王希明

隨著人們生活水平的不斷提高，原本昂貴的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)(non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV)已經(jīng)越來(lái)越多的進(jìn)入了慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者的家庭，其對(duì)重度COPD病人起到了無(wú)法超越的替代治療，并有效地延長(zhǎng)了病人生命。但呼吸機(jī)畢竟不是家用電器誰(shuí)都可以操作，而是一種很特殊的、復(fù)雜的治療儀，它就像一把雙刃劍，用好了成為治病救人的好幫手，使用不當(dāng)則會(huì)導(dǎo)致病情惡化等嚴(yán)重后果。即使是廠家的工程師也不敢貿(mào)然給病人使用呼吸機(jī)，因?yàn)樗婕傲颂嗟呐R床內(nèi)容，從參數(shù)的設(shè)置、人機(jī)的協(xié)調(diào)性到分泌物的清除及感染的控制，不論哪個(gè)環(huán)節(jié)沒(méi)有處理好，哪怕是因病人消瘦，面罩與皮膚接觸不嚴(yán)這樣的小問(wèn)題都可能會(huì)導(dǎo)致治療失?。?］。筆者根據(jù)多年來(lái)從事NIPPV的經(jīng)驗(yàn)，將家庭中應(yīng)用NIPPV不容小覷的一些細(xì)節(jié)問(wèn)題總結(jié)報(bào)道如下:

一、合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)

雖然參數(shù)的設(shè)置尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)遵循以下幾個(gè)原則:①壓力一定從低到高;②使患者舒適;③盡量保證有效通氣量。筆者的經(jīng)驗(yàn)和做法是:吸氣壓從8～10 cm H2O開(kāi)始，每0.5～2 h調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)1次，觀察患者的自主呼吸頻率、節(jié)律是否與呼吸機(jī)同步，逐漸增至14～20 cm H2O，而呼氣壓可在3～6 cm H2O區(qū)間遞增，上機(jī)后4～6 h要復(fù)查血?dú)饪赐獾母纳魄闆r。一般初次上機(jī)最好在住院期間指標(biāo)進(jìn)行血?dú)夥治觯员阌谡{(diào)整參數(shù)和觀察療效。

二、重視對(duì)患者的教育

與插管通氣不同，NIPPV必須取得患者的配合，對(duì)患者的教育可以消除恐懼，提高依從性，也有利于提高患者的應(yīng)急能力。在緊急情況下(如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí))患者能夠迅速拆除連接，提高安全性。教育的內(nèi)容包括講述治療的目的(緩解癥狀、幫助康復(fù))以及連接和拆除的方法，指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸，注意咳痰和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)(漏氣等)，有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等。這些都有利的排除了家庭中上機(jī)的一些安全隱患。此外部分COPD患者有抑郁，情緒低落，這樣的病人是很難配合和堅(jiān)持NIPPV的，所以要及時(shí)心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，否則注定會(huì)導(dǎo)致治療的失敗。

三、定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鲎兓?/h2>

參數(shù)調(diào)整好后長(zhǎng)期上機(jī)的病人要注意定期復(fù)查血?dú)庵笜?biāo)，因?yàn)槊總€(gè)人在疾病不同時(shí)期所需的最佳參數(shù)是不一樣的。由于COPD患者的肺功能是逐年下降的，但每個(gè)人生理所需的潮氣量是按公斤體重來(lái)算的，而不同的參數(shù)就會(huì)產(chǎn)生不同的每分鐘通氣量，因此建議家庭中上機(jī)的患者至少每1個(gè)月要作1次血?dú)庵笜?biāo)分析看有無(wú)慢性二氧化碳潴留，如果病情不穩(wěn)定，可每1～2周就作1次血?dú)夥治?，由呼吸科的醫(yī)生來(lái)調(diào)整方案。

四、每周專人查檢

每周由專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員上門(mén)查體、檢查有無(wú)漏氣、呼吸機(jī)的運(yùn)行情況等，這對(duì)于及早排除安全隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化是非常重要的，比如COPD患者如遇感冒發(fā)生了氣道痙攣，如不及時(shí)解痙治療會(huì)導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗。?？漆t(yī)生通過(guò)聽(tīng)診就可以發(fā)現(xiàn)這些問(wèn)題并及時(shí)解決。

