楊維泓 徐 凱 郭 勇

浙江省中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 杭州 310006

惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率日益升高，嚴重威脅人民的生命健康。衛(wèi)生部發(fā)布的《2008衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，惡性腫瘤在我國城鄉(xiāng)居民主要死亡原因中居第一位。中醫(yī)治療腫瘤有其獨到之處，臨床應用廣泛，臨床觀察具有一定效果，在腫瘤綜合治療中占有一席之地。近年來，為探索如何使中醫(yī)在腫瘤治療中發(fā)揮更大的作用，在中醫(yī)學者和中西醫(yī)學者的不懈努力下，中醫(yī)治療惡性腫瘤的研究已從單一的驗方研究、個案報道逐步走向了科學化、規(guī)范化的大規(guī)模臨床研究，從簡單的中藥抗腫瘤實驗研究進入中醫(yī)藥抑制腫瘤的分子生物學機制研究[1]。中醫(yī)腫瘤學科在臨床實踐中不斷進步，發(fā)展至今，取得了一定的成果。臨床研究對于中醫(yī)腫瘤研究舉足輕重，臨床研究的水平和中醫(yī)治療腫瘤的療效直接相關。筆者通過臨床實踐及檢索近3年中醫(yī)腫瘤臨床研究文獻，現(xiàn)就研究現(xiàn)狀，述評如下。

1 臨床研究現(xiàn)狀初探

1.1 文獻檢索和篩選 選擇中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）和中國知網(wǎng)（CNKI）為主要文獻檢索來源，具體檢索策略：CBM數(shù)據(jù)庫進行主題檢索，以腫瘤和癌為主題詞，中西醫(yī)結合療法、中醫(yī)病機、中藥療法、中醫(yī)藥療法及中醫(yī)療法為副主題詞，檢索年限為2007—2009年，檢索得到相關文獻127篇，CNKI中以缺省方式檢索2007—2009年與中醫(yī)腫瘤和臨床研究相關文獻，檢索得到相關文獻503篇。

臨床試驗是指一類以患者和對照者為試驗對象的醫(yī)學研究，通常用于評估和探索新藥或新的診治方法在臨床的應用價值，以及了解疾病的病因與發(fā)病機制[2]。參考以上概念，篩選以患者為研究對象的文獻，排除臨床經(jīng)驗總結，理論探討及基礎研究等文獻，初步篩選出中醫(yī)腫瘤臨床研究文獻83篇，其中設有對照組的臨床研究文獻71篇。

1.2 臨床研究評價 筆者對以上設置對照組的中醫(yī)腫瘤臨床研究文獻進行分析，評價內(nèi)容包括：①臨床研究設計：具體分析盲法設置、是否隨機分組、參與研究中心數(shù)和納入病例數(shù)；②中醫(yī)干預方式：具體分析中醫(yī)干預方式（湯藥、中成藥、復方靜脈制劑、單一成分靜脈制劑及其他方式）和中醫(yī)干預原則（辨證治療、辨病治療和辨證辨病相結合治療）。筆者將使用固定方藥或靜脈制劑但未進行辨證分析治療患者的干預方式歸屬于辨病治療；③評價方式：主要分析WHO療效評價標準、實體瘤療效新標準（RECIST）、KPS評分、各種生活質(zhì)量評價量表和生存相關指標（生存率、無疾病生存、生存期等）在臨床研究評價中的應用情況。

1.3 臨床研究評價結果 ①臨床研究設計分析：采用單盲文獻7篇（9.9%），雙盲文獻3篇（4.2%），隨機分組文獻49篇（69.0%），多中心臨床研究文獻6篇（8.5%）；納入病例數(shù)：＜60例文獻 35篇（49.3%），60～100例文獻 24篇（33.8%），＞100例文獻 12篇（16.9%）。②中醫(yī)干預方式：湯劑干預文獻38篇（53.5%），中成藥干預文獻16篇（22.5%），復方靜脈制劑干預文獻14篇（19.7%），單一靜脈制劑干預文獻2篇（2.8%），其他干預方式文獻2篇（2.8%）；采用辨證方式文獻6篇（8.5%），采用辨病方式文獻49篇（69.0%），采用辨證辨病相結合方式文獻16篇（22.5%）。③評價方式：采用WHO療效評價標準文獻24篇（33.8%），采用 RECIST標準文獻 4篇（5.6%），采用KPS評分文獻34篇（47.9%），采用生活質(zhì)量評分量表文獻13篇（18.3%），采用生存相關指標文獻13篇（18.3%）。

