孔俊灃，王懷武*，曾文兵，鐘雯，劉嵩，吳萍

1.重慶三峽中心醫(yī)院放射科，重慶 404000；2.重慶三峽中心醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 404000； *通訊作者 王懷武

2223047117@qq.com

宮角妊娠指受精卵種植于子宮角部，并在此生長發(fā)育。隨著宮腔手術(shù)及輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用增多，宮角妊娠的發(fā)病率逐漸升高。宮角是子宮動(dòng)脈與卵巢動(dòng)脈的交匯區(qū)，且血供豐富，故易引起破裂大出血。因此，早期準(zhǔn)確診斷宮角妊娠具有重要意義。MRI 觀察范圍大，軟組織分辨率高，可多方位、多序列成像，在診斷宮角妊娠中發(fā)揮重要作用。本研究擬回顧性分析宮角妊娠患者的MRI 表現(xiàn)，探討MRI 診斷宮角妊娠的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年9月－2019年6月重慶三峽中心醫(yī)院經(jīng)宮腔鏡及病理證實(shí)的19 例宮角妊娠患者的臨床及影像學(xué)資料?；颊吣挲g21～37 歲，平均（30.5±4.0）歲；孕8～14 周，平均（10.8±2.0）周；孕次2～8 次。既往剖宮產(chǎn)手術(shù)史5 例，人工流產(chǎn)史1 次4 例、2 次6 例、3 次及以上7 例，輔助生殖1 例，雙角子宮1 例。9 例行MRI 平掃及增強(qiáng)檢查，10 例行MRI 平掃。術(shù)前超聲診斷宮角妊娠14 例，診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠3 例，診斷妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤1 例，診斷或懷疑肌壁間妊娠1 例。所有受檢者簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 1.5T 掃描儀，6 通道相控陣體部線圈。受檢者取仰臥位、頭先進(jìn)。先做盆腔定位，T2WI 分別行矢狀位、橫斷位、冠狀位掃描，部分冠狀面平行子宮長軸掃描，T1WI 行矢狀位或橫斷位掃描。T2WI 采用頻譜選擇性衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列：TR 4500 ms，TE 75 ms，反轉(zhuǎn)角90°，2 次信號采集。矩陣：橫斷位432×432，矢狀位336×336，冠狀位288×288；層厚：橫斷位5 mm，矢狀位及冠狀位4 mm。掃描時(shí)間150～180 s。T1WI 采用快速自旋回波序列：TR 500 ms，TE 10 ms，反轉(zhuǎn)角90°，2 次信號采集，矩陣384×384，層厚5 mm，掃描時(shí)間170～180 s。增強(qiáng)T1WI采用頻譜預(yù)飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列：TR 500 ms，TE 10 ms，反轉(zhuǎn)角90°，2 次信號采集，矩陣512×512，層厚5 mm，掃描時(shí)間165～180 s。掃描范圍從宮底上約3.0 cm 至恥骨聯(lián)合處。

1.3 MRI 圖像評價(jià) 由1 名從事婦兒影像診斷的副主任醫(yī)師及1 名主治醫(yī)師采用盲法共同評估MRI 圖像。當(dāng)2 名醫(yī)師意見不一致時(shí)，征求第3 名副主任醫(yī)師的意見，最終達(dá)成一致意見。觀察MRI 征象包括：①宮角是否有妊娠囊；②妊娠囊是否完全或大部分位于宮角；③妊娠囊與宮角結(jié)合帶的位置關(guān)系；④妊娠囊周圍是否有內(nèi)膜；⑤妊娠囊大小、形態(tài)及邊緣；⑥妊娠囊MRI 信號及強(qiáng)化情況；⑦宮角及宮腔是否擴(kuò)大；⑧宮內(nèi)膜是否蛻膜化，主要觀察子宮內(nèi)膜是否增厚；⑨T2WI 觀察宮角結(jié)合帶及內(nèi)膜情況。

2 結(jié)果

2.1 宮角妊娠的位置、毗鄰關(guān)系及鄰近結(jié)構(gòu)改變19 例宮角妊娠的MRI 表現(xiàn)見表1。妊娠囊完全位于單側(cè)宮角17 例（圖1、2），部分位于宮角并局部凸向?qū)m腔2 例（圖3）?；紓?cè)宮角擴(kuò)大19 例（圖1～3），宮腔擴(kuò)大11 例。妊娠囊與宮腔相通19 例（圖1A，圖2B，圖3A、B），妊娠囊位于宮角結(jié)合帶內(nèi)側(cè)18 例（圖1A，圖2A、B，圖3A、B）。妊娠囊周圍子宮內(nèi)膜包繞15 例（圖1A，圖2B，圖3A），子宮內(nèi)膜蛻膜化13 例（圖1A，圖3A）。宮角胎盤植入8 例（圖1A）。

