崔巖飛 吳 滇 浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 杭州 310003

慢性胃炎進(jìn)展過程中，胃腺體細(xì)胞可發(fā)生形態(tài)變化轉(zhuǎn)變成腸腺樣，腸腺上皮化生發(fā)育異常則形成不典型增生，中度以上不典型增生被認(rèn)為是胃癌前病變。該病目前尚無有效的治療方法。

吳滇主任中醫(yī)師，系杭州市名老中醫(yī)，從事脾胃病治療四十余載，治療慢性胃炎師古法而不泥其方，根據(jù)病因病機(jī)，將該病分為肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒、胃陰虧損四型辨證論治，每獲良效。筆者有幸隨師臨證，略有體會，現(xiàn)將其治療慢性胃炎伴腸化、不典型增生經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 肝胃不和型

《素問·寶命全形論》云：“土得木而達(dá)”，說明脾胃之土受到肝膽之木的制約，以維持兩者的平衡。唐容川《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。張景岳《景岳全書》云：“怒氣傷肝則肝木之氣必侵脾土，而胃氣受傷致妨飲食……”。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出“肝木橫恣侮克脾土，其現(xiàn)病或脅下脹疼，或肢體串疼……”，“戊土不降，甲木失根……膽胃上逆，木土壅迫，此痞悶脹痛之由?！?/p>

例1：患者梁某，男，60歲，2008年4月26日初診。訴胃脘、胸脅脹滿不適3月余，噯氣頻繁，時有吞酸，舌苔薄白，脈弦。胃鏡病理提示：慢性淺表萎縮性胃炎（活動性），伴輕度腸化和異型增生，Hp陽性。證屬肝胃不和，治宜疏肝理氣。擬方：炒柴胡、制香附、廣郁金、川楝子、當(dāng)歸、煅瓦楞子、杭白芍、炒元胡、九香蟲各 10g，白及 15g，甘草 5g，7 劑。二診：噯氣、吞酸等癥改善，上方去郁金、白及、瓦楞子，加貓人參30g，香茶菜、七葉一枝花各15g，繼服14劑。前后加減的藥物有山慈菇、藤梨根、莪術(shù)、太子參、綠萼梅、沉香粬等。服藥治療達(dá)半年余。2009年2月復(fù)查胃鏡提示：慢性淺表性胃炎，Hp陰性，病理檢查提示輕度淺表性胃炎伴灶性腸化，異型增生消失。

按：吳老師認(rèn)為，七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，是該證發(fā)病和復(fù)發(fā)的重要原因。疏肝理氣當(dāng)為通用之大法。兼滯者行而調(diào)之（如郁金、川楝子、香附之類），兼逆者降而調(diào)之（如旋復(fù)花、沉香粬之類），兼積者消而調(diào)之（如神粬、麥芽之類），兼瘀者化而調(diào)之（如莪術(shù)、紅花之類），兼寒者溫而調(diào)之（如吳萸、蓽撥之類），兼燥者潤而調(diào)之（如麥冬、沙參之類），兼虛者補(bǔ)而調(diào)之（如太子參、黃芪之類）。肝主疏泄，性喜條達(dá)，若肝氣不舒，則橫逆犯胃，胃失和降，故而胃脘、胸脅脹滿不適，噯氣吞酸。治宜疏肝理氣、和胃，適當(dāng)加入當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血之品，以免理氣藥物香燥苦溫太過，劫傷肝胃之陰，而致胃失潤降，進(jìn)一步加重病情。該證變證較多，肝氣郁結(jié)日久容易化熱，或耗氣傷陰，虛實夾雜，應(yīng)隨證加減，若吞酸明顯可加左金丸；郁熱太甚加黃連、丹皮、梔子；便秘加生大黃、枳實、白術(shù)。

2 脾胃濕熱型

六淫皆可犯脾，但以濕邪為最。脾為太陰濕土，濕喜歸脾，且最易傷脾。故《素問·至真要大論》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！端貑枴ば鞣秸摗氛f：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也”，“濕本不自生，因于火熱怫郁，水液不得宣通即停滯而生土濕也”。可見濕邪閉郁，陽氣阻遏，不得宣通，水火相蒸則生濕熱。