2 討論與展望

以上研究現(xiàn)狀顯示，近年來，在眾多學者的努力下，中醫(yī)腫瘤臨床研究取得了長足的進步，但仍存在諸多問題。

2.1 臨床研究設計質(zhì)量仍不高 分析數(shù)據(jù)顯示，采用單盲法臨床研究7項，采用雙盲法研究僅3項，盲法設置仍有待提高。采用隨機分組研究的比例為69.0%，仍有一部分研究未采用隨機分組，隨機分組的應用需要進一步推廣。多中心、大樣本的臨床研究能得到較高循證醫(yī)學等級的證據(jù)，該類臨床研究數(shù)量偏少，制約了中醫(yī)腫瘤臨床研究的水平的進一步提高。

2.2 中醫(yī)理論指導需更深入 中醫(yī)理論的精髓是辨證論治和整體觀，目前中醫(yī)腫瘤治療原則日趨向辨證和辨病相結合方向發(fā)展，臨床研究中中醫(yī)治療原則應盡可能體現(xiàn)這一趨勢。分析數(shù)據(jù)顯示，采用辨病治療文獻比例為69.0%，所占比重較大，研究固定單一方藥治療非選擇患者群體，不能完全體現(xiàn)中醫(yī)的優(yōu)勢和特色，亦不符合目前個體化治療腫瘤的發(fā)展主流。

2.3 評價方式需進一步改進 筆者分析發(fā)現(xiàn)，WHO療效評價標準使用較廣泛，而在臨床實踐得到更高公認度的RECIST標準在臨床研究中采用較少。目前腫瘤患者的生活質(zhì)量愈來愈得到重視，國際和國內(nèi)均有信度和效度肯定的生活質(zhì)量評價量表，但分析結果顯示，生活質(zhì)量評分量表在中醫(yī)腫瘤臨床研究中采用不多，仍有許多研究觀察患者癥狀改善、體重變化等，或者直接將KPS評分作為生活質(zhì)量評價指標，并未全面評價患者生活質(zhì)量的變化。在惡性腫瘤的臨床研究中，患者的生存情況是治療方法評價的金標準，幾乎所有具有國際影響力的臨床研究均把無進展生存期（PFS）、至疾病進展時間（TTP）、總生存時間（OS）及5年、10年生存率等生存相關指標作為終點觀察指標，目前中醫(yī)腫瘤研究以對治療的近期療效觀察為主，筆者認為應更多應用于患者生存的觀察。

以上分析可見，中醫(yī)腫瘤臨床研究取得了許多成果，也存在較多問題，如何使其在學科發(fā)展中起到更大的作用，是一個值得探討的問題，以下是筆者的幾點淺見，請同道指正。

2.4 探索適合中醫(yī)腫瘤特點的臨床研究方法學 中醫(yī)理論具有獨特的理論體系和臨床思維模式，中醫(yī)腫瘤臨床研究方法學不能完全照搬現(xiàn)代醫(yī)學模式，應該探索適合自身特點的臨床研究方法學。目前公認的最高等級的臨床研究證據(jù)是隨機對照試驗（RCT）。中醫(yī)腫瘤臨床研究適合進行RCT，但設置空白對照的RCT可操作性差，且不符合倫理學原則。

筆者認為可將目前中醫(yī)腫瘤臨床常規(guī)辨證辨病治療模式作為對照組，觀察創(chuàng)新性治療模式的療效，此類對照組設置較為合理，且具有較好的可操作性。同時也可引入其他較高級別的適合中醫(yī)藥特點的研究方式，如單個病例對照研究、隊列研究等。多中心參與的大樣本臨床研究結果具有較高的證據(jù)等級，可提高中醫(yī)腫瘤研究的學術影響，更有力地支持臨床治療的發(fā)展，將是今后中醫(yī)腫瘤臨床研究發(fā)展的方向。

