李 廷 於偉民 賴小英

浙江省麗水市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 麗水323000

腦膜癌病2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李 廷 於偉民 賴小英

浙江省麗水市人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 麗水323000

腦膜腫瘤 腦膜癌病 MRI腦脊髓液細(xì)胞診斷學(xué)

腦膜癌病(meningeal carcinomatosis，MC)又稱癌性腦膜炎(neoplastic meningitis)，是癌癥患者重要的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，在實(shí)體腫瘤患者中的發(fā)病率為1%～5%，在白血病和淋巴瘤患者中發(fā)病率為5%～15%，在原發(fā)性腦腫瘤患者中發(fā)病率為1%～2%。1%～7%的患者找不到腫瘤原發(fā)灶，解剖發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和體征并被證實(shí)有腦膜受累證據(jù)的癌癥患者發(fā)病率達(dá)19%，且隨著患者生存時(shí)間的延長(zhǎng)腦膜癌病的發(fā)病率越高。由于腦膜癌病原發(fā)病灶隱匿，轉(zhuǎn)移形式特殊，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，部分患者則以腦和脊髓軟膜癥狀首發(fā)，一般常規(guī)的影像學(xué)檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，易誤診和漏診。未經(jīng)治療的腦膜癌病患者平均生存期只有數(shù)周，而經(jīng)早期診斷和治療后患者的平均生存期明顯延長(zhǎng)，并減輕或延緩患者的神經(jīng)癥狀?，F(xiàn)對(duì)本院近年收治的2例腦膜癌病患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、腦脊液檢驗(yàn)進(jìn)行分析，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

病例1:男，53歲。因“胃癌術(shù)后6年，左頸部腫塊3月余”于2006年9月2日入院。2000年患者在全麻下行近半胃切除，術(shù)后病理:胃小彎高分化腺癌，浸潤(rùn)黏膜下層。術(shù)后未化療。2006年6月患者左頸部出現(xiàn)小結(jié)節(jié)，無(wú)疼痛，無(wú)明顯進(jìn)行性增大。2006年8月患者出現(xiàn)頭痛，能忍受，呈持續(xù)性，有時(shí)頭昏。入院時(shí)主要陽(yáng)性體征:KPS評(píng)分80分，左鎖骨上可及三顆腫大淋巴結(jié)，最大約15mm×7mm，最小約綠豆大小，質(zhì)地硬，活動(dòng)可，無(wú)壓痛，其余淺表淋巴結(jié)未及腫大，腹部無(wú)陽(yáng)性體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。入院后于2006年9月5日查頭顱MRI+增強(qiáng)，揭示蛛網(wǎng)膜下腔出血可能，腦膜病變待排。CA19-9:31 540.6U/mL，CEA 12.08μg/L。2006年9月16日復(fù)查CA19-9:113 671.0U/mL，CEA 31.3μg/L。2006年9月28日行腰穿檢查，測(cè)腦脊液壓力 ＞400mmH2O，流出無(wú)色腦脊液約 4mL，腦脊液氯120mmol/L，隱球菌(-)，涂片找抗酸桿菌(-)，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)(-)，腦脊液常規(guī):潘氏試驗(yàn)(-)，葡萄糖3.2mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×10E6/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)90 ×10E6/L，總蛋白0.34g/L。腦脊液細(xì)胞學(xué)涂片:找到疑癌細(xì)胞。入院后持續(xù)頭痛、頭昏，逐漸出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征(+)，左眼瞼不能閉合，口角右歪，左鼻唇溝變淺，聽(tīng)力下降，視力下降，譫妄，胡言亂語(yǔ)，傻笑，聽(tīng)力喪失，抽搐，昏迷。2006年10月16日死亡。