五、規(guī)律用藥

呼吸機(jī)替代不了藥物，上機(jī)期間也應(yīng)按COPD防治指南規(guī)律用藥。有的病人因用了呼吸機(jī)后呼吸困難緩解，常把平時(shí)的藥物停用，這不利于患者，因?yàn)楹粑鼨C(jī)雖然緩解了呼吸困難，但COPD的本質(zhì)是小氣道的慢性炎癥，炎癥持續(xù)發(fā)展會(huì)導(dǎo)致氣道重塑進(jìn)一步加重，病情緩慢發(fā)展，引起肺功能進(jìn)一步喪失。這也是許多COPD患者常走的誤區(qū)。

六、消毒除菌

雖然NIPPV的應(yīng)用使呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)發(fā)生幾率大大下降，但仍有14.2%的風(fēng)險(xiǎn)［2］，其發(fā)生主要與呼吸機(jī)管道的污染及患者咽喉部分泌物的誤吸有關(guān)。實(shí)驗(yàn)表明，每24 h更換管道發(fā)生VAP的危險(xiǎn)性比每48 h更換要高出了2.3倍。呼吸機(jī)管道更換時(shí)間延長(zhǎng)到7 d，并沒(méi)有增加VAP的發(fā)生率，甚至?xí)p少發(fā)生率［3］，因此對(duì)家庭應(yīng)用呼吸機(jī)各部件可每7 d更換清洗一次，用含氯消毒劑浸泡消毒，用毛刷將管道內(nèi)徹底刷洗，清水沖洗干凈，晾干備用。對(duì)于患者口腔要加強(qiáng)衛(wèi)生，每次進(jìn)食后都要刷牙，臥床病人可采取口腔護(hù)理的方式來(lái)降低口腔細(xì)菌的負(fù)荷。

七、常見(jiàn)并發(fā)癥的處理

1.臉部皮膚壓傷:多見(jiàn)于鼻梁、鼻翼兩側(cè)的皮膚。固定面罩應(yīng)松緊適宜，過(guò)松易造成漏氣，過(guò)緊則影響面部血液循環(huán)，使被壓皮膚缺血。壓傷出現(xiàn)后，除調(diào)節(jié)面罩松緊度外，尚需局部外用紅霉素軟膏或百多邦防感染。

2.腹脹:BiPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)最常見(jiàn)的并發(fā)癥是腹脹，可指導(dǎo)患者減少吞咽動(dòng)作和講話，以免氣體進(jìn)入胃腸道。上機(jī)時(shí)采取半臥位，可減輕腹脹和避免發(fā)生誤吸引起吸入性肺炎。

3.對(duì)于排痰的影響:氣道分泌物一直是困擾無(wú)創(chuàng)通氣的難題，甚至痰多或粘稠時(shí)被列為上機(jī)的禁忌癥［4］，但筆者認(rèn)為這樣會(huì)把一大批病人置于無(wú)創(chuàng)通氣的門(mén)外，因?yàn)镃OPD患者大多都有痰多現(xiàn)象，因此應(yīng)想辦法盡量解決痰的問(wèn)題。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，痰多者一定要用鼻罩，否則頻繁摘面罩咳痰會(huì)嚴(yán)重影響通氣效果，經(jīng)常更換體位，患者可適量飲水，口服足量的化痰藥物如沐舒坦，或做霧化稀釋痰液。另一個(gè)不容忽視的環(huán)節(jié)就是，痰量的增多意味著COPD病情有急性加重趨勢(shì)，應(yīng)及時(shí)使用有效的抗生素。對(duì)于咳痰無(wú)力的病人要輔助吸痰，注意送檢痰培養(yǎng)以便能正確應(yīng)用抗感染藥物，如果上述措施都無(wú)效則應(yīng)及時(shí)行氣管插管。

1 陳根榮，張國(guó)際，侯憲華，等.無(wú)創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病并Ⅱ型呼吸衰竭失敗38例原因分析［J］.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22(12):958-959.CHEN Gen-rong，ZHANG Guo-ji，HOU Xian-hua，et al.Cause failing Analysis of noninvasive ventilation in COPD and Ⅱ respiratory failure［J］.J Pract Diagn Treatment，2008，22(12):958-959.

2 Nourdine K.Does noninvasive ventilation reduce the Icu nosocomial infection risk［J］.Intensive Care Med，1999，25:567.

3 劉亞平.呼吸機(jī)管道系統(tǒng)更換與相關(guān)性肺炎［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，8(24):508-509.LIU Ya-ping.Replacement of ventilator pipingsystem and ventilator-associated pneumonia［J］.Chin J Tuber Respir Dis，2001，24(8):508-509.

4 International Consensus Conferences in Intensive Care Medicine:noninvasive positive pressure ventilation in acute respirtory failure［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163:283-291.