向 歆 羅 剛

（1.瀘州醫(yī)學院法學系，四川瀘州646000；2.瀘州醫(yī)學院科研處，四川瀘州646000）

分析借鑒德、美、韓及我國臺灣地區(qū)的相關司法實踐后，筆者認為，我國若要構建有效的醫(yī)療糾紛訴前強制調解機制，需要突破調解組織的構建、調解程度的保障、訴前強制調解與訴訟的銜接等多方面的障礙。

1 訴前強制調解制度概述

調解是處理糾紛的一種有效機制，不但在中國數千年的司法實踐中有著良好的傳統(tǒng)，許多西方國家在解決民事糾紛時也傾向于采用這種民主、高效、公平的處理方式。所謂訴前調解，是指在糾紛發(fā)生后，進入民事訴訟程序之前對雙方當事人之間的糾紛進行的調解。相較于其它糾紛解決方式，調解具有方便、高效、成本低等優(yōu)勢，可以有效地緩解訴訟壓力，節(jié)約司法資源，是糾紛雙方尋求共識以解決糾紛的重要途徑。

訴前強制調解并非簡單的“強迫”，也不是違背當事人意思自治的“強制”，這僅僅只是調解程序啟動的強制，即在糾紛發(fā)生后，當事人雙方必須要先經過調解程序，參與調解，才有可能進入訴訟程序。而在調解過程中，當事人可以充分表達自己的意愿，達成調解協議。即使不能達成調解協議，當事人的訴訟權利也不會被剝奪。

訴前強制調解程序的確立，并非取代或排斥訴訟，而是在強制啟動調解后中，在當事人意思自治和誠實信用原則的基礎上，為糾紛的解決提供更為便捷的渠道，這實際上是擴大了司法利用的范圍。而訴前調解程序的確立，會大大緩和雙方當事人的對抗性，使其更多地向和解性轉變，理性的、平和地解決糾紛。

2 建立醫(yī)療糾紛訴前強制調解制度的必要性

近幾年，我國醫(yī)療糾紛的發(fā)生率呈逐年上升趨勢，而真正通過訴訟程序得到處理的糾紛只占到很少一部分。而在通過和解解決大多數醫(yī)療糾紛的情況下，醫(yī)患關系卻并未得到緩解，不得不使人聯想到和解與訴訟方式的局限性。在此情況下，對醫(yī)療糾紛實行訴前強制調解就顯得尤為必要。

2.1 保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、構建和諧醫(yī)患關系的需要

衛(wèi)生部的統(tǒng)計數據顯示，全國每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛數量超過百萬，平均每年每家醫(yī)療機構醫(yī)療糾紛的數量在40起左右。尤其近兩年來，醫(yī)療糾紛發(fā)生率明顯上升，增長幅度超過100%[1]。大量的醫(yī)療糾紛由于沒有得到及時有效解決，滯留在醫(yī)院，患者便采用了“博彩”式的糾紛解決方法，即“醫(yī)鬧”行為。對患方而言，這的確不失為一種快速解決糾紛的方法，但這種行為嚴重擾亂了醫(yī)療秩序，甚至危害到了醫(yī)務工作者的人身安全。醫(yī)務人員本能地尋求自保，為減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，防御性醫(yī)療便“應運而生”。這不僅增加了社會管理成本，也增加了患者的就醫(yī)成本，還阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。如果不能及時、妥善地解決醫(yī)療糾紛，其將與防御性醫(yī)療形成惡性循環(huán)，并降低衛(wèi)生系統(tǒng)的社會聲譽，增加社會的不穩(wěn)定因素，不利于社會和諧。而不相信衛(wèi)生行政部門的公正性、不愿進行高成本的訴訟等是醫(yī)療糾紛滯留醫(yī)院的重要原因。因此有必要建立一種相對公正的醫(yī)療糾紛訴前強制調解制度，明確醫(yī)療糾紛的解決路徑，使醫(yī)療糾紛第一時間進入調解這樣一種快速有效的反應機制，醫(yī)患雙方理性地解決糾紛，從而把醫(yī)療糾紛的不良影響減到最小，避免“私了”的異化，緩和醫(yī)患矛盾，促進社會和諧。