病例2:女，37歲。因“頭痛頭暈伴視力下降2月余，抽搐半月余”于2010年8月22日入院。2010年6月患者出現(xiàn)頭部脹痛，左側(cè)為重，持續(xù)性，不劇烈，能忍受，雙眼視力下降，頭暈，伴惡心、嘔吐，間歇性吐出所進(jìn)食物。外院住院期間，查CEA 15.46μg/ L，頭顱MRI平掃和MRV均未見(jiàn)明顯異常，給予降低顱內(nèi)壓等對(duì)癥治療，上述癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2010年8月4日查CEA 30.73μg/L，頭顱MRI+增強(qiáng)提示右側(cè)頂葉及左側(cè)枕葉轉(zhuǎn)移瘤，左側(cè)額葉可疑轉(zhuǎn)移灶，支氣管鏡提示左下葉背支管腔狹窄，刷片未找到癌細(xì)胞，可見(jiàn)個(gè)別核異質(zhì)細(xì)胞，在該院期間出現(xiàn)四肢抽搐，雙眼上翻，間歇性，每次持續(xù)時(shí)間約5min，抽搐時(shí)小便失禁，無(wú)嘔吐白沫，給予靜脈聯(lián)合化療1周期，化療后即服用吉非替尼靶向治療肺癌10天，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。入院時(shí)主要陽(yáng)性體征:KPS評(píng)分60分，頸稍抵抗，全身淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓約4mm，對(duì)光反射遲鈍，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，四肢肌力、肌張力正常，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，左側(cè)巴氏征陰性。2010年8月24日胸部CT+增強(qiáng):①左肺下葉占位性病變，腫瘤伴炎癥首先考慮;②胸8椎體骨質(zhì)破壞，提示骨轉(zhuǎn)移。2010年8月24日頭顱MRI+增強(qiáng):腦內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)及腦膜異常強(qiáng)化影，轉(zhuǎn)移瘤可能大，結(jié)核不排除。肺部腫塊穿刺活檢病理:(肺穿刺)少許腺癌組織。骨骼ECT:左鎖骨、胸4、7、8椎體，左骶髂關(guān)節(jié)示蹤劑分布濃聚，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移可能。2010年8月26日行腰穿檢查，測(cè)腦脊液壓力250mmH2O，流出無(wú)色腦脊液約4mL，腦脊液涂片找抗酸桿菌(-)，隱球菌(-)，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)(-)，腦脊液氯123mmol/L，腦脊液常規(guī):潘氏試驗(yàn)(-)，葡萄糖3.0mmol/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.8×106/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)89×106/L，總蛋白0.38g/L。腦脊液細(xì)胞學(xué)涂片:找到疑癌細(xì)胞。病程中逐漸出現(xiàn)雙眼視物模糊，2010年9月底出現(xiàn)失明，持續(xù)性頭痛，左側(cè)為重，伴頭暈，飲水有時(shí)嗆咳，食欲很差，乏力明顯，偶有四肢微微震顫，震顫時(shí)小便失禁。2010年12月12日死亡。

第1例患者入院時(shí)即有顱內(nèi)壓升高的臨床表現(xiàn)，病程中逐漸出現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)、視神經(jīng)、面神經(jīng)損傷，以及腦膜刺激征和精神癥狀，腦膜癌病的四大臨床表現(xiàn)齊備。第2例患者入院時(shí)也有顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征和視神經(jīng)損害，入院后病情惡化，最終出現(xiàn)失明。