圖1 31 歲，孕12+1 周，宮角妊娠（囊狀）。T2WI 脂肪抑制平行子宮長軸冠狀位示右側(cè)宮角增大并見孕囊，孕囊位于結(jié)合帶內(nèi)側(cè)并與宮腔相通，孕囊周圍子宮內(nèi)膜包繞，鄰近子宮內(nèi)膜蛻膜化，孕囊周圍胎盤與結(jié)合帶分界不清，結(jié)合帶變薄或模糊，提示胎盤植入（箭，A）；T1WI 橫斷位示孕囊內(nèi)呈低信號及少許點(diǎn)狀等信號，囊壁呈等及稍高信號（B）

2.2 宮角妊娠的大小、形態(tài)及MR 信號 宮角妊娠呈單純囊狀13 例，混合包塊6 例。妊娠囊長徑12～45 mm。妊娠囊T1WI 增強(qiáng)囊內(nèi)見索條狀或乳頭狀強(qiáng)化7 例（圖2D），囊內(nèi)未見明顯強(qiáng)化2 例；囊壁呈不均勻強(qiáng)化8 例（圖2D，圖3C），囊壁呈均勻強(qiáng)化1 例。

圖2 26 歲，孕14+1 周，宮角妊娠（包塊型）。T2WI 脂肪抑制橫斷位（A）及冠狀位（B）示左側(cè)宮角擴(kuò)大并見囊實(shí)性混雜信號包塊，包塊位于宮角結(jié)合帶內(nèi)側(cè)并與宮腔相通，包塊右側(cè)子宮內(nèi)膜包繞，子宮內(nèi)膜局部增厚；T1WI 橫斷位示等及稍低信號包塊，其內(nèi)出血呈條狀高信號（C）；增強(qiáng)T1WI 冠狀位示妊娠囊內(nèi)索條狀及乳頭狀強(qiáng)化，囊壁不均勻強(qiáng)化（D）

圖3 33 歲，孕9+4 周，宮角妊娠（囊狀）。后位子宮，T2WI 脂肪抑制橫斷位（A）及冠狀位（B）示右側(cè)宮角輕度擴(kuò)大及欠規(guī)則孕囊，孕囊位于宮角結(jié)合帶內(nèi)側(cè)并子宮內(nèi)膜包繞，孕囊與宮腔相通，子宮內(nèi)膜局部蛻膜化；增強(qiáng)T1WI 橫斷位示孕囊壁不均勻強(qiáng)化，囊內(nèi)點(diǎn)狀強(qiáng)化（C）

表1 19 例宮角妊娠的MRI 表現(xiàn)

3 討論

既往研究將子宮圓韌帶作為宮角妊娠與輸卵管間質(zhì)部妊娠的分界標(biāo)志[1]，但術(shù)前鑒別困難，因兩者的處理方式存在顯著差異，故準(zhǔn)確的影像學(xué)鑒別診斷具有重要意義。超聲作為宮角妊娠的首選檢查方法具有以下表現(xiàn)：子宮腔內(nèi)未見妊娠囊；子宮角處妊娠囊與子宮腔分離；妊娠囊周邊肌層厚度<0.5 cm；可見間質(zhì)線征[2]。與超聲相比，MRI 診斷宮角妊娠可以更好地顯示妊娠囊同內(nèi)膜、肌層的位置關(guān)系及侵犯情況[3-4]。

宮角發(fā)現(xiàn)妊娠囊是宮角妊娠最重要的MRI 表現(xiàn)，是診斷宮角妊娠的必要條件，體現(xiàn)了受精卵種植在宮角并在其內(nèi)生長發(fā)育的特征。宮角妊娠的影像檢查旨在檢出病變，評估病灶與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，并與輸卵管間質(zhì)部妊娠相鑒別。本組所有病例均在宮角發(fā)現(xiàn)妊娠囊，其中妊娠囊全部位于宮角17 例，部分位于宮角并局部凸向?qū)m腔2 例，這既體現(xiàn)了宮角妊娠的位置特點(diǎn)，也表明少數(shù)妊娠囊發(fā)育過程中會移行至宮腔。有研究將子宮角分為子宮腔角部及子宮肌層角部[5-6]。孕囊型宮角妊娠即為偏心性宮腔妊娠，周邊具有完整的蛻膜包繞，屬于宮內(nèi)孕。因此，早期在宮角發(fā)現(xiàn)妊娠囊需動(dòng)態(tài)觀察，部分妊娠囊可向?qū)m腔發(fā)展成正常的宮內(nèi)妊娠。