2.2 減輕法院解決糾紛壓力、節(jié)約司法資源的重要措施

自2002年《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）頒布實施開始，醫(yī)療糾紛就已經成為社會投訴的熱點之一，全國的醫(yī)療糾紛數量增長迅速。雖然采用訴訟程序解決糾紛的患者是少數，但總量龐大的醫(yī)療糾紛和快速的增長速度還是給法院造成了巨大的解決壓力。而醫(yī)療糾紛的專業(yè)性強、涉及面廣、處理復雜，這對法院而言更是雪上加霜。因此為了減輕法院的訴訟壓力、節(jié)約司法資源，有必要建立醫(yī)療糾紛的訴前強制調解制度，一旦發(fā)生糾紛，雙方便第一時間進入調解程序，通過調解來對醫(yī)療糾紛產生理性的認識，使醫(yī)患雙方迅速溝通解決問題，如若調解失敗，再進入訴訟程序。這樣，對一些過錯明顯的糾紛通過低成本的調解來解決，在一定程度上就能減輕法院的壓力。

2.3 樹立法律威嚴的重要途徑

《條例》中對醫(yī)療糾紛的解決列出了三種解決途徑：醫(yī)患協商、衛(wèi)生行政部門調解和訴訟。鑒于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間特殊的“父子”關系，目前衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療糾紛的調解是絕大多數患者都會質疑的方式，形同虛設。而患方不愿意進入訴訟程序的原因除了難以負擔訴訟的高額成本外，我國的醫(yī)療事故技術鑒定制度不完善，使審理中常常要多次鑒定，并產生多種不同的鑒定結論，導致訴訟時間長，判決結果難以令人信服也是重要的原因?；颊卟辉感姓块T調解、不愿訴訟，質疑法律的公正性，無疑使法律的權威性減弱。而在醫(yī)患雙方的協商中，雙方直接面對面，而多數患者情緒不穩(wěn)定，反而更易引發(fā)醫(yī)患沖突，而很多和解協議又多是在事實不清、責任不明的情況下達成的，非理性地“醫(yī)鬧”維權方式似乎更易被患方接受，法律規(guī)則在此時根本無法被堅持。因此，有必要用一種相對公正、專業(yè)、便捷的制度設計來彌補這些缺憾，樹立起法律的威嚴。如果對醫(yī)療糾紛進行訴前的強制調解，讓患方在訴前充分地參與到一個不同于目前的衛(wèi)生行政部門調解的公正、專業(yè)的調解中，使其對案件性質、案件事實有比較充分地了解，即使調解不成而進入訴訟程序，患方也會對判決結果持客觀、理性的態(tài)度。這可以有效減少盲目上訴等浪費司法資源、浪費精力的行為，并樹立起法律的威信。

3 其他國家和地區(qū)醫(yī)療糾紛調解的實踐

民事調解雖然在我國有良好的司法傳統(tǒng)，但在醫(yī)療糾紛的調解上，我國卻無多大建樹，相反，一些國家和地區(qū)針對醫(yī)療糾紛的特殊性，建立了更加專業(yè)、權威的第三方調解機制，取得了顯著成果。

3.1 德國

德國各州往往都設有一個專門負責從調解民事糾紛的角度來庭外解決醫(yī)療事故的機構，在當事人協商失敗后，患方可向該機構求助。這是一個非司法性的機構，其組成人員包括醫(yī)學界和法律界的人士。比如，德國最大的醫(yī)療糾紛訴訟外處理機構北德調停所2002年就有33名醫(yī)師、4名律師和17名其他工作人員組成[2]。接到申請后，該機構會根據實際情況組織專家小組，在得到醫(yī)患雙方同意后進行專業(yè)鑒定，并判定責任與賠償。其提出的解決方案只是給予當事人的建議而非判決結果，當事人在訴訟外糾紛處理程序進行期間或該程序作出決定之后，仍然可以提起訴訟。同時，調解的費用由保險公司來承擔，更是減輕了當事人的經濟負擔。組成人員的公平性、程序的公正性、低廉的費用、較短的時間及避免了醫(yī)患使得在德國有很大比例的醫(yī)療糾紛是用這種方式解決的。

