以后根據(jù)凝血酶原時(shí)間調(diào)節(jié)華法令用量，以防止重建血管內(nèi)血栓形成，定期進(jìn)行血管彩超檢查，監(jiān)測(cè)重建血管血流情況。

結(jié) 果

本組無手術(shù)死亡，1例術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺，經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后50 d治愈，余28例無術(shù)后并發(fā)癥，出院前X線胸片示患側(cè)肺葉擴(kuò)張良好，隨訪12～58個(gè)月，1年生存率為69%，3年生存率為36%，術(shù)后定期彩超檢查均未發(fā)現(xiàn)重建血管內(nèi)有血栓形成及血流受阻情況。

討 論

對(duì)侵及肺動(dòng)脈干的中心型肺癌行肺動(dòng)脈成形術(shù)或同時(shí)行支氣管成形重建術(shù)能夠最大限度地切除病肺，并最大限度地保留健康肺組織，但當(dāng)腫瘤累及PA＞3 cm或肺動(dòng)脈吻合張力過大時(shí)，則全肺切除術(shù)似乎無法避免［1］，我們將血管外科技術(shù)應(yīng)用于中心型肺癌手術(shù)中，使本組29例以往需作全肺切除的肺癌患者免除了全肺切除術(shù)，卻得到了與全肺切除相同的手術(shù)徹底性，減少了術(shù)后并發(fā)癥，使部分高齡或肺功能較差的患者亦能耐受手術(shù)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，提高了術(shù)后生存期和生存質(zhì)量。

中央型肺癌根據(jù)術(shù)前纖維支氣管鏡及胸部CT檢查多可明確是否需行支氣管袖狀切除術(shù)，肺動(dòng)脈干是否受侵需術(shù)前行胸部CT和MRI檢查，必要時(shí)行肺動(dòng)脈造影或者螺旋肺動(dòng)脈三維成像，以判斷是否需行肺動(dòng)脈受侵犯的長(zhǎng)度及是否需行人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)，當(dāng)肺動(dòng)脈受侵犯＞3cm或估計(jì)行肺動(dòng)脈成形吻合口張力過大時(shí)，則需考慮行人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)。

由于左肺動(dòng)脈的分支不同于右肺動(dòng)脈，如果左肺上葉開口受癌侵犯，左肺上葉中央型肺癌便容易同時(shí)侵及左肺動(dòng)脈干，使左側(cè)肺動(dòng)脈人造血管重建同時(shí)行支氣管袖切的機(jī)會(huì)較多［2］，本組左側(cè)16例中心型肺癌均行左側(cè)肺動(dòng)脈人造血管重建同時(shí)行支氣管袖切，由于有主動(dòng)脈弓的存在，使左側(cè)肺動(dòng)脈人造血管重建同時(shí)行支氣管袖切較右側(cè)難度大［3］，本組16例左側(cè)肺動(dòng)脈人造血管重建同時(shí)行支氣管袖切，均先打開心包并切除動(dòng)脈導(dǎo)管韌帶，增加肺動(dòng)脈切除的長(zhǎng)度后再行人造血管重建術(shù)。若上下端血管直徑相差較多時(shí)，應(yīng)選擇直徑在兩者之間粗細(xì)的人造血管，血管縫線用5-0無損傷線在無張力情況下，連續(xù)外翻縫合，吻合的同時(shí)用肝素鈉生理鹽水沖洗殘端肺動(dòng)脈，本組29例中心型肺癌侵犯肺動(dòng)脈主干病例因人造血管的選擇，與常規(guī)肺動(dòng)脈成形術(shù)相比較，使血管的吻合完全無張力［4］，吻合效果較好。人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)后防止重建肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的形成，維持重建肺動(dòng)脈的血流十分重要［5］，本組29病例術(shù)后均接受了長(zhǎng)期抗凝治療，華法令口服，血管彩超檢測(cè)無術(shù)后肺動(dòng)脈血栓形成。對(duì)于移植血管在肺循環(huán)中的重塑過程和機(jī)理、遠(yuǎn)期通暢率等相關(guān)問題，則需進(jìn)一步用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來闡明。

我們認(rèn)為此手術(shù)不僅適合于因肺功能不全，不宜作全肺切除的高齡體弱患者，亦適合于凡是侵及肺動(dòng)脈干上葉中心型及周圍型肺癌的患者，若同時(shí)侵及上葉支氣管及主支氣管者，則在行人造血管肺動(dòng)脈重建術(shù)的同時(shí)作支氣管成形重建術(shù)，此手術(shù)保證了手術(shù)切除的徹底性，與全肺切除比較，減少了術(shù)后并發(fā)癥，提高了術(shù)后患者的生活質(zhì)量，是治療侵及肺動(dòng)脈干及上葉支氣管或主支氣管中心型肺癌的理想手術(shù)方法。

1 Okada M，Sakamoto T，Sleeve segmentectomy for non-small cell lung cancer［J］.J Thorc Cardiovisc Surg，2004，28:240.

2 Zhou QH，Liu LN.Bronchoplastic procedures and pulmonary artery reconstruction in the treatment of stageⅢ lung cancer invading pulmonary artery［J］.Lung Cancer，2000，29:144.

3 Schinkcl C，Mucllcr C，Rcinmicdl l，et al.Morbidity survival after bronchoplastic surgery for non-small cell lung cancer［J］.J Cardiovasc Surg(Torino)，2000，41(4):637.

4 馬炎炎，丁 梯，邱志鈞，等.支氣管肺動(dòng)脈成形術(shù)治療中心型肺癌［J］.中華胸心血管外科雜志，1998，14(5):260.MA Yan-yan，DING Ti，QIU Zhi-jun，et al.Bronchial artery figuration for the treatment of center lung cancer［J］.Chin J Thoracic Cardiovascul Surg，1998，14(5):260.

5 周清華，主編.肺癌基礎(chǔ)研究與臨床治療進(jìn)展［J］.北京:北京科學(xué)出版社，1999:316-319.ZHOU Hua-qing.Progress of basic research and clinical care［J］.Beijing:Beijing Science Publishing House，1999:316-319.