2 討論

1870年，Eberth在肺癌患者的尸解中偶然發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞選擇性浸潤(rùn)軟腦膜，而腦和脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)多無(wú)腫塊，因其臨床表現(xiàn)與腦膜炎相似，故開(kāi)始稱癌性腦膜炎。后來(lái)的病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞在軟腦膜呈彌漫性或多發(fā)局灶性浸潤(rùn)，而無(wú)炎癥改變，且不形成腫塊，故將其改稱為腦膜癌?。?］。目前認(rèn)為，腦膜中癌細(xì)胞主要來(lái)自以下幾種途徑:①血源轉(zhuǎn)移到脈絡(luò)膜叢血管而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔;②血源轉(zhuǎn)移到軟腦膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔;③沿神經(jīng)周圍淋巴管及鞘逆行散布;④轉(zhuǎn)移到Batson靜脈叢而達(dá)腦脊髓膜下腔;⑤血管周圍淋巴管向心性蔓延;⑥轉(zhuǎn)移至顱骨再侵犯腦膜。腦膜癌病多見(jiàn)于中老年人，急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，主要有四大臨床表現(xiàn):①以顱內(nèi)壓增高為主的全腦癥狀，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐，可伴有抽搐和意識(shí)障礙;②顱神經(jīng)和脊神經(jīng)癥狀，所有顱神經(jīng)均可受累，其中以視、聽(tīng)神經(jīng)和舌下神經(jīng)受累最常見(jiàn)。脊神經(jīng)受累主要表現(xiàn)為雙下肢腱反射減弱或消失，或肢體感覺(jué)異常，雙下肢可有遲緩性癱瘓;③腦膜刺激征，頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征(+);④精神癥狀，主要為反應(yīng)遲鈍，記憶減退，情感淡漠等。孫琦等［2］報(bào)道，78%的腦膜癌病患者以頭痛為首發(fā)癥狀，97%患者及76%患者病程中出現(xiàn)頭痛和嘔吐，亦有癲癇發(fā)作及精神障礙等。

腦膜癌病患者腦脊液異常的原因是癌細(xì)胞浸潤(rùn)腦膜及其代謝產(chǎn)物的化學(xué)刺激、血腦屏障破壞和血管通透性增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，白細(xì)胞和蛋白滲出增加;大量癌細(xì)胞可加速糖酵解，使腦脊液糖含量下降;氯化物降低可能與患者頻繁嘔吐、胃酸大量丟失有關(guān)。孫琦等［2］報(bào)道，腦膜癌病患者腦脊液檢查中，67.3%患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，71.2%患者細(xì)胞數(shù)升高，45.8%患者蛋白顯著升高，50.8%患者氯化物降低，42.4%患者糖降低。

目前，腦膜癌病的原發(fā)灶常見(jiàn)于肺癌、乳腺癌、黑色素瘤和血液系統(tǒng)惡性腫瘤。我國(guó)和歐洲肺癌轉(zhuǎn)移是最多見(jiàn)的，在女性患者中，乳腺癌也是重要來(lái)源;而在兒童，以白血病最多見(jiàn)。另有報(bào)道［3-4］，5%的肺癌以腦膜癌病首發(fā)，20%～40%的腦膜癌病臨床上原發(fā)灶不明。MRI掃描作為評(píng)估腦膜疾病的技術(shù)已經(jīng)應(yīng)用多年，其敏感性在71%以上。該病的確診有賴于腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查，但可能需多次腰穿查腦脊液才能找到癌細(xì)胞，其敏感性為75%～90%，特異性為100%［5］。該病進(jìn)展較快，大部分患者在確診后6個(gè)月內(nèi)死亡，平均生存期6～16周。

總之，中年以上患者，有惡性腫瘤病史，出現(xiàn)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀，腦膜刺激征(+)，有顱神經(jīng)尤其多組顱神經(jīng)和/或脊神經(jīng)損害癥狀，而影像學(xué)又未見(jiàn)到顱內(nèi)占位病變時(shí)，應(yīng)考慮腦膜癌病之可能。

［1］錢立庭.腦膜癌?。跩］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，1995，8(5): 315-316.

［2］孫琦，王立，張貞瀏.腦膜癌病59例臨床分析［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2007，20(3):200-202.

［3］Grossman SA，Krabak MJ.Lepto meningeal carcinomatosis［J］.Cancer TreatRev，1999，25(2):103-119.

［4］Glantz MJ，Cole BF，Glantz LK，et al.Cerebrospinal fluid cytologyin patients with cancer:minimizing false-negative results［J］.Cancer，1998，82(4):733-799.

［5］關(guān)鴻志，王長(zhǎng)華，郭玉璞，等.腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查的特異性發(fā)現(xiàn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，2004，37(1):65-67.

2010-12-28