本研究發(fā)現(xiàn)，宮角擴(kuò)大、妊娠囊與宮腔相通、妊娠囊位于宮角結(jié)合帶內(nèi)側(cè)、妊娠囊周圍子宮內(nèi)膜包繞、子宮內(nèi)膜蛻膜化是診斷宮角妊娠的重要征象。既往有研究從妊娠物位置、妊娠物與周圍內(nèi)膜及宮角肌層關(guān)系等方面鑒別宮角妊娠及與輸卵管間質(zhì)部妊娠。方必東等[7]研究發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于宮角結(jié)合帶內(nèi)側(cè)是鑒別間質(zhì)部妊娠的主要MRI 表現(xiàn)。Arleo 等[6]總結(jié)宮角妊娠位于宮角宮腔內(nèi)，T2WI 上妊娠囊周圍有高信號內(nèi)膜包繞，妊娠囊周圍有較厚的宮角肌層。梁新等[8]研究發(fā)現(xiàn)宮角妊娠的主要特點(diǎn)為宮角妊娠與宮腔相通，妊娠囊與子宮內(nèi)膜相連，宮角突出并妊娠囊周圍有完整的肌層包繞。本研究與上述報(bào)道基本一致。受精卵種植在宮角并生長發(fā)育，患側(cè)宮角逐漸擴(kuò)大體現(xiàn)了宮角病變的特點(diǎn)。無論是宮角妊娠還是宮內(nèi)妊娠，患者在血人絨毛膜促性腺激素升高的同時(shí)發(fā)生子宮內(nèi)膜增厚，這反映了子宮內(nèi)膜蛻膜化改變。本研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜蛻膜化是宮角妊娠的一個(gè)重要MRI 征象，表明患者處于妊娠狀態(tài)，可以與非妊娠病變進(jìn)行鑒別。本研究中6 例較小妊娠囊未見子宮內(nèi)膜增厚，其中4 例妊娠囊伴有出血，考慮蛻膜化不全，或有難免流產(chǎn)趨勢。胎兒娩出后胎盤滯留宮角是診斷宮角妊娠的一項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)[9]，其原因在于妊娠囊滋養(yǎng)層浸潤性生長在宮角肌層內(nèi)可形成胎盤粘連或胎盤植入。MRI 能夠評估胎盤植入情況。本組病例主要表現(xiàn)為T2WI 上妊娠囊胎盤與結(jié)合帶分界不清，宮角肌層厚薄不均，宮角結(jié)合帶變薄或模糊。

本組宮角妊娠混合包塊呈混雜信號的囊實(shí)性妊娠囊，其形態(tài)不一，邊緣清晰或模糊。14 例囊內(nèi)T1WI呈低信號伴少許等信號，T2WI 呈高及稍高信號，反映了妊娠囊內(nèi)大部分為囊液，小部分為胚芽結(jié)構(gòu)的病理特點(diǎn)。由于囊壁的主要成分為絨毛膜及蛻膜組織[10]。妊娠囊壁主要表現(xiàn)為T1WI 呈等及稍高信號，T2WI呈稍高信號。5 例妊娠囊T1WI 序列見斑片狀或點(diǎn)條狀高信號影，提示有出血。9 例行增強(qiáng)檢查，發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)索條狀或乳頭狀強(qiáng)化7 例，囊壁不均勻強(qiáng)化8 例。囊內(nèi)索條狀或乳頭狀強(qiáng)化可能代表了胚芽組織及絨毛結(jié)構(gòu)。本研究還發(fā)現(xiàn)，部分妊娠囊邊緣在T2WI 上呈條狀低信號影，與Jung 等[11]的報(bào)道一致，可能為囊壁絨毛與蛻膜間形成的間隙所致，還可能為囊壁邊緣既往出血的含鐵血黃素。

宮角妊娠的鑒別診斷包括以下方面，①輸卵管間質(zhì)部妊娠：妊娠囊與宮腔不相通，妊娠囊與子宮內(nèi)膜間有宮壁相隔并位于宮角結(jié)合帶外側(cè)，雙側(cè)宮角基本對稱或患側(cè)宮角相對增大，妊娠囊局部有肌層包繞。②宮角妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：病灶位于宮角肌層，肌層多增厚、破壞并邊緣不清，周圍多見增粗紆曲血管影，部分附件可見黃素囊腫[12]。③宮角肌壁間妊娠：病灶完全位于宮角肌壁內(nèi)，未累及宮內(nèi)膜及輸卵管間質(zhì)部，病變未見突破宮壁漿膜面。本研究未納入臨床罕見的破裂型宮角妊娠病例；同時(shí)僅以MRI 為基礎(chǔ)，未納入超聲作對比，無法比較兩種檢查方法的診斷效能。本組病例偏少且為回顧性研究，可能出現(xiàn)選擇偏倚，以后還需擴(kuò)大樣本量從多角度持續(xù)研究。

總之，宮角發(fā)現(xiàn)妊娠囊是診斷宮角妊娠最重要的MRI 表現(xiàn)?；紓?cè)宮角擴(kuò)大、妊娠囊與宮腔相通、妊娠囊位于宮角結(jié)合帶內(nèi)側(cè)、妊娠囊周圍子宮內(nèi)膜包繞、子宮內(nèi)膜蛻膜化是診斷宮角妊娠的重要征象，具備多個(gè)征象時(shí)診斷更可靠。MRI 能很好地顯示宮角妊娠的位置、范圍、信號及侵犯肌層情況，在診斷宮角妊娠中有重要價(jià)值。