3.2 美國

調解也是美國解決醫(yī)療糾紛的主要方式。美國堅持調解必須是完全自愿的，必須在法庭程序之外進行。個別州甚至要求主持調解的人員不能在調解失敗后擔當該案審判的法官一職，調解過程中的記錄也不可用于將來的訴訟[3]。這種完全自愿的調解機制，使當事人有隨時退出調解程序的自由，從而限制了該制度的成效。相較之下，美國的審前委員會篩查制度的效果似乎更為明顯。審前委員會是美國各州的醫(yī)師協會和保險公司合作創(chuàng)建的醫(yī)療糾紛處理機構，主要由醫(yī)療專家和法律專家組成，其功能在于對患者提起訴訟前對醫(yī)療糾紛是否有必要向法院提交等問題進行篩查，對當事人將在訴訟中提出的證據及其訴訟結果進行評判，分析其訴訟價值，對是否提起訴訟向患者提供建議。這種制度一方面達到了鼓勵當事人在訴前解決爭議的目的，避免了濫訴；另一方面，即使最終提起訴訟，也會節(jié)約大量的司法資源，因為法官司往往會對審前委員會的建議慎重采用，篩查中收集提供的資料，法院也有可能在訴訟中直接作為證據使用。

3.3 韓國

韓國醫(yī)療糾紛每年約發(fā)生7000～15000起，同樣也存在醫(yī)患溝通不暢、醫(yī)生排斥賠償、患者不理性索賠等問題。面對大量增長的醫(yī)療糾紛和一些在醫(yī)患雙方的協商中轉化為暴力沖突的醫(yī)療糾紛，2001年，韓國大法院強調“調停優(yōu)先原則”，使《民事調停法》規(guī)定的調停工作成為解決醫(yī)療糾紛的首要途徑，較好地緩解了法院“一刀兩斷”判決帶來的醫(yī)患感情對立的不良后果，也節(jié)約了有限的司法資源。目前，韓國通過調解解決的醫(yī)療糾紛數量達70%[4]。

3.4 臺灣地區(qū)

目前我國臺灣地區(qū)的醫(yī)療糾紛處理方式主要有：直接向醫(yī)療機構提出申訴、請求民間團體協助、尋求民意代表協助、自力救濟、縣市衛(wèi)生局調解委員會調解和訴訟[5]?！芭_衛(wèi)署”提出的《〈醫(yī)療糾紛處理法〉草案》將“調解強制，仲裁任意”確定為醫(yī)療糾紛處理的基本原則，即將主管機關“衛(wèi)生署”的調解作為醫(yī)療糾紛訴訟的強制前置程序，非依法律調解的不得起訴，調解不成的可由醫(yī)患雙方申請仲裁或提起訴訟[6]?！罢{解強制”這一原則的指導思想旨在維系和諧的醫(yī)患關系，促進社會的和諧。同時，強制醫(yī)療糾紛訴前調解也大大減少了訴訟量，節(jié)約了司法資源。

4 構建醫(yī)療糾紛訴前強制調解機制之可行性

醫(yī)患關系的好壞，關系著整個社會的和諧與否。醫(yī)療糾紛的專業(yè)性和復雜性決定了這類糾紛的解決必須依賴于對醫(yī)學專業(yè)的判斷，訴訟程序反而不宜作為糾紛的主要處理方式了，而醫(yī)療糾紛的大量出現，法院不堪重負的現狀，也需要一種專門化和日?；闹贫仍O計來減壓。從各國經驗看，調解的處理方式在醫(yī)患矛盾中起到了很好的緩沖帶和減壓閥的作用。相較于法院的“審判容易，了事難”，成功地調解更能夠化解醫(yī)患之間的矛盾，很好地維系醫(yī)患關系。而在我國目前的實踐中，構建醫(yī)療糾紛的訴前強制調解機制并達到預期效果，需要突破諸多障礙。

