鄭憶娣 戴杏娟 章 莉

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院血透中心 杭州 310003

血透中心對專科護(hù)士的心理素質(zhì)和專業(yè)技能有著特殊要求。近5年來對15名由腎內(nèi)科病區(qū)轉(zhuǎn)入、經(jīng)過3個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)新上崗護(hù)士獨(dú)立當(dāng)班6個(gè)月的觀察，總結(jié)分析她（他）們在工作中容易存在的安全隱患，并針對存在的隱患采取相應(yīng)的對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 新上崗護(hù)士安全隱患分析

1.1 觀察病情、應(yīng)急處理能力欠缺 血液透析患者透析中常伴有低血壓、透析器首次使用綜合征、心衰、肌肉痙攣等緊急并發(fā)癥，病情變化快，處理不及時(shí)，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)。如低血壓是透析中常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為25%～50%[1]，早期可出現(xiàn)一些特殊癥狀，如頭暈、打哈欠、腹部難受、便意、腰背酸痛等，應(yīng)予以重視，及早處理，可以有效防止低血壓的發(fā)生。低血壓導(dǎo)致嘔吐，如沒有及時(shí)恢復(fù)血壓，嘔吐物吸入氣管，患者不能及時(shí)嗆出異物，若有耽誤，極易發(fā)生窒息。新上崗護(hù)士對血透患者的病情觀察缺少臨床經(jīng)驗(yàn)，對患者病情變化缺少預(yù)見性，對已存在的隱患就不能引起足夠的重視，而且面對患者病情突然變化，病情危急，一時(shí)難以判斷，不知所措，不能采取有效措施，會(huì)延誤搶救時(shí)機(jī)。

1.2 穿刺失敗 血液透析需要建立動(dòng)靜脈兩個(gè)血管通路，選用的是16G大型號特殊穿刺針，遠(yuǎn)粗于一般輸液用的針頭，血管內(nèi)瘺的壓力明顯高于輸液用的表淺靜脈，一旦穿刺失敗，容易出現(xiàn)血腫，影響內(nèi)瘺的使用。新上崗護(hù)士在穿刺過程中，或面對患者的緊張和不信任情緒，或遇到內(nèi)瘺血管纖細(xì)、剛開始使用的內(nèi)瘺血管等，往往會(huì)產(chǎn)生緊張畏懼心理，導(dǎo)致穿刺失敗，嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，重建血管通路，會(huì)給患者身心帶來額外的痛苦和負(fù)擔(dān)，也會(huì)給護(hù)患糾紛埋下隱患。

1.3 體外失血 新上崗護(hù)士血透臨床經(jīng)驗(yàn)少，往往會(huì)導(dǎo)致透析中發(fā)生以下環(huán)節(jié)的體外失血：拔針后壓迫位置不當(dāng)造成穿刺點(diǎn)出血；血路管上的某個(gè)螺帽未旋緊，或是血路管與機(jī)器、透析器連接不緊密，導(dǎo)致少量、連續(xù)的漏血；下機(jī)拔針時(shí)，誤將靜脈端作動(dòng)脈端穿刺針拔出，開動(dòng)著的血泵將血從管路的靜脈端擠出。透析中血液的額外丟失，會(huì)加重患者的貧血狀況，對患者帶來不利影響，也容易引發(fā)護(hù)患糾紛。

1.4 溝通困難 血透患者往往有較長時(shí)間的治療經(jīng)歷，對血透相關(guān)知識(shí)有一定的了解。新上崗護(hù)士操作技能相對生疏，專科理論知識(shí)不夠扎實(shí)，對患者及家屬的提問，不能給予詳細(xì)、有效的回答，難以取得患者的信任，護(hù)患溝通就難以展開。

1.5 法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡薄 隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療護(hù)理模式的改變，患者的就醫(yī)要求不斷提高，自我保護(hù)意識(shí)不斷加強(qiáng)，面對新的形勢，護(hù)理人員面臨的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)逐漸增多[2]。如有的患者會(huì)要求護(hù)士，在血透結(jié)束前的十幾分鐘驟然加大超濾量，如果貿(mào)然答應(yīng)，透析中短時(shí)、大量的超濾，極易引起低血壓，甚至休克；還有的患者在已出現(xiàn)低血壓先兆癥狀時(shí)，仍強(qiáng)硬阻止護(hù)士告知醫(yī)生，想堅(jiān)持幾分鐘。此時(shí)如果新護(hù)士不堅(jiān)持原則，患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，發(fā)生法律糾紛時(shí)，護(hù)理人員的舉證將十分困難。