2.5 改進目前中醫(yī)腫瘤診療體系 自張仲景奠定辨證論治的診療體系以來兩千余年，中醫(yī)始終以辨證論治為臨床診療的核心。隨著時代的發(fā)展，現(xiàn)代人生活的環(huán)境已經(jīng)和古代時大相徑庭，腫瘤患者所接受的化療、放療乃至靶向治療等現(xiàn)代醫(yī)學治療方法帶來的生理和心理變化對中醫(yī)證型帶來的影響是一個依靠前人經(jīng)驗無法回答的命題。因此從古籍中總結得到的中醫(yī)腫瘤辨證方法無法完全適應現(xiàn)今患者的疾病，需要尋找符合臨床的中醫(yī)腫瘤證候演變規(guī)律，以此為依據(jù)進行辨證論治相關臨床研究。筆者認為，中醫(yī)腫瘤證候研究應盡量避免中醫(yī)治療對證候的影響，具體分析同一西醫(yī)病名下不同階段中醫(yī)元素，通過數(shù)理統(tǒng)計方法得到證候變化演變規(guī)律，最終探索出一個操作性好，效果確切且衛(wèi)生經(jīng)濟學指標良好的中醫(yī)腫瘤診療規(guī)范。該診療規(guī)范是建立在中醫(yī)腫瘤流行病學與終點評價指標（主要是生存相關指標）相關聯(lián)的基礎上，具體研究工作任重而道遠。

2.6 尋找治療受益人群 惡性腫瘤的個體化治療是目前研究關注的熱點，各種分子標志物的應用令現(xiàn)代醫(yī)學治療尤其是分子靶向治療的受益人群篩選日益準確。中醫(yī)辨證論治正與個體化治療的概念不謀而合，辨證論治的過程亦是制定中醫(yī)個體化治療方案的過程，證候是辨證的靶點，因此證候的研究直接影響中醫(yī)辨證論治的命中率。不同中醫(yī)證候?qū)膊〉挠绊懖煌湃艘呀?jīng)意識到這一現(xiàn)象，故證候有主次、標本等分別，目前臨床證候演變更為復雜，對證候的認識亦不斷更新。臨床發(fā)現(xiàn)服用三苯氧胺（TAM）進行內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者出現(xiàn)潮熱，預示對TAM治療獲益。此種潮熱屬于預測證候；劉魯明等[3]認為“血瘀”可能是機體發(fā)生腫瘤時的一種自我保護狀態(tài)，有些活血化瘀中藥有可能破壞或干擾了這種“自我保護狀態(tài)”，起到促進浸潤和轉移的作用[4]。實驗研究發(fā)現(xiàn)，熱毒血瘀模型對腫瘤轉移具有保護作用，而臨床也可觀察到某些瘀血具有保護作用，屬于保護證候，進一步研究正在進行。目前中醫(yī)腫瘤眾多證候中，如何區(qū)分主要證候、伴隨證候、次要證候、保護證候、預測證候及預后證候等仍未全部明確。

2.7 借鑒現(xiàn)代醫(yī)學臨床研究優(yōu)勢 中醫(yī)學的發(fā)展主要是歷代各醫(yī)家整理前人經(jīng)驗結合自身臨床體會形成各家學派，后人不斷總結增補而產(chǎn)生了各家爭鳴的局面，因此中國醫(yī)學史也可稱為醫(yī)史各家。而這一發(fā)展模式僅僅停留在經(jīng)驗總結的低水平研究層面，無法完整描述治療的總體療效，不能適應目前的發(fā)展需求?，F(xiàn)代醫(yī)學臨床研究方法學更具科學性和嚴謹性，中醫(yī)腫瘤研究可以結合自身特點更多地采用現(xiàn)代醫(yī)學臨床研究方法，尤其是進行設計合理的大規(guī)模多中心的臨床研究，以得到高等級的研究證據(jù)，推廣中醫(yī)腫瘤學科的影響力。

中醫(yī)藥治療腫瘤的最大優(yōu)勢是提高放化療的敏感性，減少化療藥物對人體的毒性作用，改善患者生活質(zhì)量、延長生存期[4]。中醫(yī)腫瘤臨床研究經(jīng)過研究者多年努力，取得了一定的成果，為進一步尋找中醫(yī)治療腫瘤的最佳模式，提高臨床療效，對中醫(yī)腫瘤臨床研究提出了更高的要求，需要眾多研究者的共同努力和引入新的研究理念。

［1］周宜強，李忠.中醫(yī)腫瘤學科發(fā)展報告［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2008，16（1）：73-78.

［2］孫燕.臨床試驗不能損害受試者的利益［J］.英國醫(yī)學雜志中文版，2002，5（2）：70.

［3］劉魯明，陳震，陳培豐.對活血化瘀中藥治療惡性腫瘤的思考［J］.中醫(yī)雜志，2007，48（9）：776-779.

［4］郭勇，谷建鐘.中醫(yī)藥在腫瘤綜合治療中的作用及地位［J］.浙江中醫(yī)藥大學學報，2007，31（4）：414-416.