安艷杰

（河南省新鄉(xiāng)市婦幼保健院 彩超室，河南 新鄉(xiāng) 453000）

宮角妊娠是胚胎種植在輸卵管開口與子宮相近位置的宮角部，嚴(yán)格定義上不屬于異位妊娠，但治療方式與其相似［1］。一般宮角妊娠早期無明顯癥狀，宮角肌層會隨著孕周增長逐漸變薄，易發(fā)生破裂，發(fā)生內(nèi)出血，嚴(yán)重時可危及患者生命安全。輸卵管間質(zhì)部妊娠是指妊娠囊在輸卵管間質(zhì)部著床，發(fā)生率約占輸卵管妊娠的2.4%，大部分患者會在妊娠約14 周時間發(fā)生內(nèi)出血、急性下腹痛等癥狀，一般出血相對嚴(yán)重，容易引起失血性休克，甚至死亡［2-3］。輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠多需接受手術(shù)治療，但兩者治療方式和妊娠結(jié)局完全不同，因此，術(shù)前準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要。本研究選擇2017 年6 月至2019 年8 月就診于本院經(jīng)手術(shù)病理檢查確診的輸卵管間質(zhì)部妊娠32 例、宮角妊娠38 例患者為研究對象，分析超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選擇2017 年6 月至2019 年 8 月就診于本院的70 例輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠患者，年齡20～39 歲，平均（27.12±4.32）歲；臨床表現(xiàn)：陰道不規(guī)則出血28 例、腹部疼痛49 例、暈厥3 例、休克2 例；輸卵管間質(zhì)部妊娠32 例，宮角妊娠38例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：尿絨毛膜促性腺激素（human choionic gonadotophin,hCG）為陽性；妊娠前月經(jīng)周期規(guī)律；自愿加入本次研究，并簽署知情同意書；經(jīng)手術(shù)病理檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、腎等重要器官嚴(yán)重不全；認(rèn)知功能異常，難以正常溝通；超聲圖圖像質(zhì)量差。

1.2 方法

采用Voluson E6 系統(tǒng)超聲設(shè)備（美國GE 公司）對入組患者行超聲檢查，探頭頻率為10 MHz，將耦合劑均勻涂抹在探頭上，將探頭置入陰道內(nèi)，常規(guī)觀察雙側(cè)附件、子宮，同時經(jīng)橫向、縱向、斜向等多方向?qū)m頸、宮角、子宮內(nèi)膜進(jìn)行掃查，觀察是否存在妊娠囊及其部位。檢測輸卵管間質(zhì)部、宮角舒張末期流速（end-diastolic velocity,EDV）、收縮期峰值（peak systolic velocity, PSV）、阻力指數(shù)（resistance index, RI）。對盆腔內(nèi)包塊、積液與子宮肌層或輸卵管肌層的關(guān)系進(jìn)行觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

①以手術(shù)病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，以輸卵管間質(zhì)部妊娠為陰性，以宮角妊娠為陽性，計算超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度。②分析輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的血流信號，包括EDV、PSV、RI。③記錄輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的超聲表現(xiàn)，包括孕囊周邊肌層包繞厚度、孕囊與宮腔相通率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠價值

超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為88.57%（62/70）、86.84%（33/38）、90.63%（29/32）。見表1。

表1 超聲診斷結(jié)果 （例）

2.2 輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的血流信號

輸卵管間質(zhì)部妊娠EDV 高于宮角妊娠，RI 低于宮角妊娠，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；輸卵管間質(zhì)部妊娠PSV 略高于宮角妊娠，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的血流信號比較 （）

表2 輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的血流信號比較 （）

疾病類型輸卵管間質(zhì)部妊娠宮角妊娠t值P值例數(shù)32 38 EDV/(m/s)0.25±0.07 0.13±0.05 8.343 0.000 PSV/(m/s)0.42±0.12 0.38±0.10 1.522 0.133 RI 0.47±0.11 0.56±0.12 3.246 0.002

2.3 輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠超聲表現(xiàn)