例2：患者李某，女，50歲，2008年6月12日初診。訴胃脘部飽脹、滿悶不適2月余，有嘈雜感，口中有異味，夜寐欠安、多夢，舌質(zhì)略紅，苔黃膩，脈弦。2008年6月2日胃鏡檢查示：慢性胃炎伴糜爛，病理檢查提示：中度腸化，Hp+++。外院予阿莫西林、甲硝唑、潘托拉唑治療1周。中醫(yī)辨證：脾胃濕熱，治宜清熱益胃。擬方：蒲公英、白花蛇舌草各15g，黃芩、厚樸、當(dāng)歸各10g，黃連、龍膽草各 3g，茯苓、白術(shù)、枳實、炒柴胡、制香附各10g，酸棗仁15g。14劑之后飽脹減輕，口中異味消失，夜寐改善。繼續(xù)加減治療4月余，加減藥物有薏苡仁、豬苓、茯苓、太子參、麥冬、北沙參、玉竹、七葉一枝花、莪術(shù)等。2008年11月3日復(fù)查胃鏡：慢性淺表性胃炎，病理檢查示輕度腸化，Hp陰性。

按：脾胃濕熱是臨床常見證型，濕熱阻滯、氣機(jī)不暢，常見胃脘飽脹、嘈雜。濕熱交蒸則可見口中有異味、口瘡、口臭，胃不和則寐不安，故患者失眠、多夢。對于濕熱證的治療，《內(nèi)經(jīng)》提出的原則是：“脾苦濕，急食苦以燥之”，“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”。該患者治療以蒲公英、黃芩、厚樸、白花蛇舌草、龍膽草等藥清熱化濕為主。酌加柴胡、香附理氣，香茶菜、貓人參、七葉一枝花清熱解毒，對于胃黏膜腸化有一定的逆轉(zhuǎn)作用。

3 脾胃虛弱型

《醫(yī)貫·發(fā)明東垣脾胃論》中說：“夫因饑飽勞倦，損傷脾胃，或?qū)Ｒ蝻嬍巢徽{(diào)，或?qū)Ｒ騽诹^度，或饑飽之后，加之勞力，或勞力之后加饑飽，皆為過甚，則脾氣受傷矣”。脾的病變多以功能不足的虛損性證候為多，即脾虛證多見。《素問·臟氣法時論》說：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，少食，食不化”?！吨T病源候論·五臟六腑諸病候·脾病候》指出：“脾氣不足，則四肢不用，后泄，食不化，嘔逆，腹脹，腸鳴，是為脾氣之虛也”。

例3：患者邱某，男，61歲，2008年12月31日初診。訴胃脘脹滿不適半年余，時有隱痛，喜溫，喜按，食欲減退，面色萎黃，乏力明顯，大便稀，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。2008年12月胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎。病理檢查示：胃角中重度慢性淺表性胃炎伴局限萎縮。中度腸腺化生及輕度異型增生，胃竇中度慢性淺表性胃炎伴局限性萎縮及重度腸腺化生。證屬脾胃虛弱，治宜健脾益胃。擬方：生曬參9g，白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓各10g，生黃芪15g，煨葛根、太子參、薏苡仁、貓人參各30g。7劑后，患者胃脘脹滿、隱痛明顯減輕，納谷增加，隨后以參苓白術(shù)散、香砂六君子湯為基本方加減香茶菜、藤梨根、露蜂房、半邊蓮、半枝蓮等鞏固治療半年余未再復(fù)發(fā)。2010年4月1日復(fù)查胃鏡：胃竇、胃角黏膜慢性炎；病理檢查示：黏膜輕度萎縮，伴腺體輕度腸化生。