4.1 調解組織的構建

衛(wèi)生行政部門的調解之所以不被廣大患者所接受的重要原因在于其與醫(yī)院之間的“父子關系”。而構建調解機制，達到公正、便捷解決糾紛目的的關鍵就是調解組織的設立。目前多國實踐的共識是由醫(yī)學界和法學界的專家共同組成一個獨立于行政部門的、非司法性的機構來處理此類糾紛。我國上海、寧波等地已有類似的醫(yī)患糾紛調處機構，其他地區(qū)也在嘗試用人民調解委員會來解決這類糾紛。誠然，人民調解委員會有著與衛(wèi)生行政部門截然不同的中立身份，更易獲取患方的認同，醫(yī)學專家與法學專家構成的團隊，顯然也更具有說服力，而在此大框架下，有更多的細節(jié)問題需要梳理和解決。比如調解人資格的問題，應歸屬于法律職業(yè)階層的專業(yè)調解人需要受過相應的專業(yè)教育并取得一定的資格，而我國的絕大多數調解人員不具備這樣的能力，司法部門捉襟見肘的經費也無法分配在對這一群體的專業(yè)培訓上。對于邀請醫(yī)生或律師這類專業(yè)人士進行調解的方式，在調解免費或費用低廉的情況下，如何保證邀請的費用是一大難題，畢竟公民沒有協助他人進行調解的義務。所以，調解組織的人員構成及機構建設是要解決的重點問題。

4.2 訴訟強制調解的程序保障

既然在啟動調解上是強制的，為了避免當事人的抗拒心理，應以一定的程序設計來激勵大家接受這一方式。比如，我國在2007年4月1日實施的《訴訟費用交納辦法》第15條規(guī)定“以調解方式結案可當事人申請撤訴的，減半交納案件受理費”，這一規(guī)定在某種程度上是能起到鼓勵調解的作用的。類似地，可以規(guī)定給予先進行調解再進行訴訟的醫(yī)療糾紛案件相應減少訴訟費用，以提高當事人主動進入調解的興趣。

另外，調解團隊人員的來源如果是在職的醫(yī)生或律師，就需要有關回避的制度設計。比如醫(yī)生不得參與調解與本人所任職醫(yī)院有關的醫(yī)療糾紛、調解不成的醫(yī)療糾紛進入訴訟后參與調解的律師不得參與訴訟，等等。

程序保障中很重要的一點是如何保障當事人雙方的平等地位。比如患者一方可能不具備收集和運用證據的能力，或者在患者急需賠償金時，可能會被誘使在調解中迅速妥協以加快得到賠償等。如果不能通過程序解決當事人能力、地位的差別，那么強制調解可能也是走過場，不能達到其真正的目的。

4.3 訴前強制調解與訴訟的關系

訴前調解與訴訟不應是相互排斥的關系。若將醫(yī)療糾紛的調解設置為強制調解程序，則對于當事人雙方達不成調解協議的，當事人可以向法院提起訴訟。而出于調解制度規(guī)范化的需要，在尊重當事人意思自治的前提下，訴前調解應與訴訟有著特定的銜接。

比如，為避免“先入為主”的思想，調解不成立時，參考美國的做法，調解中的一些記錄，比如當事人在調解程序中所作的陳述，為了達成協議作出的讓步、遷就或承認，不能作為該糾紛進入訴訟程序后的裁判依據，而在調解的調查中合法取得的證據，如鑒定結論，可由法院作為審判的依據，以節(jié)約司法資源。比如法律賦予合法的訴前強制調解結果以民事判決的同等效力，等等。而這些是有待于我們從立法上進一步完善的。

綜上，醫(yī)療糾紛的訴前強制調解機制的構建和其重要的現實意義，雖有諸多障礙，但仍是有實現的可能的，將來這一制度的成功必然需要諸多因素的配合，比如政府經費的保障、調解人員素質的提升、程序的合理設計、立法的完善等，只要各項措施到位，醫(yī)療糾紛訴前強制調解的實現就會有堅實的基礎。

[1]張有義. 醫(yī)療糾紛僅三成得解決[N]. 今晚報，2008-11-07（25版).

[2] 劉蘭秋. 德國醫(yī)療糾紛訴訟外處理程序研究[J]. 醫(yī)學與哲學（人文社會醫(yī)學版），2009，30（12）：49-51.

[3] 蒲川，峗怡. 醫(yī)療糾紛非訴訟解決方式：美國的經驗及其啟示[J]. 重慶醫(yī)學，2010，39（15）：2074-2075.

[4] 申鉉昊. 韓國人如何處理醫(yī)療糾紛[J]. 當代醫(yī)學，2004，11（8）：51.

[5] 郭永松. 不同國家醫(yī)患糾紛處理方式研究[J]. 中國醫(yī)院管理，2010，30（5）：14.

[6] 史羊拴，蔡新祝. 臺灣地區(qū)醫(yī)療糾紛司法及立法趨向[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報，2002，（6）：13-14.