輸卵管間質(zhì)部妊娠的孕囊周邊肌層包繞厚度為（2.12±0.84）mm，低于宮角妊娠的（6.08±1.77） mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.595,P=0.000）；輸卵管間質(zhì)部妊娠的孕囊與宮腔相通率為12.50% （4/32），低于宮角妊娠的 89.47% （34/38），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=41.475,P=0.000）。見圖1、2。

圖1 左側(cè)輸卵管間質(zhì)部妊娠

圖2 左側(cè)宮角妊娠

3 討論

隨著妊娠進(jìn)展，宮角妊娠有流產(chǎn)、孕囊停止發(fā)育、孕囊向?qū)m角外進(jìn)展等三種妊娠結(jié)局。孕囊向?qū)m角外進(jìn)展時，會造成宮角膨脹外突，加上宮角部位肌層組織薄且處于輸卵管與子宮卵巢動靜脈血管吻合處，存在豐富的血運(yùn)，孕囊在此種植，隨著孕周不斷發(fā)展會造成宮角破裂，出血相對較多，若不及時給予有效的干預(yù)措施可導(dǎo)致患者死亡；但孕囊也可向?qū)m腔進(jìn)展，延至妊娠晚期，最終自然分娩［4-6］。輸卵管間質(zhì)部妊娠會造成輸卵管破裂而發(fā)生內(nèi)出血，但多發(fā)生在妊娠約14 周，出血時間較短，出血比例與宮角妊娠相比約提高45%［7］。此外，輸卵管間質(zhì)部妊娠幾乎不會向?qū)m內(nèi)移動繼續(xù)妊娠，而宮角妊娠轉(zhuǎn)變?yōu)閷m內(nèi)妊娠率達(dá)15%［8］。因此，充分鑒別診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠，指導(dǎo)臨床治療尤為重要。

本研究中，輸卵管間質(zhì)部妊娠的孕囊周邊肌層包繞厚度、孕囊與宮腔相通率低于宮角妊娠，提示臨床可將孕囊周邊肌層包繞厚度、孕囊與宮腔相通率作為鑒別輸卵管間質(zhì)部妊娠與宮角妊娠的重要指標(biāo)。輸卵管間質(zhì)部妊娠孕囊在輸卵管間質(zhì)部著床，與子宮內(nèi)膜線不相連，同時其肌層厚度多不足5 mm，相對薄弱。而間質(zhì)部妊娠對峽部與輸卵管間質(zhì)的不規(guī)則清晰可造成其外上方肌層缺失或不完全，可見一側(cè)宮角延伸時有不均質(zhì)的妊娠囊樣包塊包裹。宮角妊娠胚囊周圍子宮組織類似于正常宮內(nèi)妊娠，與輸卵管間質(zhì)部妊娠肌層相比，厚度相對較厚［9-10］。宮角妊娠胚囊多向管腔一側(cè)偏移，侵襲輸卵管比例較低，超聲檢查時子宮內(nèi)膜與胚囊相通，部分患者可發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜線上端指向同宮角妊娠處胚囊位置。本研究中，輸卵管間質(zhì)部妊娠EDV 高于宮角妊娠，RI 低于宮角妊娠（P＜0.05）；而輸卵管間質(zhì)部妊娠PSV 略高于宮角妊娠（P＞0.05）。提示輸卵管間質(zhì)部妊娠超聲表現(xiàn)為RI 值較低，EDV 值較高，而胚囊周邊的肌層較薄，肌層組織模糊不清；而宮角妊娠則表現(xiàn)為RI值上升，EDV 值降低。本研究結(jié)果顯示，超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的準(zhǔn)確度、敏感度、特異度分別為88.57%、86.84%、90.63%，提示超聲鑒別診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠效能較高，但也存在一定的誤診、漏診患者。經(jīng)分析顯示漏診患者主要是子宮內(nèi)膜與胚囊相通，但RI 值升高不明顯患者，臨床可在診斷后4 d 再行婦科超聲檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，超聲診斷輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠的準(zhǔn)確度、敏感度和特異度較高，兩者超聲聲像特征、血流信號存在一定差異，可為臨床診斷提供更多可靠的信息。