按：吳老師認(rèn)為“勞倦”和“飲食不節(jié)”是損傷脾胃、造成脾虛證最常見、最主要的原因。吳老師認(rèn)為脾胃陽虛非甘溫不能扶其衰，不和營不能侯其意，宜以辛甘通陽，培土泄木為重點。常用生曬參、白術(shù)、當(dāng)歸、生黃芪等甘溫之品為主，溫中和胃以治其本，酌加貓人參、香茶菜、七葉一枝花、露蜂房以清熱解毒，活血化瘀之品以治其標(biāo)，逆轉(zhuǎn)腸化及異性增生。并適當(dāng)?shù)卣疹櫦孀C，同時提倡食補(bǔ)及節(jié)制飲食以求胃安。

4 胃陰虧損型

葉天士《臨證指南醫(yī)案·脾胃》曰：“胃為陽土，非陰柔不肯協(xié)和”，所謂“太陰濕土，得陽始運(yùn)，陽明燥土，得陰始安”。吳鞠通將胃的功能概括為“體陽用陰”，《溫病條辨·中焦篇》指出：“蓋十二經(jīng)皆察氣于胃，胃陰復(fù)而氣降得食，則十二經(jīng)之陰皆可復(fù)矣?！?/p>

例4：患者劉某，女，62歲，2008年9月25日初診。訴胃脘隱痛反復(fù)發(fā)作1年余，胃納減退，口干，舌質(zhì)暗，苔部分光剝，脈細(xì)。2008年9月20日胃鏡病理檢查：慢性輕度萎縮性胃炎伴中度腸化、局灶腺體輕度不典型增生。辨證屬胃陰虧虛，瘀血阻滯。治宜益胃養(yǎng)陰，活血化瘀。擬方：生地、北沙參、麥冬、玉竹各10g，鮮石斛 12g，太子參 30g，白術(shù)、茯苓各 10g，丹參15g,露蜂房、炙鱉甲、莪術(shù)各10g。7劑后，諸癥緩解，隨癥加減貓人參、香茶菜、七葉一枝花、薏苡仁、豬苓、茯苓等扶正祛邪逆轉(zhuǎn)腸化之品，治療半年，未見復(fù)發(fā)。2009年4月復(fù)查胃鏡病理：慢性輕度萎縮性胃炎伴灶性腸化。

按：吳老師認(rèn)為，胃病日久不愈，易致津液虧損，陰血暗耗，瘀血阻絡(luò)。胃陰虛證多表現(xiàn)為胃納障礙，饑不欲食或多食善饑，渴喜冷飲，小便短少，甚則形疲體槁，午后及夜寐煩躁，脈細(xì)數(shù)。治療上忌用或慎用溫燥剛峻之品，以免助火劫津，更傷陰液；忌用苦寒清火之品，更傷脾胃；力戒滋膩之物，以免礙胃、滯脾、助濕。在甘涼濡潤益胃養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上酌加行氣化滯，活血化瘀之品，疏通經(jīng)絡(luò)，使津液來復(fù)。

5 體 會

慢性胃炎伴腸化或不典型增生患者由于病程較長，臨床表現(xiàn)證型呈多樣化。醫(yī)者要善于在復(fù)雜證型中明辨多重兼雜證的病因病機(jī)，根據(jù)標(biāo)本緩急的治療原則給予恰當(dāng)?shù)木C合調(diào)理。例如脾虛濕滯與食積郁熱互相交阻時，若補(bǔ)氣健脾易增壅滯，消食化濕多損中氣，純清利則傷脾礙濕，純溫陽又恐動其郁火，此時可用香砂六君子湯合溫膽湯加神粬治之，每每能獲得顯效。又譬如陰虛挾濕證，滋陰則助濕，燥濕則傷陰，此時當(dāng)先祛濕邪，濕祛則熱孤，繼則柔肝養(yǎng)陰，甘涼濡潤，益胃陰以增脾胃之腐熟功能。臨床每每以宣化、滲利、疏理之法合用，滲濕選用薏苡仁、茯苓之品，宣化采用蘇葉、藿香之類，疏理常用佛手、綠萼梅等清輕之品，每輔以白芍、山藥、甘草酸甘化陰之品，以防劫傷胃陰。在濕熱得蠲，升降復(fù)常之后立即顧本，治以益氣生津。同時酌加清熱解毒、活血化瘀之品，一定程度上可扭轉(zhuǎn)腸化及不典型增生等病理改變。