李 鋼 陳佳林 吳虎成 魏 維

（江蘇省鹽城新東仁醫(yī)院，江蘇鹽城 224002）

老年人急性結(jié)石性膽囊炎是外科的多見病，但老年人臟器儲(chǔ)備功能下降，又常常合并高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗塞、慢性支氣管炎、肺氣腫等疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。LC的微創(chuàng)優(yōu)勢已得到了充分肯定并成為膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]，2007年1月～2010年12月筆得所在醫(yī)院對56例老年急性結(jié)石性膽囊炎患者采用LC治療取得較好的效果，降低手術(shù)創(chuàng)傷給老年患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月～2010年12月筆者所在醫(yī)院收治60歲以上急性結(jié)石性膽囊炎患者217例，選擇發(fā)病時(shí)間在2d內(nèi)的急性結(jié)石性膽囊炎患者56例行LC，其中男23例，女33例，年齡65歲～83歲，平均73.5歲。病史2～38年，平均16年。存在單項(xiàng)合并癥的有11例；2種合并癥的有23例；3種合并癥的有17例；4種合并癥的有5例。合并癥有高血壓、糖尿病、冠心病、老年慢性支氣管炎、腦梗死等5個(gè)病種。

1.2 手術(shù)方法

本組病例全部采用全麻氣管插管，常規(guī)3孔法進(jìn)腹操作，必要時(shí)增加1孔協(xié)助操作，靈活采用順行、逆行或兩者結(jié)合法摘除膽囊，對于膽囊頸部結(jié)石嵌頓的病例可切開取石后再行膽囊切除。對35例粘連廣泛、炎癥較重、滲血明顯的在膽囊床處放置一根引流管。

2 結(jié)果

除2例患者術(shù)中因膽囊三角區(qū)致密粘連中轉(zhuǎn)開腹外，其余54例患者均順利完成LC。35例患者術(shù)中放置引流管，術(shù)后1～3d內(nèi)均有淡紅色炎性滲出液引出，總量約為100～500mL。其中2例術(shù)后第1天出現(xiàn)膽汁樣液體約150mL。56例患者患者術(shù)后均痊愈出院。術(shù)后病理結(jié)果均與臨床診斷相符合。

3 討論

老年人結(jié)石性膽囊炎具有合并癥多、病程長、反復(fù)發(fā)作、膽囊周圍粘連明顯的特點(diǎn)。要重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理，術(shù)前常規(guī)檢查外，對合并癥要有針對性的檢查與合理的治療，必要時(shí)請內(nèi)科、麻醉科會(huì)診，綜合評估患者的身體狀況和耐受手術(shù)的能力。在麻醉恢復(fù)期內(nèi)除嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征外，要求護(hù)理人員每30分鐘協(xié)助患者活動(dòng)雙下肢1min，以防止下肢靜脈血栓形成。手術(shù)后6h鼓勵(lì)患者在床上主動(dòng)進(jìn)行活動(dòng)，適當(dāng)進(jìn)流汁飲食。由于施術(shù)者技術(shù)水平的差異，膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，膽囊的炎癥程度、周圍組織粘連情況等因素影響，都可能出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)引起重視[2]。筆者在手術(shù)操作過程中的體會(huì)有：①進(jìn)腹后首先認(rèn)真探查，分離膽囊底、體部的粘連，顯露膽囊三角區(qū)做必要的評估，不能行LC的患者應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹，本組中2例患者膽囊三角區(qū)致密粘連，為避免意外損傷，及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。②依次由膽囊底部分離粘連組織，避免損傷粘連的其它臟器，分離膽囊三角區(qū)時(shí)采用吸刮法，盡可能不用電鉤，防止電熱傳導(dǎo)損傷肝總管、膽總管、門靜脈等重要組織。③膽囊管有變異時(shí)應(yīng)反復(fù)確認(rèn)，并在鉗夾離斷管道前放松牽引，以免牽拉移位致誤判后造成損傷[3]。④粘連廣泛的患者在膽囊切除后，應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野，觀察有無滲血、漏膽，對于炎癥較重的應(yīng)當(dāng)放置引流管。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，LC術(shù)后放置引流可減少術(shù)后發(fā)熱的時(shí)間和程度，并可作為有無出血及膽漏的觀察窗口，大大提高了LC的安全性。本組有2例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)約150mL膽汁樣引流液，考慮系膽囊床迷走膽管漏膽引起，未作特別處理。于術(shù)后第3天引流量開始減少，第5天無引流液，經(jīng)超聲證實(shí)無積液后于第7天拔除引流管。⑤老年人的肝臟質(zhì)地較脆、血管硬化、一旦損傷膽囊床下的肝靜脈往往難以止血。筆者的做法是在剝離困難時(shí)寧可剖開膽囊吸盡膽汁取石后行膽囊大部切除，也不強(qiáng)行剝離膽囊床。

總之，做好充分的圍手術(shù)期準(zhǔn)備、積極治療合并癥、正確處理并發(fā)癥，術(shù)中仔細(xì)、認(rèn)真操作，老年人急性結(jié)石性膽囊炎采用LC治療是安全可行的。

[1] 龔連生，劉恕，張陽德，等.膽囊三角冰凍的腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].中國內(nèi)鏡雜志，2001，2（7）：50-52.

[2] Rego RE,Campos T,Moricz A,et al.Cholecystectomy in the elderly:early results of open versus Laparoscopic approach[J].Rev Assoc Med Bras，2003，49（3）：293-299.

[3] 吳建斌，張明金.腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥及其對策[J].中國實(shí)用外科雜志，2005，25（2）：99-100.

[4] 張震波.腹腔引流在電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華實(shí)用外科雜志，2001，21：112.