李新富

(獲嘉縣人民醫(yī)院，河南獲嘉453800)

胃癌合并2型糖尿病患者的圍手術(shù)期處理

李新富

(獲嘉縣人民醫(yī)院，河南獲嘉453800)

目的 探討胃癌合并2型糖尿病(T2DM)患者的圍手術(shù)期處理方法。方法 對(duì)28例胃癌合并T2DM患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 28例患者的手術(shù)根治切除率100%，切口甲級(jí)愈合25例，術(shù)后并發(fā)癥3例(其中切口感染2例，肺部感染1例)。所有患者圍手術(shù)期血糖控制良好，均痊愈出院。結(jié)論 正確有效控制圍手術(shù)期血糖水平能夠保證手術(shù)成功，減少并發(fā)癥及降低死亡率。

胃癌;2型糖尿病;圍手術(shù)期

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著人們生活水平的提高，胃癌合并2型糖尿病(T2DM)的發(fā)生率亦逐漸上升［1］。糖尿病被認(rèn)為是外科手術(shù)的危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率增加。作者2003年1月至2010年12月共收治胃癌合并T2DM患者28例，由于圍手術(shù)期處理得當(dāng)，患者均痊愈出院?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例胃癌中，男性18例，女性10例;年齡58～75歲，平均年齡68.2歲。術(shù)前胃鏡活檢及術(shù)后病理均確診為腺癌。腫瘤部位:胃竇部14例，胃體部10例，賁門(mén)下胃小彎4例。臨床病理分期:Ⅰ～Ⅲa。病例納入標(biāo)準(zhǔn):糖尿病史1年以上;空腹血糖≥7.00 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.10 mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.10 mmol/L(按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)判定);患者均無(wú)嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方式 28例胃癌中，行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)18例，近端胃大部切除術(shù)9例，全胃切除術(shù)1例;畢氏Ⅰ式14例，畢氏Ⅱ式13例，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例［2］。

2 結(jié)果

28例患者的手術(shù)根治切除率100%，切口甲級(jí)愈合25例，術(shù)后并發(fā)癥3例(其中切口感染2例，肺部感染1例)。圍手術(shù)期血糖控制良好，無(wú)1例發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷及低血糖休克，均痊愈出院，平均住院時(shí)間為(12.5±1.5)d。

3 討論

近年來(lái)，糖尿病，特別是T2DM，發(fā)病率有上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為消化系統(tǒng)外科疾病的主要合并癥之一，嚴(yán)重影響外科手術(shù)治療效果。然而胃癌患者合并糖尿病并非手術(shù)禁忌，只要加強(qiáng)圍手術(shù)期血糖水平監(jiān)控，均可考慮手術(shù)。

糖尿病是一組以慢性高血糖為主要表現(xiàn)的全身內(nèi)分泌代謝疾病，是外科手術(shù)患者的一個(gè)危險(xiǎn)因素，糖尿病患者常合并心血管系統(tǒng)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，手術(shù)危險(xiǎn)性及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高［3］。術(shù)前常規(guī)檢查的同時(shí)，做好血糖及尿糖的監(jiān)控。1)調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，改食用低糖半流質(zhì)飲食，控制熱能和脂肪攝入，增加蛋白質(zhì)攝入，糾正低蛋白血癥，以減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)，避免血糖急劇升高;2)對(duì)于術(shù)前血糖應(yīng)控制在什么水平，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)人認(rèn)為空腹血糖應(yīng)在5.55～8.33 mmol/L，亦有學(xué)者主張控制在8.30～8.90 mmol/L［4］。作者認(rèn)為術(shù)前血糖應(yīng)控制在輕度增高的水平，即7.50～8.00 mmol/L，這樣可不致因胰島素水平過(guò)低而造成酮癥酸中毒，也不致因胰島素水平過(guò)高而造成難以處理的低血糖。血糖水平穩(wěn)定3～7 d后手術(shù);3)患者在焦慮、情緒緊張時(shí)，胰島素分泌減少，可引起血糖升高，因此，術(shù)前穩(wěn)定患者的情緒尤為重要;4)胃癌手術(shù)需重建消化道，存在潛在的腹腔內(nèi)感染因素，而感染本身又可加重糖尿病病情，故術(shù)前30 min應(yīng)給予廣譜抗生素靜脈滴注，以期術(shù)中達(dá)到峰值濃度，防止感染發(fā)生。