2 防范對策

2.1 加強(qiáng)?？茦I(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，提高?？萍夹g(shù)水平 制定和落實(shí)新上崗護(hù)士?？茦I(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃，由帶教老師負(fù)責(zé)培訓(xùn)，要求新上崗護(hù)士熟練掌握透析中緊急并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)和緊急處理方法；以具體的實(shí)例講解透析中需要注意的問題；定期模擬演練緊急情況的搶救和處理；定期考核；護(hù)士長平時(shí)要注意觀察、掌握新護(hù)士的工作動(dòng)態(tài)，給予合理的指導(dǎo)和提醒；鼓勵(lì)新上崗護(hù)士寫工作日記，不斷總結(jié)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，成為一個(gè)觀察力強(qiáng)，判斷力強(qiáng)，反應(yīng)靈敏的好護(hù)士。

2.2 提高穿刺技術(shù) 有選擇性地讓新上崗護(hù)士增加穿刺機(jī)會(huì)，從易—較難—難，逐層進(jìn)行，逐步提高穿刺技術(shù)，對內(nèi)瘺條件差的患者進(jìn)行穿刺時(shí)，由高年資護(hù)士在場協(xié)助，增加穿刺護(hù)士的信心，提高穿刺成功率。每次穿刺失敗都要尋找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2.3 加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格規(guī)范操作流程 注重新上崗護(hù)士的思想教育，使其熱愛本職工作，增強(qiáng)工作責(zé)任心；工作中嚴(yán)守紀(jì)律，操作時(shí)嚴(yán)格遵守操作流程?；颊咴诮邮芡肝鲋委煏r(shí)，往往處在靜躺的休息狀態(tài)，平靜的表面下，隨時(shí)隱藏著病情變化的危險(xiǎn)。要求新上崗護(hù)士嚴(yán)密觀察患者的眼神、面色等變化，做到勤巡視、勤觀察、眼不離患者；反復(fù)、重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)體外失血易發(fā)生的環(huán)節(jié)；始終將醫(yī)療安全、患者利益放在首位。

2.4 合理排班 工作安排做到合理的新老搭配，按責(zé)任制分組管理。將新上崗護(hù)士安排在二位經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士中間，幫助及早發(fā)現(xiàn)存在的隱患，協(xié)助處理有難度的操作，新上崗護(hù)士獨(dú)立當(dāng)班6個(gè)月后再安排單獨(dú)值班，以減少安全隱患。

2.5 加強(qiáng)法律、法規(guī)學(xué)習(xí) 隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的出臺(tái)，醫(yī)療護(hù)理工作面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。新上崗護(hù)士要樹立法律觀念，學(xué)法、懂法，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度。認(rèn)識(shí)到護(hù)理工作中的每一個(gè)環(huán)節(jié)都有可能涉及各種潛在的法律問題[3]。對患者提出的無理要求要堅(jiān)持原則，并加強(qiáng)宣教，糾正患者的誤解，減少糾紛。組織學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》；對院內(nèi)、院外發(fā)生的醫(yī)療糾紛，及時(shí)作為案例分析，吸取經(jīng)驗(yàn)，加深印象。

2.6 增進(jìn)護(hù)患溝通，加強(qiáng)自身防護(hù) 人際溝通能力是其勝任護(hù)士角色的主要部分。護(hù)士長及高年資護(hù)士應(yīng)幫助新上崗護(hù)士及時(shí)調(diào)整心態(tài)；新上崗護(hù)士要學(xué)習(xí)溝通技巧，以耐心、真誠、坦蕩的胸懷，理解、體諒病人；回答問題要通俗易懂；提高業(yè)務(wù)水平，取得患者信任，為溝通打好基礎(chǔ)，使護(hù)患關(guān)系和諧。

同時(shí)組織學(xué)習(xí)血透護(hù)士職業(yè)暴露和自身防護(hù)知識(shí)，使用真空采血器和利器盒，防止針刺傷和血液污染的發(fā)生，在為患者服務(wù)的同時(shí)，注意自身保護(hù)。

隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展以及透析病人的不斷增加，如何規(guī)范管理，減少、避免安全隱患，提高血透中心的護(hù)理質(zhì)量，保證患者的生命安全，構(gòu)建和諧的護(hù)患關(guān)系，是一個(gè)值得探討的問題。

［1］林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2004：52.

［2］吳潔，牟利寧，孫華.護(hù)理行為導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)因素分析［J］. 中華護(hù)理雜志，2004，39，（10）：768.

［3］劉紅.老年患者住院期間安全隱患分析及護(hù)理對策［J］.當(dāng)代護(hù)士，2006，3：84.