張玉香 梁安坡

（河北省第七人民醫(yī)院，河北定州 073100）

1 病例報(bào)道

輸卵管間質(zhì)部妊娠在異位妊娠中罕見，占1%～2%，輸卵管間質(zhì)部為子宮血管和卵巢血管匯集區(qū),血運(yùn)豐富,胚胎在其中可以發(fā)育至較晚才破裂,一旦破裂,患者就會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生致命性腹腔內(nèi)出血,因此早期診斷尤為重要。

患者，女，32歲，主因“停經(jīng)49d，間斷左下腹痛2d，陰道出血4h”入院，患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期28d，末次月經(jīng)2010年10月27日，停經(jīng)45d外院測(cè)血HCG：8371mIU/mL，2d來左下腹隱痛，間斷性，針刺樣，無惡心、嘔吐，無肛門下墜感，4h前開始陰道出血，似月經(jīng)量，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺無異常，腹軟，左下腹輕壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，化驗(yàn)血HCG：6866mIU/mL。B超示：子宮左側(cè)宮角處向外突出邊界清的低回聲3.5cm×2.9cm，內(nèi)可探及無回聲1.9cm×1.6cm，內(nèi)側(cè)緣與宮腔不相通，外側(cè)緣與子宮肌壁連續(xù)，肌壁極薄，周邊血流較豐富，子宮直腸陷凹未探及明顯游離液體。入院診斷：輸卵管妊娠間質(zhì)部左側(cè)?；颊呓Y(jié)婚7年，孕6產(chǎn)0，人工流產(chǎn)5次，2008年患“右側(cè)宮外孕”外院保守治療。

2 方法與結(jié)果

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：治愈：（1）血β-HCG明顯下降或接近正常；（2）B超提示盆腔包塊縮小或消失。失?。海?）治療過程中出現(xiàn)輸卵管破裂內(nèi)出血而急診手術(shù)者；（2）血β-HCG持續(xù)陽性不轉(zhuǎn)陰；包塊不縮小反而增大；（3）腹痛反復(fù)發(fā)作，原有內(nèi)出血增多；（4）治療期間出現(xiàn)胎心搏動(dòng)。以上標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)一項(xiàng)者為治療失敗。

充分與患者及家屬溝通，交待病情，給予肌注MTX 50mg/m2，米非司酮50mg，po，bid，用3d，每隔3d動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG、血常規(guī)，每周復(fù)查1次B超，肝功、腎功。1周后血HCG降至2353mIU/mL。肝功正常，復(fù)查婦科彩超，包塊無明顯變化，給予再次用藥，方案同前，3d后血HCG降至722.88mIU/mL，二次用藥兩周后血HCG為14.77mIU/mL，B超示：子宮左側(cè)宮角處向外突出邊界清的低回聲3.0cm×2.2cm，內(nèi)可探及無回聲1.5cm×1.5cm，似可見胎芽，無心管搏動(dòng)。周邊血流不豐富，子宮直腸陷凹未探及明顯游離液體。遂出院，定期隨訪，用藥30d后血HCG降至正常，復(fù)查B超包塊縮小，無內(nèi)出血。

3 討論

隨著間質(zhì)部妊娠早期診斷率的提高，多數(shù)病例能在病灶破裂前即得到診斷。其治療也有既往的宮角切除甚至子宮切除等嚴(yán)重?fù)p害生育能力的方式，變?yōu)樗幬锉Ｊ刂委熁蛭?chuàng)腹腔鏡下病灶清除或?qū)m角切除方式[1]。盡量減少創(chuàng)傷，保留生育能力是醫(yī)生和患者的共同追求的目標(biāo)。切除子宮角及一側(cè)輸卵管，改變了宮腔形態(tài)，既降低了下次妊娠的幾率，也大大增加了患者再次妊娠時(shí)早產(chǎn)、流產(chǎn)、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

MTX是抗代謝藥，葉酸拮抗劑，可抑制四氫葉酸生成，從而干擾DNA合成，使滋養(yǎng)細(xì)胞分裂受阻，胚胎發(fā)育停止而死亡。米非司酮是一種合成類固醇，可與內(nèi)源性孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合受體使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性，從而使孕囊壞死流產(chǎn)[2]。

本病例32歲，孕6產(chǎn)0，2008年患“右側(cè)宮外孕”保守治療，目前為重復(fù)性異位妊娠，希望通過損傷最小的方法達(dá)到治愈的目的，藥物保守治療適用于有生育要求的婦女，若手術(shù)治療，子宮角部楔形切除，術(shù)后為瘢痕子宮，需避孕兩年，且懷孕后有發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)，雖然血HCG高達(dá)6866mIU/mL，仍給予藥物治療，密切住院觀察，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG和B超，達(dá)到了理想的效果，有利于下次妊娠。

[1]Jermyk,Thomas J,DooA,et al. The conservative management of interstitial pregnancy[J]. BJOG,2004,111(11)：1283-1288.

[2]彭慶粉. 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮或中藥治療異位妊娠的療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療，2009，20（1）：27-28.

[3]甘勇. 異位妊娠藥物保守治療療效觀察[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2009，25（3）：360-361.