手術(shù)刺激可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)使血糖增高，而精神緊張、疼痛、出血、缺氧及二氧化碳蓄積等可加重患者的應(yīng)激反應(yīng)，從而加重患者高血糖反應(yīng)。理想的麻醉應(yīng)有效減少應(yīng)激反應(yīng)，避免影響機(jī)體代謝。麻醉方式的選擇應(yīng)根據(jù)病情，例如并發(fā)癥情況、手術(shù)情況等。一般來(lái)說(shuō)，局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)阻滯麻醉對(duì)機(jī)體代謝影響小，而全身麻醉對(duì)機(jī)體的代謝影響大。本組28例患者均未采用全身麻醉的方法，且選擇了對(duì)糖代謝影響較小的麻醉藥物，如硫噴妥鈉、氟烷等。術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖及尿糖1次/h，并配置胰島素微量注射泵，即胰島素50 u加入生理鹽水50 mL中，置于微量注射泵中持續(xù)靜脈泵注，一般血糖為8.30～11.10 mmol/L時(shí)泵速1 mL/h，血糖為11.20～13.90 mmol/L時(shí)泵速2 mL/h，血糖為 14.00～15.60 mmol/L時(shí)泵速 3 mL/h，血糖＞15.7 mmol/L時(shí)泵速4 mL/h。保證血糖維持在7.00～12.00 mmol/L，尿糖維持在(±)～(+ +)，輕微的高血糖有利于患者平穩(wěn)度過(guò)手術(shù)期，并避免低血糖發(fā)生。

手術(shù)方式選擇應(yīng)采用個(gè)體化方案。對(duì)于早期(Ⅰa、Ⅰb)和中期(Ⅱ、Ⅲa)患者應(yīng)爭(zhēng)取行手術(shù)根治性切除，淋巴結(jié)清掃以D2為宜，必要時(shí)行全胃切除或聯(lián)合臟器切除;對(duì)于晚期(Ⅲb、Ⅳ)患者行全胃或擴(kuò)大手術(shù)切除時(shí)則應(yīng)慎重。如腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且超過(guò)根治術(shù)的范圍，應(yīng)盡量姑息性切除原發(fā)病灶，恢復(fù)消化道通暢，以減輕機(jī)體的腫瘤負(fù)荷，解除患者的痛苦，這樣有利于提高術(shù)后化療及生物治療等綜合治療的療效，延長(zhǎng)患者的生存期［5］。

糖尿病術(shù)后血糖的控制對(duì)糖尿病患者安全度過(guò)圍手術(shù)期，預(yù)防切口感染、吻合口漏、傷口裂開(kāi)等并發(fā)癥的發(fā)生相當(dāng)重要。術(shù)后仍應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、尿糖、電解質(zhì)等各項(xiàng)指標(biāo)，并加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，防止和糾正負(fù)氮平衡。術(shù)后禁食3～7 d，胰島素用量按普通胰島素和葡萄糖液中糖含量的比例為1∶3或1∶4應(yīng)用(即質(zhì)量分?jǐn)?shù)5%葡萄糖溶液500 mL中加入胰島素6～8 u)，以滿(mǎn)足腦組織對(duì)葡萄糖的需求，減少體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪的分解，防止酮癥酸中毒的發(fā)生。針對(duì)老年患者病情變化快和血糖水平波動(dòng)大的特點(diǎn)，應(yīng)每4～8 h測(cè)血糖1次，每8 h測(cè)尿糖1次，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，使血糖維持在5.00～11.10 mmol/L，尿糖控制在(±)～(+)。恢復(fù)飲食后，可改為皮下注射胰島素或口服降糖藥物治療。本組行畢Ⅰ、Ⅱ式手術(shù)的患者均需控制血糖，1例胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)患者術(shù)后未采用控制血糖措施，但血糖水平維持在5.90～9.80 mmol/L。有研究表明，胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)對(duì)T2DM有治療作用，有效率達(dá)83%～86%，可能與術(shù)后胃腸道激素生理反應(yīng)變化，糖代謝改善、胰島素敏感性增加和胰島細(xì)胞功能恢復(fù)有關(guān)。另外，老年糖尿病患者機(jī)體免疫及抗感染能力差，手術(shù)切口愈合延遲，應(yīng)給予足量有效廣譜抗生素，并復(fù)查胸部X線片，以便發(fā)現(xiàn)隱匿存在的肺部感染。

總之，胃癌合并T2DM患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，需要積極穩(wěn)妥地控制圍手術(shù)期血糖水平，合理營(yíng)養(yǎng)支持，有效預(yù)防感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，以此保證胃癌手術(shù)成功實(shí)施。

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R735.2;R587.1

B

1673－5412(2011)03－0254－02

李新富(1976－)，男，主治醫(yī)師，主要從事普外科臨床工作。

2011－04－29)